Consideramos bajo esta denominación a la colitis ulcerativa (C.U.) y a la enfermedad de Crohn (E.C.) con sus variantes. Si bien muchos otros procesos inflamatorios afectan al intestino, estos suelen tener anatomía patológica claramente identificable.
La etiología sigue siendo desconocida en ambas enfermedades.
Algunas inflamaciones intestinales inespecíficas, también de etiología desconocida, se pueden considerar variantes de las dos formas clásicas.
Están caracterizadas por diarrea y proceso inflamatorio microscópico, sin hallazgos radiológicos ni endoscópicos. En algunos casos tiene buen resultado el uso de sulfasalazina y mesalazina.
Podemos considerar en esta categoría a la colitis linfocítica, también llamada de cambios mínimos y a la colitis colágena. Podemos incluir en este grupo la «diversion colitis» o inflamación de segmentos desfuncionalizados del intestino, post cirugía de resección de cualquier causa y la «pouchitis» o inflamación de la porción ileal descendida en las anastomosis ileo-anales, luego de las colectomías totales por colitis ulcerativa.
Patogénesis
Los estudios epidemiológicos parecen sugerir que se tratan de dos procesos diferentes.
La prevalencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado significativamente en los EEUU y Europa Occidental en los últimos 25 años, para ambos sexos y en todas las edades. En el mismo período la prevalencia de colitis ulcerativa se ha mantenido estable.
Existe una relación inversa entre tabaco y colitis ulcerosa, incluso hay recaídas vinculadas con el cese del hábito de fumar.
En el Crohn, en cambio, se ha observado una asociación directa entre tabaco y actividad inflamatoria, esta actividad inflamatoria del Crohn también parece ser potenciada por el uso de analgésicos como el paracetamol, por los antiinflamatorios no esteroideos y por algunos azúcares simples.
La genética aporta datos interesantes:
Los parientes en primer grado de consanguinidad de pacientes afectados de E.I.I. tienen un riesgo aumentado en 10 veces, para la aparición de enfermedad. También se observa un aumento claro de incidencia en algunas poblaciones hebreas y concordancia de proceso en gemelos monocigotas con enfermedad de Crohn.
Diversos hallazgos importantes tienen que ver con el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA). La enfermedad de Crohn se ha vinculado HLA-A2 y la Colitis Ulcerosa con el HLA-Bw35 y con HLA-B5 en una población japonesa.
La inmunología aporta:
La detección de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos asociados a la colitis ulcerativa, estos podrían ser un marcador de CUI.
En la enfermedad de Crohn se ha descripto un aumento de la permeabilidad intestinal que implica absorción enteral y aumento de la eliminación urinaria de polietilenglicoles. Esta hiperpermeabilidad tendría que ver con el proceso inflamatorio.
Se consiguió aislar y cultivar el mycobacterium paratuberculosis, de tejidos de pacientes con enfermedad de Crohn. Si existe un factor infeccioso en la patogenia no es al menos único. Inclusive es posible que un componente de la flora normal se vuelva patógeno en un huésped suceptible.
Se han visto en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria, reacciones inmunológicas humorales y celulares dirigidas contra antígenos de las enterobacterias y determinantes antigénicos de la membrana celular de las células entéricas.
En estos pacientes con EII se han encontrado cambios en la población de macrófagos, células B y células T. Alteración en la activación de interleucinas, incremento de la presencia de Leucotrieno B4, estos en conjunto con el Factor de Necrosis Tumoral estimularían la producción de una molécula fijadora de neutrófilos ELAM que produciría una cascada de mediadores y radicales libres de oxígeno que determinarían en definitiva la injuria tisular.
CUADRO CLINICO
COLITIS ULCERATIVA
El síntoma cardinal de la colitis ulcerativa (C.U.) es la diarrea hemática, si bien algunos pacientes pueden presentar constipación, aún durante los períodos de actividad inflamatoria. Esto se debería a que el mecanismo peristáltico normal se encuentra alterado.
