ENTEROPATIAS Y COLOPATIAS ISQUEMICAS

La existencia de patología en las arterias viscerales abdominales, determina la aparición de isquemia intestinal de caracter agudo o crónico.

ENTEROPATIA ISQUEMICA CRONICA
El sindrome de angina intestinal (Debray) o abdominal producido por la obstrucción crónica de las ramas arteriales aórticas viscerales: tronco celíaco, mesentérica superior o inferior.
Afecta a una o más de ellas. Puede en ocasiones coexistir con patología aórtica, oclusiva o aneurismática.
La etiología más frecuente es la arterioesclerosis, alrededor del 54% de las observaciones, la hiperplasia fibrosa y en tercer lugar la obstrucción de causa traumática.
Sintomatología: Se caracteriza por dolor epigástrico o medioabdominal, irradiado hacia flanco izquierdo; síndrome de mala absorción; en estadíos avanzados, estenosis intestinal (Tríada de Debray).
La pérdida de peso se presenta en pacientes con padecimiento crónico.
Hipertensión arterial se puede detectar en pacientes con hiperplasia fibrosa de la arteria renal.
En pacientes con obstrucción aortoilíaca, claudicación intermitente, dolor de reposo y sindrome del hurto abdominal: Dolor epigástrico con la marcha y dolor de miembros inferiores al ingerir alimentos. Los aneurismas de la aorta abdominal enmascaran la sintomatología digestiva, el síntoma común a todos es el angor o dolor abdominal.
La “dopplergrafía” es util como auxiliar de diagnóstico.
El examen angiográfico empleado sin dilación y con caracter prioritario, es el que da el verdadero diagnóstico.

COLOPATIA ISQUEMICA
En pacientes con arterioesclerosis que han sufrido cirugía reconstructiva aórtica abdominal por ateromatosis obstructiva, aneurisma aórtico, o aneurisma ilíaco, se puede manifestar como una hemorragia colónica en el post-operatorio.
Sintomatología
Aparición precoz de diarrea luego de una operación sobre aorta abdominal.
Pujos.
Tenesmo.
Colitis sanguinolenta.
Proctorragia, desde síndromes mínimos a severa hemorragia.
Shock anémico-séptico grave.

Prácticas complementarias de diagnóstico
Fibrocolonoscopía diagnóstica.
Radiología que revela distensión colónica en la placa sin contraste.
Estudio angiográfico selectivo.

ISQUEMIAS SEGMENTARIAS DEL INTESTINO DELGADO
Son raras entidades clínicas, en contraposición con las isquemias mesentéricas agudas y de los grandes vasos.
Son en su mayoría secuelas de episodios agudos, que evolucionaron satisfactoriamente o pasaron inadvertidos.
Los exámenes de laboratorio, la radiología directa del abdomen, el tránsito contrastado del intestino y la arteriografía selectiva, son los métodos de estudio utilizados.
No deben ser dejados de lado el riguroso examen clínico y cardiovascular y luego de la cirugía un minucioso estudio histopatológico, con especial atención a arterias y venas.
El sindrome oclusivo (vómitos, constipación, dolores de tipo cólico, distensión y borborigmos) se presenta en la mayoría de los enfermos.
Pueden existir antecedentes de enfermedades cardiovasculares, traumatismos de abdomen, intervenciones quirúrgicas por hernias, estranguladas o no, irradiación, uso de drogas que podrían relacionarse a una reducción de la perfusión tisular o enfermedades degenerativas.
El diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn, es de rigor, pues pueden existir clinicamente dolor, diarreas, estenosis y fístulas radiológicas.
Los estudios radiológicos contrastados objetivan estenosis cortas de bordes netos, hay transición de intestino delgado sano por arriba y por debajo de la lesión.
La arteriografía selectiva puede resultar de interés, para revelar la presencia de otras lesiones a nivel del ostium de las mesentéricas o afecciones difusas del árbol arterial.
El laboratorio, revela casi siempre anemia, leucocitosis con neutrofilia, eritrosedimentación acelerada e hipoproteinemia.
La mala absorción esta presente, en los casos de lesiones por radioterapia o cuando existe una contaminación bacteriana por asa ciega.
El tratamiento es siempre quirúrgico, pero los pacientes sin signos de peritonitis u obstrucción intestinal solapada pueden manejarse en forma expectante. Las resecciones deben ser amplias, aunque el cirujano siempre se encuentra con limitados segmentos estenosados en forma anular.
Hay que destacar que es muy dificil precisar el grado de isquemia existente por cualquiera de los metodcs conocidos en la actualidad. Las fístulas postoperatorias y las recidivas de la lesión resecada, avalan este concepto.
El pronóstico es bueno sobre todo cuando han desaparecido por completo las causas que ocasionaron la estrechez (traumatismo, drogas, hernias, etc.).

ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA

La isquemia intestinal aguda constituye una entidad de mal pronóstico, gravada por alta mortalidad, de presentación infrecuente, con un máximo de presentación en pacientes añosos (6ª, 7ª y 8ª década de la vida), con un leve predominio en varones (relación 1,5 a 1 con respecto a las mujeres), cuyo cuadro clínico se presenta con síntomas como:
– Dolor abdominal
– Distensión
– Náuseas o vómitos
– Diarrea
– El dolor puede comenzar con características de angor abdominal.
– Puede detectarse sangre en el vómito.
– Más frecuentemente la sangre se detecta en materias fecales.
– La hipertermia puede presentarse , pero no se descarta la existencia de hipotermia asociada al cuadro hipotensivo relativo al dolor y al shock, siendo esta infrecuente.

La radiología directa muestra asas de intestino delgado dilatadas (imagen de ileo). En algunos casos se observa gas en la pared intestinal.
La arteriografía selectiva de la mesentérica superior, en los raros casos en los que se hace durante la urgencia, revela obstrucción importante a nivel del ostium.
La punción abdominal obtuvo líquido hemático en aproximadamente el 82% de los casos, la mayoría de las veces maloliente.
La lucocitosis se ve en el 75% de los casos.
Se determinó urea por encima de los valores normales en alrededor del 50 % de los pacientes.
En los pacientes en los que se determinó fosfatasa alcalina en exudado peritoneal, se obtuvieron valores elevados.
Las amilasas estudiadas en sangre y en exudado peritoneal dieron valores leve y moderádamente elevados.
Los pacientes que presentan Isquemia Intestinal Aguda, tienen como patología predisponente y en muchos casos determinantes, las siguientes afecciones: diabetes, hipertensión, cardiopatías crónicas e infarto de miocardio.
Entre las causas desencadenantes para los portadores de trombosis arterial estarían el infarto de miocardio y las arritmias agudas, mientras que en las isquemias sin obstrucción las causas desencadenantes pueden ser entre otras, procesos inflamatorios preitoneales como el producido por la úlcera gastroduodenal perforada o los cambios hemodinámicos producidos por una arritmia aguda.
Resulta dificil discernir en que casos la deshidratación que se observa en la mayoría de los pacientes, es primaria y causa de la isquemia intestinal aguda, o secundaria y consecuencia de la misma por diarrea, vómitos, tercer espacio y falta de ingesta adecuada.
Las condiciones conque más frecuentemente se confunde a la Isquemia Intestinal Aguda, son: obstrucción intestinal, pancreatitis aguda y sigmoiditis diverticular.
Los diagnósticos de patología vascular que se hallan durante el acto operatorio en estos pacientes son con más frecuencia: trombosis arterial en el 63% de los casos, isquemia sin obstrucción vascular en el 14%, embolia arterial en 9% y trombosis venosa en alrededor del 5%.
Las piezas de resección y necropsia de estos enfermos, demuestran histológicamente, infarto hemorrágico de la pared intestinal.
Los portadores de trombosis arterial demostraron en casi el 100% de los casos, arterioesclerosis grave de la arteria mesentérica superior, aunque también se describe trombosis arterial en pacientes con lesión quirúrgica de dicha arteria o por traumatismo accidental.
En las isquemias sin obstrucciones vasculares las lesiones se manifiestan “en parches” y casi siempre afectan también al colon.
El tratamiento quirúrgico consiste en la mayoría de los casos en resección intestinal, pudiendo encararse en algunos casos (no más de un 10%), cirugía vascular directa como embolectomías de la arteria mesentérica superior, puentes aórticos mesentéricos, pero aproximadamente en otro 10% de los pacientes de las series examinadas solo se realiza laparotomía exploradora, sin poder intentar dar solución al problema.
Son frecuentes como complicaciones post operatorias inmediatas en estos pacientes, las fístulas, dehiscencias de las suturas, peritonitis, insuficiencia renal aguda y como causas eficientes de muerte, la insuficiencia cardíaca, respiratoria o renal aguda, accidentes cerebrovasculares y sepsis.

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