Mes: agosto 2011

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CLASE DE HIGADO Y VIAS BILIARES

El hígado está situado en la parte superior del abdomen, pesa aproximadamente 1500 gs en el cadáver y 500 gs más en el vivo; se mantiene en su posición por la vena cava inferior y venas suprahepáticas, ligamento coronario y ligamentos triangulares, ligamento redondo y suspensorio.
Forma
Puede ser comparado a un ovoide de eje mayor transversal al que se le saca la parte inferior mediante una incisión oblicua.
Cara anterosuperior
Dividida por el ligamento suspensorio en dos lóbulos, derecho e izquierdo; está en Relación con el diafragma y por medio de este con el corazón y las pleuras. Por arriba su borde superior se proyecta a la altura de la quinta costilla en la espiración, por abajo rebasa el reborde de las costillas falsas en una medida variable, durante la inspiración.
Cara posteroinferior
Cóncava, En ella se reconoce un surco izquierdo formado por el resto embrionario de la vena umbilical y el cordón fibroso del conducto venoso de Arancio.
Surco derecho formado por la vesícula biliar y la vena cava.
Surco transverso: da entrada al pedículo hepático, es el hilio del hígado. Divide la cara inferior en lóbulo cuadrado, lóbulo caudado, lóbulo derecho y lóbulo izquierdo.
El lóbulo derecho tiene 3 facetas: Cólica, renal y suprarrenal.
Lóbulo izquierdo: Gástrica.
Borde anterior
Delgado, cortante, en relación con las falsas costillas derechas, el hueco epigástrico y la sexta o séptima costilla izquierda; tiene dos escotaduras, una, la de la vesícula biliar y otra la del ligamento suspensorio.
Borde posterior
En Relación con el diafragma, columna vertebral (escotadura), vena cava, aorta, esófago. A nivel del borde posterior se inserta el ligamento coronario.
Extremidad derecha
Voluminosa y convexa, en ella se inserta el ligamento coronario, formando el ligamento triangular derecho.
Extremidad izquierda
Delgada y aplanada, se extiende sobre la tuberosidad mayor del estómago, está sujeta al diafragma por el ligamento triangular izquierdo.

El hígado está cubierto por una cubierta fibrosa, la cápsula de Glisson, membrana delgada y transparente.
El peritoneo que lo cubre, además de los medios de fijación forma el ligamento gastrohepático o epiplon menor.

Vasos
Vena porta y sus ramas.
Arteria hepática, rama del tronco celíaco.

Vía biliar extrahepática
Conducto hepático
Nace en el hilio, de la convergencia biliar superior por la unión de los dos hepáticos, derecho e izquierdo; recorre el epiplon gastrohepático por delante y a la derecha de la vena porta; mide 5mm de diámetro y 3 cm de largo, término medio.
Vesícula biliar
Receptáculo membranoso y piriforme, puede llegar a medir hasta 10 o más cm de largo, puede contener por distensión hasta 200 cc de bilis.

Conducto cístico
Tortuoso y fino de aproximadamente 30 mm de largo.

Colédoco
Supraduodenal, retroduodenal, pancreático e intraparietal. Largo: 6 a 8 cm, diámetro: 6 a 10 mm, desemboca en la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno.

SEMIOLOGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES

Edad

 
Sexo: Litiasis y discinesias, predominántemente femenino

MOTIVO DE CONSULTA

 
Determinar fecha de comienzo de los síntomas y duración.
Determinar forma de comienzo, brusca o lenta.
Sitio de dolor y mayor intensidad.
Hora del dolor: diurno, nocturno, Relación con la ingesta, sobre todo con grasas Irradiación: Al hombro homolateral, irradiación en tirante, etc. Posiciones antiálgicas
Náuseas: productivas o improductivas
Vómitos: Acto reflejo por el que se elimina el contenido gástrico, activa y violéntamente por la boca.
Biliosos, alimenticios, porraceos, hematemesis, ácidos, acuosos. 

Coluria

Acolia

Prurito

Fiebre:
Colecistitis
Colangitis
Hepatitis

Distensión postprandial

Eructos

Pesadez

Rubicundez

Cefaleas

Intolerancia a colecistokinéticos

Astenia

Anorexia

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Averiguar: fecha de iniciación de los síntomas, si hubo cuadros anteriores similares, Relación con la ingesta de comidas, contactos con hepatíticos, inyectables, tóxicos (pintores, plomo, TNT, mercurio, arsénico)

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS
Higiene, vivienda, antecedentes profesionales (enfermeros, médicos), tóxicos, convivencia en grupos, hábitos alimenticios, alcohol, berro (fasciola hepática), anticonceptivos orales, cloacas, agua corriente, agua de pozo, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Contacto con hepatitis, inyectables, sueros, transfusiones, hidatidosis, «diátesis urática», amibiasis, esquistozomiasis, aflatoxina (aspérgilus flavus)

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Operaciones sobre el aparato digestivo y vías biliares, vagotomías, etc.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Litiasis biliar por trastornos metabólicos de lípidos y de pigmentos. Carcinoma de hígado y vías biliares, quistes congénitos de vías biliares como precursores de carcinoma de vías biliares.
Enfermedad de Gilbert: Hiperbilirrubinemia crónica ligera, menor de 3 mg %
Criggler Najjar: Gran ictericia por deficit de glucuronil transferasa, el tipo II es más benigno, disminuye la ictericia al administrar fenobarbital.
Dubin Johnson: aumento de la bilirrubina directa, ictericia intermitente, trastorno de la excreción por parte del hepatocito de aniones orgánicos, entre ellos bilirrubina.
Síndrome de Rotor: Semejante al Dubin Johnson, sin pigmentos en los hepatocitos
Colostasis intrahepática familiar recurrente benigna, enfermedad de Summerskille: Episodios de 3 o 4 meses, con anorexia, pérdida de peso, fosfatasa alcalina elevada, bilirrubina directa elevada, transaminasas elevadas.

EXAMEN FISICO

INSPECCION

Ictericia;
flavínica: B.D. normal, B.I. elevada
Verdínica: B.D. elevada, B.I. normal
Rubínica: B.D. Normal o elevada, B.I. elevada

Ictericia con tonalidad bronce o negro, en algunas formas crónicas donde existe bilirrubina que impregna los tejidos y pigmento melánico por la irritación prolongada.

Ver conjuntivas y lugares de presión, en la palmas de las manos, la región tenar.

Telangiectasias, rubíes, circulación colateral

Retracción palmar de Dupuytren
Eritema palmar: Por dilatacion vascular, predominante en región tenar e hipotenar
Edemas, ascitis, vientre batraciforme o en obus.

Tumoración en H.D., hepatomegalia.

Asimetría en caso de quistes hidatídicos hepáticos o metástasis o producida por hidropesía vesicular

Vello pubiano de distribución ginecoide, atrofia genital en el hombre, signos de rascado por prurito, estrías, ginecomastia, equímosis, gingivorragias, epistaxis
Flapping tremor en la insuficiencia hepática.

PALPACION
Se comienza en fosa ilíaca derecha y se termina en hipocondrio derecho Manos cálidas

Se efectúa primero palpación superficial, se detectan hepatomegalias, hiperestesias, cambios en el tono muscular.
Luego se realiza la palpación profunda:
I Borde hepático:

  • cortante o romo
  • nodular o liso, mov. respiratorios
  • consitencia, dolor provocado, dolorabilidad, tamaño

II Vesícula biliar

  1. Aumentos de tamaño y sus desplazamientos, signo del badajo de campana, Ley de Curvoisier Terrier
  2. puntos dolorosos

III Zonas dolorosas de las vías biliares, puntos.