La severidad de la diarrea se vincula con la magnitud y la extensión del proceso inflamatorio. asimismo es característica la presencia de períodos de acalmia y de recaída de duración variable.
Aparentemente, los pacientes que tienen sus primeras manifestaciones en la adultez suelen tener un compromiso más extenso y un curso más severo que aquellos que padecen la enfermedad desde etapas más tempranas.
En general, el proceso involucra el recto y el colon en forma continua en una extensión variable. Endoscopicamente se observan extensas úlceras superficiales cubiertas por exudado mucopurulento y pseudopólipos.
La patente histológica se basa en la presencia de microabscesos e infiltración de la lámina propia por neutrófilos y linfocitos sin compromiso de las capas profundas.
ENFERMEDAD DE CROHN (E. C.)
La E. C. se caracteriza por un curso indolente y se ha dicho que en promedio los pacientes demoran 3 años en consultar al médico desde el comienzo de los síntomas, y desde la consulta transcurren 9 meses más hasta establecer el diagnóstico.
Lo más característico es el dolor abdominal y la diarrea. Si bien a veces puede haber sangrado, este es menos frecuente que en la C. U.
A menudo aparece dolor en el cuadrante inferior derecho y se puede palpar una masa en esa localización los signos sistémicos como fiebre y pérdida de peso son mas frecuentes que en la C.U.
La EC compromete el intestino delgado en forma segmentaria en el 40 % de los casos (ileitis regional), el colon proximal (casi siempre respeta el recto, aunque son frecuentes las fístulas perianales en el 30 % y el ileon y el colon conjuntamente en el 30 % restante).
E l compromiso del intestino delgado puede determinar diversos cuadros malabsortivos y provocar deficiencias nutricionales que a veces dominan el cuadro clínico.
En los niños, el retardo del crecimiento y/o el retraso madurativo suelen ser las únicas o al menos las más importantes manifestaciones de la enfermedad.
El proceso inflamatorio en este caso es predominantemente por linfocitos y macrófagos y compromete a todas las capas de la pared intestinal. Las ulceraciones pueden estar presentes pero son lineales y profundas y nunca extensas y superficiales como en la C.U.
Histológicamente se destaca la formación de granulomas no caseosos (colitis granulomatosa) y el deposito de fibras colágenas, lo cual contribuye a la formación de estenosis y a la aparición de cuadros suboclusivos.
Es habitual la formación de fístulas enterocutaneas, en especial, perianales.
CARACTERISTICAS CLINICAS DIFERENCIALES ENTRE ENFERMEDAD DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA
CARACTERISTICAS CLINICAS C. U. E. C.
Diarrea Líquida con sangre, moco y pus. Pastosa, rara vez con sangre.
Dolor abdominal Cólico con tenesmo Cólico postprandial
Masa palpable Rara Frecuente en fosa ilíaca derecha
Afectación Rectal 95% 40-50%
Curso clínico Brotes (65%), crónico continuo (30%)fulminante (5%) Lento y progresivo
Recurrencia post-quirúrgica No Frecuente 50%
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE LA E.I.I. Y COMPLICACIONES
Manifestaciones extraintestinales de la C. U.:
- Reumatológicas
- Oculares
- Cutáneas
- Hepáticas
La C.U. presenta un amplio espectro de manifestaciones extraintestinales entre las que merecen destacarse: artritis axial asociada con HLAB27, oligoartritis de grandes articulaciones, en nada distinguibles de artrtis reactivas seronegativas asociadas a diversas enteropatías. las uveitis son las alteraciones oculares más frecuentes. En cuanto a la piel, cabe mencionar el eritema nudoso, que puede a veces preceder a una recaída, y el pioderma gangrenoso, la complicación más grave.