I Palpación del hígado: Normal, hasta 1 cm por debajo del reborde costal, paciente en decúbito dorsal, con o sin almohada debajo de las rodillas, cabeza ligeramente elevada con una almohada, medico a la derecha, manos tibias
Palpación superficial, Método de Gilbert: para hígados duros y de tamaño aumentado: Manos en ángulo de 45º, la derecha paralela y por fuera del recto anterior del abdomen, con las puntas de los dedos hacia arriba.
Palpación profunda:
Método de Mathieu o del enganche. Método de Chauffard: Del peloteo, mano izquierda en región costomuscular, mano derecha percibe el borde.
Palpación de Sir William Osler: Con las puntas de los dedos dirigidos a la axila izquierda
Método de Glenard: Mano izquierda en la región lumbar derecha del paciente, con la derecha deprime el abdomen, llevando las vísceras abdominales hacia el compartimiento superior. Con el pulgar izquierdo deprime el flanco derecho por debajo del reborde costal. Palpa el hígado en inspiración con el pulgar deslizándose de arriba a abajo y de fuera adentro.
Método de Brugsch: pone la mano izquierda hacia arriba y el pulgar izquierdo hacia adentro, palpa por enganche con la mano derecha.
Palpación por empuje: signo del témpano, en la ascitis.

La palpación permite delimitar el borde hepático, determinar si es cortante o romo, regular o irregular.
Deteminar consistencia: duro, blando, renitente.
Determinar superficie: lisa o nodular y a su vez si es micro o macro nodular, si los nódulos son únicos o múltiples.
Determinar sensibilidad.

II – Palpación de la vesícula biliar
Punto cístico: doloroso, en la unión del reborde costal derecho y borde externo del recto anterior del abdomen.
Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración por aparición de dolor brusco a la palpación del punto cístico. Maniobra de Murphy: Paciente sentado en la cama, médico sentado detrás de este y a su derecha; levanta sus brazos y el examinador pasa los suyos poniendo las manos en el punto cístico. Hace una inspiración y al profundizar nuestros dedos se detiene la inspiración.
Maniobra de Pron: Colocados ambos pulgares por debajo del arco costal derecho, en el punto cístico, al hacer la inspiración, se corta por dolor.
Maniobra de Chiray: Paciente. en decúbito lateral izquierdo, con los muslos flexionados sobre la pelvis. El examinador situado detrás del mismo hunde la mano derecha debajo del reborde costal derecho, se provoca dolor a la inspiración.
Maniobra de Moynihan: Paciente. en decúbito supino, examinador a la derecha, se explora con el pulgar, dolor a la inspiración.

III.-Zonas dolorosas de las vías biliares.
Puntos
Punto cístico: doloroso, en la unión del reborde costal derecho y borde externo del recto anterior del abdomen.
Zonas hiperestésicas y dolorosas de Head
Corresponden en región frontal y dorsal a areas de distinta sensibilidad que se distribuyen desde la columna dorsal o desde el epigastrio. Corresponden a patología vesicular.

Zona pancreático-coledociana de Chauffard
Angulo correspondiente al interno, creado por la bisectriz de un ángulo formado por la línea media en su unión a nivel de ombligo con una transversal. Corresponde a procesos dolorosos de la cabeza del páncreas y litiasis coledociana.
Punto de Preioni
A 2 dedos sobre el ombligo, algo a su izquierda, constante en procesos agudos pancreáticos.

PERCUSION
Se realiza desde torax, se comienza en 2º o 3er espacio intercostal, en 5º espacio comienza submatidez y en el 6º, la matidez. Los abscesos subfrénicos y los quistes hidatídicos aumentan la matidez hacia arriba, se percute siguiendo la línea hemiclavicular y laterales. El neumotorax o el enfisema descienden el límite superior percutorio.

Percusión de ascitis:
En los flancos y fosas ilíacas, en forma radiada, con centro en ombligo, diferenciar en hipogastrio con vejiga retencionista, mioma y quiste de ovario.
Maniobra de percusión y palpación combinada en ascitis: para detectar onda líquida, se coloca una mano en la línea media, con otra se percute en el flanco derecho y el ayudante percibe onda líquida en el otro flanco cuando hay ascitis.
Percusión de bazo: en posición de Shuster, decúbito lateral derecho, algo inclinado en sentido dorsal, se percute suavemente siguiendo las costillas o los espacios intercostales, el eje mayor corresponde aproximadamente. a la 11a costilla.

AUSCULTACION
Soplos arteriales: aneurismas de la hepática.
Soplos venosos: por hipertensión portal, síndrome de Crouvellier Baumgarten. Frotes por abscesos o por despulimientos después de biopsia hepática.
MISCELANEAS Espacio Semilunar de Traube
Forma de casquete o semiluna.
Parte anterior izquierda de la base del tórax: Sonoridad timpánica aguda de estómago vacío, ausencia de murmullo vesicular y vibraciones vocales.
Límite inferior el reborde costal, límite superior y externo el reborde de la tuberosidad mayor.

Triángulo de Labbe
Corresponde a la parte inferior de la cara anterior del estómago. Borde externo es el reborde costal, borde interno corresponde al hígado, borde inferior es la curvatura mayor gástrica.

PRACTICAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS DE LABORATORIO


Eritrosedimentación acelerada
Glucemia
Uremia: falla hepato-renal
Creatinina
Colesterol: Elevado en las obstrucciones, baja en las insuficiencias hepáticas, descienden antes los ésteres
Fosfatasa alcalina, TGP TGO, Gamma glutamil transpeptidasa, 5 nucleotidasa, Leucilaminopeptidasa, Bilirrubinemia
Orina completa: pigmentos y sales biliares
Proteinograma por electroforesis. Albúmina baja en la falla hepática.
Tiempo de protrombina, Tiempo de hemorragia y coagulación
Estercobilina aumentada en las hemólisis.
Urobilinuria aumentada en las hemólisis (por mayor producción de bilirrubina), también cuando hay un tránsito intestinal prolongado y en la invasión bacteriana del intestino delgado.
Urobilinuria disminuida, cuando hay menos pasaje de bilirrubina al intestino (colestasis intra o extra hepática). También un descenso de la urobilinuria se puede producir en caso de tránsito intestinal acelerado.
En las hepatitis aumenta al principio, luego disminuye pues se produce menos bilirrubina y aumenta al final.
Alfa Fetoproteina muy elevada en los hepatomas: VN < 10 ng/cm3, en hepatomas > 300 ng/cm3.

Ante una hepatitis probablemente B se debe investigar el antígeno de superficie: HBSAg y el anticuerpo anticore, HBCAc(central). Al HBS se lo conoce también como antígeno australiano. En la hepatitis B activa, es positivo el anticuerpo contra el antígeno «e» de la hepatitis B.

Actualmente se investigan también anticuerpos específicos de la hepatitis A(IGM e IGG), de las hepatitis C,D,E, anticuerpos de la Hepatitis por virus de Epstein y Bar (tempranos y tardíos) y de la Hepatitis por Citomegalovirus
Pruebas funcionales:
Test de Bromosulfonftaleina, VN Retención < 5% a los 40 minutos
Test de Caroli: Que valora la rapidez de eliminación de bromosulfonftaleina por la vía biliar, mediante sonda duodenal, normalmente comienza a eliminarse a los 20 minutos de una inyección EV. En las hepatitis se acorta, en las obstrucciones de la vía biliar se alarga.
Prueba de la galactosa: Se administran 40 gs de galactosa oral en ayunas en 400 ml de agua, se recoge orina por 4 hs, la eliminación normal es menor de 3 gs pues el hígado normal lo convierte en glucosa
Sondeo duodenal: Prueba de Meltzer Lyon y Tiempos de Varela Fuentes. Este es un dato histórico, ya se ha dejado de hacer, tenía resultados equívocos, no siempre objetivables.
Sonda semirrígida de Camus o de Einhorn, provista de un extremo visible a los Rx.
Se coloca en 2a porción de duodeno. Obtención al aspirar con la jeringa, de un líquido transparente, algo viscoso, de color y aspecto parecido al aceite de oliva. Se recogen unos ml para el análisis (Bilis A). A continuación se instilan 50 ml de sulfato de magnesio al 33 %, que cierra el píloro, relaja el Oddi y estimula la contracción vesicular, Se aspira nuevamente el líquido con la misma jeringa. Después de 5 a 10 minutos, de manera brusca comienza a fluir un líquido transparente, de color pardo oscuro mucho más pigmentado que la bilis anterior, esta es la bilis B , de la que se expulsan 20 a 50 ml.
Después fluye de sonda un líquido amarillo pálido mezclado con líquido gástrico, que lo enturbia, bilis C. En bilis A y B se realizan estudios bioquímicos microscópicos y bacterianos.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Rx. directa de abdomen, de escaso valor, solo para imágenes cálcicas; signo de Simón en colecistitis gangrenosas.
Imágenes de asas intestinales dilatadas en el ileo biliar, que es un ileo mecánico u obstructivo producido por el pasaje de un cálculo a intestino delgado por una fístula colecisto yeyunal, o colecisto-duodenal.
Colecistografía oral: No hacer en pacientes con hiperbilirrubinemia, eritrosedimentación acelerada, cuadros agudos o enzimas hepáticas elevadas. Si da vesícula excluida, hacer otra placa directa a las 24 hs, casi no se utiliza este estudio actualmente, solo encuentra utilidad en servicios especializados que realizan evacuación percutánea de la vesícula biliar en pacientes de alto riesgo y para su control ulterior.
Colangiografía E.V.: en vesículas excluidas a los Rx por el método oral, aún en pacientes con leve elevación enzimática o con hiperbilirrubinemia menor de 2 mg%. No se hace actualmente, pues no existe el medio de contraste en el mercado. Por otra parte era un estudio de resultados aleatorios, con dificil visualización de la vía biliar extrahepática.
Ecografía: Actualmente es el primer estudio que se pide pues no está limitado por la elevación enzimática, bilirubinemia o cuadro agudo.
T.A.C.: Es un método de alta resolución más costoso; detecta aún pequeños tumores pediculares o lesiones intraparenquimatosas.
R.M.N.: Más costoso que el anterior, pero aun de mayor resolución, actualmente ha incrementado sus indicaciones para la visualización nítida de lesiones intraductales y parenquimatosas, llegándose hasta tal punto en su aplicación, que en centros especializados de cirugía hepatobiliar se considera como innecesario la instrumentación de la vía biliar por endoscopía, salvo que ya se haya demostrado litiasis coledociana.
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada: Ideal para aclarar obstrucciones pediculares o hiliares, sin vía biliar dilatada, también cuando se estudian obstrucciones biliares en pacientes con coagulopatías o en ascitis graves. Como es útil para evaluar el duodeno y la zona ampular, facilita el diagnóstico de tumores periampulares y pancreatitis crónica, permite además biopsias y en casos especiales, citología por cepillado.
Método invasivo: es la colangiografía trans-parietohepáticaC.T.P.H., en obstrucciones, preferiblemente después de una ecografía que de indicios de una vía biliar dilatada, permite además la degravitación de la vía biliar e incluso la colocación de catéteres. Método de Molnar.
La C.T.P.H fue el inicio para llegar a la descompresión de la vía biliar intra y extrahepática, mediante catéteres (stents), o prótesis expansibles que se usan en la actualidad por vía percutanea o por vía endoscópica.
La C.T.P.H. requiere protrombina con valores superiores al 70 % o sinó debe prepararse al paciente mediante vitamina K por vía parenteral.
Gammagrafía de hígado y vías biliares: con imino diacético (macromolécula) HIDA y 99Tc, en 15′, 20′, 40′ y hasta en 20 Hs, en casos de pasaje retardado.
También se puede hacer con 189Au coloidal, bromosulfaleina marcada con 131I, o con polivinilpirrolidona marcada con 113In, o verde de indocianina marcado con 113In.
Arteriografía selectiva con catéter de Seldinger, permite en ocasiones realizar diagnóstico diferencial entre quistes y tumores. También tiene su indicación para definir la anatomía vascular intrahepática, previo a una cirugía de resección y para valorar el compromiso vascular por tumores primarios y secundarios.
Laparoscopía, biopsia percutánea, biopsia laparoscópica y actualmente videolaparoscópica.
Terapéutica médica del cuadro de colecistitis aguda: o se opera en pocas horas o días, o se espera 60 días.

Terapéutica Quirúrgica

En algunos cuadros agudos con bloqueo de la convergencia biliar inferior, solo colecistostomía.
Lo ideal es la colecistectomía, se realiza la colangiografía intraoperatoria. Actualmente existe la opción de la colecistectomía videolaparoscópica. Si hay litiasis coledociana se realiza coledocotomía, litoextracción y cierre de la coledocotomía sobre tubo de Kehr.
Esta operación ya se hace por vía laparoscópica. Si hay litiasis papilar se realiza papilotomía transduodenal, pero actualmente existe la opción de la papilotomía endoscópica.
Si hay vía biliar dilatada y estenosis orgánica, o funcional marcada, en pacientes añosos, se realiza colédoco-duodeno-anastomosis. En las litiasis vesiculares colesterínicas se intenta realizar su destrucción con ácidos biliares como el quenodesoxicólico. También se intenta tratamiento con ondas ultrasónicas extracorporeas.
En los tumores hepáticos se realizan hepatectomías derechas o izquierdas simples o ampliadas.
En los tumores de la vía biliar, resecciones hepáticas que comprenden lóbulos, sectores o segmentos, asociadas a resecciones parciales, segmentarias, de la vía biliar y anastomosis con yeyuno, calibrados o no con tutores multiperforados.
En los tumores irresecables de la vía biliar principal o de la vesícula biliar, intubación trans-tumoral trans hepática, realizadas por vía laparotómica, percutánea o o endoscópica.

Actualización
En la profilaxis de la hepatitis B, se realiza la vacunación con tres dosis a los integrantes de los grupos expuestos, entre los que s se halla el personal de salud.
En el tratamiento de las hepatitis virales tipo C crónicas, se estableció que aquellos que respondieron al primer curso de terapia con Interferón, responderían a un segundo curso. Pero la mayoría de los pacientes están expuestos a una reactivación finalizado aquel, habiéndose observado que los cambios mutacionales en el genoma del HCV, que lleva al desarrollo de quasispecies, puede ser la causa de la recidiva.
La dosis utilizada puede tan solo suprimir la replicación viral, pero al final del tratamiento el virus podría permanecer en el hígado o en sus reservorios extrahepáticos.
El interferón alfa se utiliza en dosis que varían de 1.500.000 Unidades a 10.000.000 de Unidades en períodos de 3 meses en dosis progresivas. El Consensus lnterferón es un nuevo Interferón tipo I, que permite la administración de dosis más altas, de 3 a 15 millones de unidades 3 veces por semana durante 6 meses , con una respuesta durable, con negatividad persistente del HCV RNA en suero de los pacientes.
Colangitis o Colangiopatía autoinmune. Esta entidad clínica pertenece al grupo de las enfermedades hepáticas colestáticas de probable origen autoinmune, comparte características clínicas con la cirrosis biliar primaria, pero presenta anticuerpos antinucleares positivos, antimitocondriales negativos. La colangiopatía autoinmune responde en mayor medida a los inmunomoduladores y al ácido ursodesoxicólico que la CBP.

TRAUMATISMOS HEPATICOS
El hígado pese a estar protegido por las costillas, sufre en muchas ocasiones los traumatismos directos o por contragolpe.
Frecuencia: es la víscera que más frecuentemente se ve lesionada después del bazo. Etiología
Traumatismos cerrados: producidos por accidentes de automóviles, agresiones con objetos romos, coz de caballo.
Traumatismos abiertos: Producidos por armas blancas, vidrios, chapas, o por armas de fuego.
Clasificación anatomopatológica
Ruptura con desgarro
Ruptura subcapsular
Ruptura central
Estallido:producidas generalmente por proyectiles de alta velocidad.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
El derrame de sangre en la cavidad peritoneal produce síntomas de:
Shock hipovolémico.