En lo que se refiere al hígado, la colangitis esclerosante primaria y la C.U. se suelen asociar debido a que existirían epítopes antigénicos comunes entre el epitelio biliar y el intestinal. Inclusive, se sabe que el 2O % de las C. U. presentarían elevación de la fosfatasa alcalina lo cual sería un marcador de la presencia de pericolangitis, que es considerada una forma temprana de colangitis esclerosante primaria.
Tal vez, el uso de inmunosupresores en esas etapas tempranas podría evitar la evolución hacia la cirrosis.
Manifestaciones extraintestinales de la E.C.:
- Deficiencias nutricionales
- Enfermedad tromboembólica
- Cólicos renales
- Uronefrosis derecha
La enfermedad de Crohn, cuando compromete segmentos significativos del intestino delgado puede determinar fenómenos malabsortivos y consecuentemente signos de déficit nutricional.
La hiperoxaluria con la consecuente formación de cálculos renales estaría dada por la absorción aumentada de oxalatos, determinada por la hiperpermeabilidad del delgado a ciertas sustancias.
La uronefrosis derecha se daría por fenómenos obstructivos determinados por masas inflamatorias en la unión íleo-cecal.
Complicaciones de la E.I.I.:
- Megacolon Tóxico
- Fístulas
- Cáncer
El megacolon tóxico es sin duda la complicación más temida. Se acompaña de sepsis y shock y a menudo requiere la colectomía total. Puede presentarse en el curso de la colitis ulcerosa, de la enfermedad de Crohn y/o de cualquier enfermedad inflamatoria severa.
Las fistulas son propias de la E. C. Pueden darse entre el intestino y otro segmento intestinal o conectar el mismo con la vejiga, la vagina, la próstata, la piel, etc.
Cuando se producen fístulas perianales se suele comprometer el aparato esfinteriano y determinar incontinencia.
En cuanto al cáncer de colon, se sabe que el riesgo empieza aumentar entre 10 y l5 años después de comenzada la C. U.
En la colitis de la enfermedad de Crohn también hay un aumento del riesgo de cáncer entre 5 y 6 veces. Cuando la E. C. compromete solo al intestino delgado, también aumenta el riesgo de adenorarcinoma de este órgano. Se ha planteado asimismo que cuando la E. I. I. se asocia con colangitis estenosante, aumentaría el riesgo de colangiocarcinoma. Con todo, esto sigue siendo raro.
Posiblemente las pousseés de inflamación y regeneración aumentarían la potencialidad de transformación maligna de las células epiteliales.
DIAGNOSTICO
Nos referiremos a la utilidad de:
Historia clínica
Exámenes de laboratorio
Exámenes microbiológicos
Estudios endoscópicos
Métodos de diagnóstico por imágenes
La historia clínica, en especial las características de la diarrea, la presencia de sangrado y la magnitud de las manifestaciones extraintestinales y de los signos y síntomas sistémicos suelen ser suficientes para establecer con bastante certeza la extensión y severidad de la enfermedad.
El laboratorio aportará datos inespecíficos tales como el recuento leucocitario, la eritrosedimentación, las proteínas séricas y electrolitos.
Los estudios microbiológicos deben descartar parasitosis intestinales e infecciones bacterianas especialmente por agentes tales como Escherichia coli enteropatógena, Campylobacter, Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, etc.
La endoscopía es superior al enema baritado para el diagnóstico de C. U. Permite además, tomar muestras para diagnóstico histológico.
El estudio radiológico contrastado puede ser útil para el intestino delgado, para establecer diagnóstico y extensión de la enfermedad de Crohn a ese nivel.
La tomografía computada aporta la posibilidad de diagnosticar masas inflamatorias y/o abscesos intracavitarios.
Estudios radioisotópicos con leucocitos marcados con 113In se han propuesto para ver la extensión y actividad de la enfermedad. Sin embargo, su limitada resolución y su baja especificidad no los hacen de uso habitual para la evaluación del paciente.
MANEJO TERAPEUTICO CONSIDERACIONES GENERALES
El tratamiento médico es el de elección en la enfermedad inflamatoria intestinal.