  • Hipotensión
  • Taquicardia
  • PVC baja
  • Débito urinario disminuido

Iritación peritoneal

  • Distensión
  • Contractura

Laboratorio

  • Leucocitosis, Descenso del Hematocrito.
  • Hiperbilirrubinemia ligera

Radiología

  • Fracturas costales
  • Hepatomegalia
  • Diafragma elevado
  • Banda opaca, ancha en parietocólico derecho

Ecografía: Líquido en cavidad
Centellografía: Hematoma central
TRATAMIENTO
Laparotomía: detener la hemorragia
Sacar el tejido hepático desvitalizado
Tratar el shock y las lesiones torácicas previamente a la operación
Dejar drenajes en cavidad
Ante una hemorragia arterial o venosa se prefiere realizar una ligadura directa en lugar de puntos de colchonero pues estos producen necrosis adicional de tejidos y el riesgo de hemobilia o abscedación.

LESIONES DE LAS SUPRAHEPATICAS
Producen rapidamente shock, debe buscarse mediante una amplia exposición el sitio de sangrado, comprimir con compresas hasta poder hacer una sutura adecuada de la o las venas lesionadas, debe hacerse en estos casos un muy rápido aporte de volumen.

LESIONES DE LA VENA PORTA
Requieren de sutura directa, prótesis, o cortocircuitos con el sistema de la vena cava. Complicaciones: Sepsis, Hemorragias secundarias, abscesos

RUPTURA ESPONTANEA DEL HIGADO
Etiología: Toxemia del embarazo, tumores, quistes, fiebre tifoidea, arteritis obliterante. La ruptura del hígado en recién nacidos está relacionada a sobrepeso y a partos difíciles

HEMOBILIA
Se produce por comunicación anormal entre un vaso sanguíneo y el árbol biliar
Etiología: Traumatismo u operación
Síntomas:

  • Dolor cólico
  • Hemorragia digestiva
  • Ictericia intermitente

Diagnóstico por imágenes:

  • Ecografía, centellografía
  • Arteriografía

Tratamiento:

  • Resección de la Lesión
  • Ligadura de la rama
  • Segmentectomía
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HERNIAS

Es la protrusión de visceras contenidas en la cavidad abdóminopelviana, a través de zonas de debilidad de la pared abdominal o perineal congenitamente pre constituidos, o a través de la capa fascial y muscular destinadas a contenerlas.

Distintos tipos

  • Inguinales
  • crurales
  • umbilicales
  • epigástricas
  • Obturatrices
  • De la linea blanca
  • ciáticas o isquiáticas
  • perineales
  • Lumbares superiores e inferiores
  • Diafragmáticas

Hernias inguinales
Son las que se producen en relación con el conducto inguinal.

Anatomía del conducto inguinal: Constituido por una pared anterior, la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor, un borde superior el tendón conjunto, un borde inferior la arcada crural y por la pared posterior, constituida por la fascia transversalis reforzada de fuera a adentro por: El ligamento de Hesselbach, la arteria epigástrica, el ligamento de Henle, el resto embrionario de la arteria umbilical, el tendón conjunto y el ligamento de Colles.
Tiene también esta pared un refuerzo transversal, que es la cintilla iliopubiana de Thompson.
Orificio inguinal superficial o medial: Limitado por los pilares interno y externo de la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor presentando en su borde superior las fibras arciformes.
Orificio inguinal profundo: Está limitado por dentro por la arteria epigástrica y el ligamento de Hesselbach (Estribo de la fascia transversalis) y por fuera por el arco aponeurótico del transverso del abdomen.

Anatomía del contenido: Cordón espermático en el hombre y ligamento redondo en la mujer.
El cordón espermático está constituido por los paquetes venosos anterior y posterior, el conducto deferente, las arterias espermática, deferencial y funicular y los ramos genitales del abdóminogenital y del genito crural, todo esto envuelto por la fibrosa común del cordón o fascia espermática interna, dependencia de la fascia transversalis.
El oblicuo menor aporta con las fibras del cremaster.
Anatomía de las Fositas: Fosita externa: Está determinada por el ligamento de Hesselbach y la arteria epigástrica, por dentro; siendo por arriba y por fuera limitada por el arco aponeurótico del transverso
Fosita media: Está entre el lig. de Hesselbach y el resto embrionario de la arteria umbilical, Está reforzada por el ligamento de Henle, el lig de Colles, el tendón conjunto y por el refuerzo horizontal del tracto iliopúbico.
Fosita interna:entre el resto de la arteria umbilical y el uraco, no presenta zona de debilidad potencialmente herniógena.

Anatomía de la región del orificio crural: Forma parte de la región llamada inguinocrural y está constituido por la arcada crural y la cintilla de Thompson por arriba, el ligamento de Cooper por abajo, el ligamento de Gimbernat por dentro y la cintilla iliopectinea por fuera, si bien en general las hernias, se producen por dentro de la vena femoral.

Factores anatómicos predisponentes

Hernias inguinales directas: La anatomía normal en la pared posterior determina el triángulo de Hesselbach, constituido por: el ligamento de Hesselbach o la arteria epigástrica, por fuera; el tendón conjunto, por arriba y la arcada crural por debajo.
La predisposición anatómica a la existencia de las hernias inguinales directas está dada por la conformación del Triángulo de debilidad de William Hessert, constituido por la implantación alta del tendón conjunto y que consta de un borde superior, el tendón conjunto; un borde interno, que es el borde externo del musculo recto anterior del abdomen y un borde inferior, que es la arcada crural.
Zimmerman y Anson dicen que se debe a la ausencia de un soporte muscular adecuado en la porción baja del conducto inguinal.

Hernias inguinales indirectas: Persistencia del conducto peritoneo vaginal

Fisiopatología

Dada la anatomía de la región inguinal se describen dos sistemas que actuan como membranas, el anterior constituido por la piel, el tej. celular subcutaneo, las fascias de Camper y Scarpa y el oblicuo mayor, que no participan en los movimientos de oclusión de los orificios potencialmente herniógenos. Estas estructuras se encuentran por delante del cordón espermático.
Por detrás del cordón, otro grupo de «membranas» se describen como participando activamente de los mecanismos de oclusión dinámica de los orificios y son el músculo oblicuo menor, el músculo transverso, la fascia transversalis y el peritoneo.
Existen dos mecanismos de cierre de los orificios inguinales.
1º La tracción lateral que ejerce sobre el estribo de la fascia transversalis (ligamento de Hesselbach) el músculo transverso del abdomen y que cierra el orificio inguinal profundo.
Cualquier intervención que fije la fascia transvesalis a las estructuras más superficiales, anularía esta función.
2º La acción del arco del transverso apoyado en el oblicuo menor (tendón conjunto) hace que al contraerse se anule su convexidad superior y se ponga paralelo al tracto iliopubiano, en aposición, cerrando la fosita inguinal media.
Si esto no ocurre, pues se supone que el transverso tiene una inserción más alta, aunque se ponga paralelo, deja una zona solo cubierta por la fascia transversalis.

Motivo de consulta

bulto reductible, dolor, atascamiento, estrangulación, dolor alto, detención del tránsito intestinal, vómitos, nauseas, síntomas urinarios, operaciones previas

Antecedentes familiares: 25 a 30 %, Hernias en los padres

Edad:
Indirectas en niños y adultos
Directas más frec. en adultos

Sexo: Inguinales, predominio masculino
Crurales, predominio femenino
Umbilicales, predominio femenino

Ocupación: Levantar pesos excesivos , factor desencadenante.
Otros factores desencadenantes: tos, defecación, esfuerzo miccional en el prostático

Factores predisponentes: Ritmo intestinal, bronquitis, asma, prostatismo, fímosis, tos, traumatismos, embarazo, obesidad, pérdida de peso, enfermedades consumtivas. Sugieren algunos autores, que la hernia del adulto es una manifestación de una anomalía generalizada en el metabolismo del colágeno.

INSPECCION Paciente de pie, examinador sentado.
Inspección del abdomen, inspección de la región inguino-escrotal.
Forma, ubicación, tamaño:
intersticial
punta de hernia
intra funicular
paracordonal (directa)
inguinopúbica o bubonoide,
inguinoescrotales, (indirectas)

Inspección acostado: ver si es reductible espontaneamente o no

PALPACION:
Acostado y de pie: se explora el orificio inguinal superficial con el dedo, se solicita un esfuerzo si está de pie o que tosa.
Palpación del cordón, del testículo.
Palpación acostado: hernia reducida, se hace realizar un esfuerzo.
Maniobra de Landivar y Landivar Cuenca: Se realiza con dos dedos de una mano ocluyendo desde la superficie el orificio inguinal profundo y con el índice de la otra, introducido a través del escroto, o de los labios mayores, comprimiendo o atravesando el orificio inguinal superficial y palpando la pared posterior con el pulpejo, con el fin de determinar por cual de los orificios de la región inguinal protruye la hernia.

Hernia no reducida:
Puede tener contenido epiploico, es más dura, epiplocele.
Puede tener contenido intestinal, gorgoteo: enterocele
Puede tener contenido mixto: Enteroepiplocele

Hernias por deslizamiento: Son las hernias en que una parte de la víscera que está dentro del saco, forma parte de la pared del saco.

Hernia reductible: es la que se reduce espontaneamente con el reposo o con maniobras.

Hernia irreductible: es la que pese a la presión ejercida por maniobras tendientes a la reducción, no se reduce.

Hernia cohercible: es la que una vez reducida, permanece su contenido intra-abdominal mientras no medien esfuerzos.

Hernia incohercible: Es la que reducida, protruye inmediatamente que se deja de efectuar la presión de reducción, sin que medien esfuerzos y esto puede ser debido a la pérdida del derecho de domicilio de las vísceras, por aumento de la presión intra abdominal, o a adherencias entre el saco y las vísceras.

Hernia recidivada: es la que aparece en la cicatriz de una reparación anterior.

Hernia crónica: lleva un tiempo más o menos prolongado protruida

Hernia aguda: exagera los síntomas bruscamente.

Hernia estrangulada: Es una hernia que sufre un episodio agudo, que determina una oclusión intestinal mecánica, por compresión a nivel del anillo herniario, o del cuello del saco, de visceras abdomino-pelvianas, preferentemente intestino; con detención del tránsito de materias fecales y gases y con compromiso circulatorio al principio venoso (Infartamiento) y luego arterial (infarto).
Hernia atascada: Puede tener oclusión del tránsito intestinal pero sin compromiso de la vitalidad de la pared del intestino. Puede tener otro contenido distinto del intestino, por ej. epiplon.

Estrangulación retrógrada o en W de Maydl: las asas comprometidas no están dentro del saco sino en la cavidad abdominal.

Etapas de la estrangulación
1º Congestión y edema
2º Infartamiento
3º Infarto intestino mesentérico.
4º Necrosis, gangrena, a la que contribuyen los gérmenes que cobran patogenicidad.
5º Peritonitis sacular, pues se vuelca el contenido séptico intestinal en la cavidad del saco.
6º Absceso pioestercoraceo.

Diagnóstico diferencial: orquitis, hidrocele, quiste de cordón, ectopía testicular.

Percusión: de escaso interés, salvo en caso de oclusión intestinal por hernia atascada o estrangulada, donde la percusión abdominal revela timpanismo.

Auscultación: Gorgoteo, ruidos hidroaereos aumentados en la hernia estrangulada.

Examen radiológico: H. estrangulada, Rx directa de abdomen.
Urograma: Orienta en los deslizamientos
Rx. colon: Estudios previos descartando obstrucciones.

Transiluminación: Para diagnóstico diferencial con hidrocele.

TRATAMIENTO TRANSITORIO:

Taxis: solo en las hernias inguinales atascadas, en las 1as horas.
Maniobra del juicio salomónico.
Maniobra de la copa de champagne. Puede ser precedida por la colocación de una bolsa de hielo, para reducir el edema del contenido herniario.
Se puede realizar cuando el paciente no tiene signos de compromiso sistémico, como fiebre o leucocitosis, solo en las primeras horas de atascada y si no se realizaron maniobras previas.
Quelotomía: Es la intervención quirúrgica de la hernia estrangulada.
En la hernia de Richter, con pellizcamiento lateral, se puede realizar sutura del pellizcamiento.
Otra hernia rara es la hernia de Littré, cuyo saco contiene el divertículo de Meckel.
Si el compromiso de la vitalidad está en la zona de estrictura se puede realizar sutura en telescopage, o hacer resección y anastomosis de la zona necrótica, que es lo más conveniente.
Lo primordial es restablecer el tránsito intestinal pues la reconstrucción herniaria no es prioritaria en la hernia estrangulada.
En caso de tener peritonitis sacular o absceso pioestercoraceo, tenemos que tratar primero la oclusión intestinal por una incisión paramediana o mediana en abdomen posteriormente se abre el saco, se retira la zona séptica y se reconstruye o no la hernia.

HERNIORRAFIA

En la reparación de todas las hernias hay dos pasos fundamentales, el tratamiento del saco y su contenido y la reparación del orificio aponeurótico.

INCISION Se hace sobre la linea de Gregoire, que se determina con la bisectriz del ángulo entre el músculo recto y la arcada de Poupart.
Incisión de Felicet: coincide con el pliegue suprapúbico

Técnicas de hernioplastia
Reconstrucción según el método de Andrews I o Mugnai Aguilar, prefuniculares.

Reconstrucción según el método de Potemsky o Andrews II, retrofuniculares, que llevan el tendón conjunto y el oblicuo mayor a la arcada crural, por detrás del trayecto del cordón espermático.

La técnica de Bassini es una reconstrucción medio funicular.
Es la técnica más probada y con la que se comparan todas las otras. Ha sufrido modificaciones, como la adición de los puntos de Ferguson, para plicar la fascia transversalis y el estrechamiento del orificio inguinal profundo, en la misma fascia.

Técnica de Finochietto: Plicatura de la fascia transversalis, Reconstrucción retrofunicular, imbricación de las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo mayor.

Otra forma de reconstrucción es la de Mc. Vay que se usa para reparar las hernias crurales por vía inguinal, las hernias inguinales directas y algunas recidivadas.

La vía preperitoneal para la reparación herniaria, es la que se conoce como vía de Henry, que se propuso para la reparación de hernias inguinales bilaterales.

Zimmerman propone el reforzamiento del tiángulo de Hesselbach colocando la hoja distal de la aponeurosis del obl. mayor y llevándola por detrás del cordón, encima del borde libre del tendón conjunto.
Se agregó en los últimos años como opción terapéutica, la técnica de Shuldice, con reforzamiento por sutura continua de la fascia transversalis imbricada.

Lichtenstein propone la reparación con malla de polipropileno, libre de tensión.

Unas palabras también merece la vía laparoscópica que actualmente se está utilizando a nivel mundial, siendo la reparación transabdominal preperitoneal la que más adeptos recoge, pues es la más anatómica, cubriendo con un parche de polipropileno, los tres orificios herniarios posibles de la región inguinal y cubre dicho parche con peritoneo evitando adherencias
Incisiones de descarga
Incisión de Rienhoff Taner, Sobre la hoja anterior de la vaina de los rectos; o la de Zabaleta, que abarca sobre la aponeurosis de los oblicuos mayores de ambos lados, ambas vainas de los rectos.