El tratamiento quirúrgico puede ser salvador en las formas graves y especialmente en las fulminantes de C. U. (megacolon tóxico). La técnica preferida es la proctocolectomía total.
Actualmente en las formas progresivas, que no detienen su evolución con el tratamiento médico, se tratan electivamente mediante una técnica de coloproctectomía total, conservando el aparato esfinteriano y realizando en la cirugía un «pouch» o bolsa en forma de J o W con el ileon terminal, que se anastomosa al ano.
Se prefiere en estos casos dadas las múltiples suturas intestinales realizadas, proteger la anatomosis ileoanal y las suturas ileales mediante una ileostomía de descarga, transitoria y una vez consolidadas las suturas por cicaización segura, habiendo descartado la fistulización, se cierra la ileostomía de protección retransitando al paciente y restituyéndole la evacuación anal. Las evacuaciones en su evolución pueden regularse en una frecuencia final de 4 a 6 veces por día con una dieta astringente.
En el caso de la E. C., su curso indolente y las frecuentes recidivas postquirúrgicas, hacen que la opción quirúrgica juegue un papel menor.
El tratamiento farmacológico clásico (esteroides locales y sistémicos y sulfasalazina) se ha ampliado y enriquecido en los últimos años, con la aparición de nuevos agentes (basados en los avances en el conocimiento de la fisiopatología), de nuevos y mejores derivados de los compuestos tradicionales y de nuevas formas de administración.
El acido 5-Aminosalicílico (5-ASA, Mesalamina o Mesalazina) es la fracción activa de la Sulfasalzina (Salazosulfopiridina), está por lo tanto desprovisto de la fracción carrier sulfapiridina que es la responsable de la mayoría de los efectos adversos atribuidos a la sulfalazina.
MECANISMO DE ACCION
Es cada vez mayor la evidencia que los leuconienos (LT) desempeñan un papel de primera línea en la E. I. I. (Peskar, 1987; Wallace,1990).
La mucosa inflamada de pacientes con Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn forma excesivas cantidades de LTB4. La liberación de estos LTs fue inhibida por 5-ASA, volviendo a valores normales en la luz intestinal.
Se ha demostrado (Stenson,1986; Wallace, l990) que esta inhibición se realiza por ataque nucleofílico al precursor inestable LTA4.
Asimismo se ha descripto un efecto inhibidor de 5-ASA sobre la formación de radicales libres de oxígeno citolesivos. También se ha descripto inhibición del PAF (Factor de Agregación plaquetaria) y sobre la lipoperoxidación de la mucosa colónica. Se ha demostrado también que el 5-ASA inhibe la agregación de macrófagos.
DOSIS / DIA
Varía según los autores y la vía de administración:
5-ASA
Vía oral: 1,5 a 4,8 g
Vía rectal: 1,2 a 1,5 g
Sulfasalazina
Vía oral: 3g
MANEJO TERAPÉUTICO ACTUALIZADO
Se han incorporado en los últimos 10 años, los anticuerpos monoclonales en el tratamiento de la enfermedad de Crohn
EL MANEJO DIETETICO SE BASARA EN LAS SIGUIENTES PAUTAS:
Exclusión de dieta rica en residuos cuando se sospeche suboclusión.
Exclusión de lácteos cuando exista deficiencia de lactasa (en la poussée inflamatoria)
Reposición de vitaminas de acuerdo al cuadro clínico.
Frente a episodios de gran actividad inflamatoria está indicado el reposo digestivo completo, la alimentación parenteral total, la reposición electrolítica y de proteinas.
El uso de antibióticos está reservado a las situaciones en que existen abscesos o cuadros sépticos generalizados a punto de partida de la hiperpermeabilidad intestinal para los gérmenes. Los esquemas utilizados son los habituales para las infecciones abdominales de origen colónico y por lo general incluyen aminopenicilinas más inhibidores de ß lactamasas, aminoglucósidos y un antianaerobio como por ejemplo metronidazol.