Hernias por deslizaniento
Son las hernias en las que una parte de la víscera que está dentro del saco, forma parte de la pared del saco.
Técnicas para reconstruir hernias por deslizamiento:
Lardennois y ockinzick, Hotchis Bevan, La Roque.

HERNIA CRURAL
Orificio crural: limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral.

Infundíbulo crural:
Facsia cribiformis
Pectineo
Vena femoral

Hernias: prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por dentro de la vena femoral.
También existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna
Las visceras se dirigen hacia el triángulo de Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis que constituiría el orificio externo.

Triángulo de Scarpa
Sartorio, aductor mediano, arcada crural, siendo su pared posterior constituida por el pectineo por dentro y por el psoas por fuera; su pared anterior es la fascia cribiformis.
La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial.
Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera que la tornan irreductible
Diagnóstico diferencial: Con adenitis por criptitis, o intertrigo micótico, o papilitis, adenopatía neoplásica de origen ginecológico, anal o rectal.
Puede dar sintomatología de oclusión intestinal, con dolores abdominales altos y si el médico no examina la zona herniógena puede ser interpretado como otra patología y no hacerse el diagnóstico correcto.

Tratamiento
Mc. Vay
Ruggi Parlovecchio Dujarier, es histórica
Técnica video laparoscópica Transabdominal preperitoneal.

CONCLUSION
Las hernias son padecimientos frecuentes en el ser humano.
La reparación de una hernia sin complicaciones evita la posibilidad de obstrucción intestinal o gangrena subsecuente a estrangulación de un asa, estas dos complicaciones siguen siendo potencialmente letales, o implican convalescencia prolongada.
Por lo tanto es una regla general que todas las hernias de la pared abdominal, especialmente las inguinales, deben someterse a corrección quirúrgica inmediata, con la sola excepción, de algunas hernias umbilicales congénitas que pueden resolverse con el desarrollo en forma espontanea.
Para que una reparación herniaria tenga buenos resultados, se debe tener:
Un conocimiento exhaustivo de la anatomía de la región.
Gran cuidado en la manipulación de los tejidos.
Debe seleccionarse una reparación apropiada al tipo de defecto.
Debe efectuarse un seguimiento cuidadoso de los pacientes para aprender de nuestros errores.

HERNIAS UMBILICALES

Son aquellas que hacen protrusión a través del anillo umbilical no obliterado en la vida embrionaria, que serían las hernias congénitas, o bien a través de un anillo umbilical abierto después del nacimiento, que serían las hernias adquiridas del niño y del adulto.
El anillo fibroso que queda despues de la caida del cordón umbilical está cubierta por una fascia que va de lado a lado, fascia de Richet, a este anillo llegan desde abajo: los restos fibrosos de las arterias umbilicales y el cordón fibroso del uraco, llegando desde arriba el cordón de la vena umbilical.

CAUSAS PREDISPONENTES
Obesidad, embarazos, partos repetidos, disminución brusca de peso en los obesos, tumores intracavitarios, esfuerzos en constipados, prostáticos y tosedores, además las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen hacen tracción sobre las vainas de los rectos separándolos. En los niños las causas predisponentes pueden ser, la tos, constipación, el llanto, estornudos, flatulencia, traumatismo.

Hernias umbilicales congénitas: sería el onfalocele o hernia amniótica, que debe ser tratada como una afección quirurgica de urgencia, no se trata de una hernia estrangulada, ni de una hernia, desde el punto de vista embriológico es una falta de coalescencia en la pared abdominal, es la protrusión de visceras que no se han introducido en el abdomen a través de la base del cordón umbilical.
El saco herniario está constituido por el saco amniótico y el peritoneo, puede a veces ser muy pequeño y ser confundido por un cordón umbilical normal. Cuando son grandes hay una gran desproporción entre la cavidad abdominal y las vísceras que protruyen, hay que tratar de cerrar el saco y cubrirlo con piel.
TRATAMIENTO
Técnica de Gross: Despegamiento.
Técnica de Grown: Embrocado hasta formar costra.
Técnica de Shuster: Plancha de Marlex cubierta con Silastic; haciendo tracciones sucesivas.
Intubación nasogátrica y probablemente respiratoria, nutrición parenteral

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS ADQUIRIDAS
Operación de Mayo o de Seno, Neumoperitoneo previo de Goñi Moreno en las grandes Hernias
Tambien se utilizan las técnicas de Welty Eudel modificada por Sanmartino, o la de Barrionuevo.

BIBLIOGRAFIA

Anatomía Humana; Testut Latarjet.

Principios de Cirugía; Schwarz, Shires y Spencer.

Cirugía General; Paul Nora

Hernias; Nyhus.

Patología Quirúrgica; Michans.

Lecciones de Cirugía; Lange y Soto Romay.

Clínica y Terapéutica Quirúrgica; Dr Alfredo Giuliano.

Publicado el

CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL
Prácticas que se pueden realizar sobre la pared abdominal.

Laparocentesis o paracentesis:Diagnóstica o terapéutica

Punción de la pared abdominal con un trocar

Preferente en Fosa ilíaca izquierda, pues el sigmoides es móvil y evitamos su lesión

Diagnóstica
Peritonitis, hemoperitoneo

Terapéutica

Evacuación de grandes ascitis

Neumoperitoneo

Inyección de aire en cavidad abdominal:

Visualización radiográfica, tiempo previo a laparoscopía, o

Neumoperitoneo Previo de Goñi Moreno

Produce restricción respiratoria gradual, habilitando a los músculos accesorios de la respiración

Da «derecho de domicilio a las vísceras»

Eleva el diafragma

Da elasticidad, complacencia a la pared abdominal.

Reintroduce las visceras en la cavidad abdominal, pues el aire se introduce en el saco.

tracciona y secciona las adherencias con las vísceras.

Sucesivas sesiones, hasta 20 litros de aire se pueden introducir progresivamente, si bien normalmente, gran parte de este aire se reabsorbe o se pierde en los días sucesivos, los flancos se hacen depresibles.

Laparoscopía

Instrumental: Pera insufladora, aguja, trocar, Aparato de laparoscopía con fuente de energía, un trocar operativo , pinzas o agujas de biopsia

Actualmente video laparoscopía con fuente de luz, aparato de insuflación, video cámara, monitor de T.V., material operativo.

Avenamientos o drenajes

División de abdomen en 9 partes, superficialmente

División interior en: Supramesocolónico e inframesocolónico

Supramesocolónico: Zona hepática, gástrica, esplénica.

Zona pancreática, retromesocolónica

Inframesocolónico: parietocólico derecho e izquierdo, mesenterocólico derecho e izquierdo.

Goteras anatómicas

Estos espacios pueden ser drenados preventivamente o por colecciones

Tubos de drenaje, sondas de Pezzer descabezadas, tubos de Kehr para vías biliares, dren de Penrose o cigarrillo, rubber o drenaje laminar

Colpotomía posterior

Es dejar un drenaje en el Douglas por vía vaginal posterior

LAPAROTOMIAS

Son las vías que se labra el cirujano para acceder a la cavidad abdominal. Se dividen en verticales horizontales y oblicuas. Las horizontales pueden ser rectas u oblicuas.

Incisiones

Pueden ser complejas o simples, según la forma en que atraviesen los planos, es decir si cambia la dirección de la incisión al atravesar los planos o no.

Incisión paramediana externa de Battle, Jalaguier, Kammerer, Lennander; desvitaliza músculo pues secciona vasos y nervios.

Incisión de Mc. Burney: Oblicua compleja

Incisión de Pfannestiel: Curva transversa

Subcostal de Kocher: para vías biliares.

Inc. de Kehr: Incisión compleja

Inc. de Marwedel: Compleja con componente vertical y horizontal, con la que se puede levantar la parrilla costal de manera de dar acceso al estómago, al bazo o al ángulo esplénico del colon.

Otras:Bevan vieja y nueva, Mayo robson, Mason, toracofrenolaparotomías.

HERNIAS

Es la protrusión de visceras contenidas en la cavidad abdóminopelviana, a través de zonas de debilidad de la pared abdominal o perineal congenitamente pre constituidos.

Distintos tipos:

  • Inguinales
  • crurales
  • umbilicales
  • epigástricas
  • Obturatrices
  • De la linea blanca
  • ciáticas o isquiáticas
  • perineales
  • Lumbares superiores e inferiores
  • Diafragmáticas

Hernias inguinales

Anatomía del conducto
Anatomía del contenido
Anatomía de las Fositas
Anatomía de la región del orificio crural del ombligo

Factores anatómicos predisponentes

Hernias inguinales directas: La anatomía normal en la pared posterior determina el triángulo de Hesselbach, constituido por: el ligamento de Hesselbach o la arteria epigástrica, por fuera; el tendón conjunto, por arriba y la arcada crural por debajo.

La predisposición anatómica a la existencia de las hernias inguinales directas está dada por la conformación del Triángulo de debilidad de William Hessert, constituido por la implantación alta del tendón conjunto y que consta de un borde superior, el tendón conjunto; un borde interno, que es el borde externo del musculo recto anterior del abdomen y un borde inferior, que es la arcada crural.

Hernias inguinales indirectas: Persistencia del conducto peritoneo vaginal

Motivo de consulta

bulto reductible, dolor, atascamiento, estrangulación, dolor alto, detención del tránsito intestinal, vómitos, nauseas, síntomas urinarios, operaciones previas

Antecedentes familiares: 25 a 30 %, Hernias en los padres
Edad:
indirectas en niños y adultos
Directas más frec. en adultos

Sexo:
Inguinales, predominio masculino
Crurales, predominio femenino
Umbilicales, predominio femenino

Ocupación: Levantar pesos excesivos , factor desencadenante.

Otros factores desencadenantes: tos, defecación, esfuerzo miccional en el prostático

Factores predisponentes: Ritmo intestinal, bronquitis, asma, prostatismo, fímosis, tos, traumatismos, embarazo, obesidad, pérdida de peso, enfermedades consumtivas.

INSPECCION
Paciente de pie, examinador sentado.

Inspección del abdomen, inspección de la región inguino-escrotal.

Forma, ubicación, tamaño:
intersticial
punta de hernia
intra funicular
paracordonal (directa)
inguinopúbica o bubonoide,
inguinoescrotales, (indirectas)

Inspección acostado: ver si es reductible espontaneamente o no

PALPACION:

Acostado y de pie: se explora el orificio inguinal superficial con el dedo, se solicita un esfuerzo si está de pie o que tosa.

Palpación del cordón, del testículo.

Palpación acostado: hernia reducida, se hace realizar un esfuerzo.

Maniobra de Landivar y Landivar Cuenca. Se realiza con los dedos de la mano homolateral del operador, con el fin de determinar por cual de los orificios de la región inguinal protruye la hernia.

Hernia no reducida:

  • Puede tener contenido epiploico, es más dura, epiplocele.
  • Puede tener contenido intestinal, gorgoteo,enterocele
  • Puede tener contenido mixto: Enteroepiplocele

Hernias por deslizamiento: Son las hernias en que una parte de la víscera que está dentro del saco, forma parte de la pared del saco.

Hernia crónica: lleva un tiempo más o menos prolongado protruida

Hernia aguda: exagera los síntomas bruscamente.

Hernia estrangulada: Es una hernia que sufre un episodio agudo, que determina una oclusión intestinal mecánica, por compresión a nivel del anillo herniario, o del cuello del saco, de visceras abdomino-pelvianas, preferentemente intestino; con detención del tránsito de materias fecales y gases y con compromiso circulatorio al principio venoso (Infartamiento) y luego arterial (infarto).

Hernia atascada: Con oclusión del tránsito intestinal pero sin compromiso de la vitalidad de la pared del intestino.

Estrangulación retrógrada o en W de Maydl: las asas comprometidas no están dentro del saco sino en la cavidad abdominal

Etapas de la estrangulación

1º Congestión y edema
2º Infartamiento
3º Infarto intestino mesentérico.
4º Necrosis, gangrena, a la que contribuyen los gérmenes que cobran patogenicidad.
5º Peritonitis sacular, pues se vuelca el contenido séptico intestinal en la cavidad del saco.
6º Absceso pioestercoraceo.

Diagnóstico diferencial: orquitis, hidrocele, quiste de cordón, ectopía testicular.

Percusión: de escaso interés, salvo en caso de oclusión intestinal por hernia atascada o estrangulada, donde la percusión abdominal revela timpanismo.

Auscultación: Gorgoteo, ruidos hidroaereos aumentados en la hernia estrangulada.

Examen radiológico:

  • H. estrangulada, Rx directa de abdomen.
  • Urograma: Orienta en los deslizamientos
  • Rx. colon: Estudios previos descartando obstrucciones.

Transiluminación: hidrocele

NEUMOPERITONEO PREVIO DE GOÑI MORENO

Técnica.
Ventajas.

  • Produce restricción respiratoria gradual, habilitando a los músculos accesorios de la respiración.
  • Da “derecho de domicilio a las visceras”
  • Eleva el diafragma
  • Da elasticidad, complacencia a la pared abdominal.
  • Reintroduce las vísceras en la cavidad abdominal, pues el aire se introduce en el saco.
  • Tracciona y secciona las adherencias con las visceras.

Contraindicaciones:

  • mal estado general
  • estrangulación
  • diabetes descompensada
  • insuficiencia cardiaca descompensada
  • hernias estranguladas

Complicaciones:

  • enfisema subcutaneo
  • perforación visceral
  • embolia gaseosa

TRATAMIENTO:

Taxis, solo en las hernias inguinales atascadas, en las 1as horas.

Maniobra del juicio salomónico, maniobra de la copa de champagne

Quelotomía: Es la intervención quirúrgica de la hernia estrangulada.

En la hernia de Richter, con pellizcamiento lateral, se puede realizar sutura del pellizcamiento.

Si el compromiso esta en la zona de estrictura se puede realizar sutura en telescopage, o hacer resección y anastomosis de la zona necrótica.

Lo primordial es restablecer el tránsito intestinal pues la reconstrucción herniaria no es prioritaria en la hernia estrangulada.

En caso de tener peritonitis sacular o absceco pioestercoraceo, tenemos que tratar primero la oclusión intestinal por una incisión paramediana o mediana en abdomen posteriormente se abre el saco, se retira la zona séptica y se reconstruye o no la hernia.

HERNIORRAFIA

INCISION

Se hace sobre la linea de Gregoire, que se determina con la bisectriz del ángulo entre el músculo recto y la arcada de Poupart.

Incisión de Felicet: coincide con el pliegue suprapúbico

Técnicas de hernioplastia

Reconstrucción según el método de Andrews I o Mugnai Aguilar, prefuniculares.

Reconstrucción según el método de Potemsky o Andrews II, retrofuniculares, que llevan el tendón conjunto y el oblicuo mayor a la arcada crural, por detrás del trayecto del cordón espermático.

La técnica de Bassini es una reconstrucción medio funicular

Técnica de Finochietto: Plicatura de la fascia transversalis, Reconstrucción retrofunicular, imbricación de las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo mayor.

Otra forma de reconstrucción es la de Mc. Vay que se usa para reparar las hernias crurales por vía inguinal, las hernias inguinales directas y algunas recidivadas.

Se agregó en los últimos años como opción terapéutica, la técnica de Shuldice, con reforzmiento por sutura de la fascia transversalis.

Unas palabras también merece la vía laparoscópica que actualmente se está utilizando a nivel mundial, siendo la reparación transabdominal preperitoneal la que más adeptos recoge, pues es la más anatómica, cubriendo con un parche de polipropileno, los tres orificios herniarios posibles de la región inguinal y cubre dicho parche con peritoneo evitando adherencias

Incisiones de descarga

Incisión de Rienoff Taner, Sobre la hoja anterior de la vaina de los rectos; o la de Zabaleta, que abarca sobre la aponeurosis de los oblicuos mayores de ambos lados, ambas vainas de los rectos.

Hernias por deslizaniento

Son las hernias en las que una parte de la víscera que está dentro del saco, forma parte de la pared del saco.

Técnicas para reconstruir hernias por deslizamiento:

Lardennois y ockinzick, Hotchis Bevan, La Roque.

HERNIA CRURAL

Orificio crural: limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral.

Infundíbulo crural: Está formado por la facsia cribiformis, el músculo pectíneo y la vena femoral.

Hernias: prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por dentro.

También existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna

Las visceras se dirigen hacia el triángulo de Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis que constituiría el orificio externo.

Triángulo de Scarpa

Sus límites son: Sartorio, aductor mediano, arcada crural, siendo su pared posterior constituida por el pectineo por dentro y por el psoas por fuera; su pared anterior es la fascia cribiformis.

Tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial.

Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera que la tornan irreductible

Diagnóstico diferencial:

Con adenitis por criptitis,o intertrigo micótico, o papilitis, adenopatía neoplásica de origen ginecológico, anal o rectal.

Puede dar sintomatología de oclusión intestinal, con dolores abdominales altos y si el médico no examina la zona herniógena puede ser interpretado como otra patología y no hacerse el diagnóstico correcto.

Tratamiento

Técnica de Mc. Vay

Ruggi Parlovecchio Dujarier, es histórica

Tecnica video laparoscópica Transabdominal preperitoneal.

HERNIAS UMBILICALES

Son aquellas que hacen protrusión a través del anillo umbilical no obliterado en la vida embrionaria, que serían las hernias congénitas, o bien a través de un anillo umbilical abierto después del nacimiento, que serían las hernias adquiridas del niño y del adulto.

El anillo fibroso que queda después de la caida del cordón umbilical está cubierta por una fascia que va de lado alado, fascia de Richet, a este anillo llegan desde abajo: los restos fibrosos de las venas umbilicales y el cordón fibroso del uraco, llegando desde arriba el cordón de la vena umbilical.

Causas predisponentes

Obesidad, embarazos, partos repetidos, disminución brusca de peso en los obesos, tumores intracavitarios, esfuerzos en constipados, prostáticos y tosedores, además las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen hacen tracción sobre las vainas de los rectos separándolos. En los niños las causas predisponentes pueden ser, la tos, constipación, el llanto, estornudos, flatulencia, traumatismo.

Las hernias umbilicales congénitas, sería el onfalocele o hernia amniótica, que debe ser tratada como una afección quirurgica de urgencia, no se trata de una hernia estrangulada, ni de una hernia, desde el punto de vista embriológico es una falta de coalescencia en la pared abdominal, es la protrusión de visceras que no se han introducido en el abdomen a través de la base del cordón umbilical.

El saco herniario está constituido porel saco amniótico y el peritoneo, puede a veces ser muy pequeño y ser confundido por un cordón umbilical normal. Cuando son grandes hay una gran desproporción entre la cavidad abdominal y las vísceras que protruyen, hay que tratar de cerrar el saco y cubrirlo con piel.

Tratamiento

Técnica de Gross: Despegamiento.

Técnica de Grown: Embrocado hasta formar costra.

Técnica de Shuster: Plancha de Marlex cubierta con Silastic; haciendo tracciones sucesivas.

Intubación nasogátrica y probablemente respiratoria, nutrición parenteral

Tratamiento de las hernias adquiridas

Operación de Mayo o de Seno, Neumoperitoneo previo de Goñi Moreno en las grandes Hernias

También se utilizan las técnicas de Welty Eudel modificada por Sanmartino, o la de Barrionuevo.

EVENTRACIONES

Toda protrusión subcutanea de una víscera abdominal, la que aparece en cualquier lugar de la pared abdominal o lumbar, como consecuencia tardía de un debilitamiento provocado por una intervención quirúrgica, o un traumatismo, o por afecciones sistémicas, como raquitismo, obesidad, paludismo, tifoidea poliomielitis, tabes, etc.

Postquirúrgicas , post-traumáticas y espontaneas.

Factores incriminados:

Injurias a los filetes nerviosos

Uso de material irreabsorbible que corta los músculos, o que actua produciendo isquemia y atrofia por excesivo ajuste.

Uso de catgut simple que se reabsorbe muy rapidamente, en lugares no adecuados

Colocación de drenajes.

Fallas técnicas en la reconstrucción, puntos mal dados en los extremos de la herida.

Heridas supuradas o hematomas.

Localizaciones

Abdominal superior: Epigastrio e hipocondrios.

Abdominal inferior: Fosas ilíacas, hipogastrio y flancos.

Eventración total: Xifopúbica.

Eventración lumbar.

Eventraciones estranguladas: Los anillos son más grandes las lesiones son más extensas.

La piel sufre transformaciones, en ocasiones no hay tej. celular que separa la víscera de la piel o del tej. cicatrizal, ésto hace dificultosa la disección, pues las asas pueden estar adheridas al saco.

La estrangulación puede ser intrasacular o subsacular en compartimientos del saco, o producida por bridas aun en la cavidad abdominal.

Las lesiones pueden ser irreversibles y deben ser tratadas como una oclusión intestinal con estrangulación de un asa, mediante resección y anastomosis.

EVENTRACIONES LUMBARES

Son de dificil solución, pueden dar dolores renales por que el riñón se adhiere al saco, en ocasiones por acodaduras pieloureterales, con trastornos disúricos.

En las eventraciones estranguladas la parietoplastia pasa a un segundo término,pues lo prioritario es restituir el tránsito intestinal.

Cuando se la prepara electivamente para cirugía, se utilza el neumo peritoneo previo en ocasiones , o se prepara su función respiratoria, especialmente cuando las vísceras han perdido el derecho de domicilio. Cuando hay atascamiento relativamente reciente, y no se puede hacer un preoperatorio adecuado, se colocan mallas de Marlex suturadas a los bordes de la eventración.

La corrección de las eventraciones lumbares se realizan por la técnica de Dowd Koontz. (incisión en T, invaginación en 2 planos, charnela con colgajo de aponeurosis glutea y de la fascia lata.

Eventraciones medianas

Welty Eudel San Martín, Técnica de Barrionuevo, Tecnicas invaginantes como Morestin Ceballos.

EVISCERACION AGUDA POST OPERATORIA

Es la salida de vísceras abdominales a través de una solución de continuidad producida en todos o algunos de los planos suturados quirúrgicamente, durante el proceso de cicatrización de la herida, en el post operatorio inmediato.

Debe considerarse evisceración a toda desunión aguda de los planos, aunque las vísceras no se visualicen saliendo por la herida operatoria. pueden quedar contenidas por los puntos de sutura. Los puntos de sutura pueden producir el aserrado de la pared de la víscera,e incluso después de producido el cierre de la pared abdominal se pueden manifestar fístulas intestinales.

Factores predisponentes para la aparición de evisceraciones

Período de inercia (4-6 días) la solidez de la cicatriz depende exclusivamente del material de sutura.

Período de proliferación fibroblástica, adquiere solidez la cicatriz, alcanza su máximo a los 10días.

Muchas veces las evisceraciones no se producen por fallas técnicas sino por problemas de desunión por patología de la cicatrización: obesidad, gran desnutrición, cancer, hipoproteinemia, hipovitaminosis, edemas, ictericias prolongadas, tratamientos con corticoides o A.C.T.H., ascitis.

Las evisceraciones son más frecuentes en:

Mayores de 60 años

Mujeres jóvenes sometidas a intervenciones ginecológicas.

Heridas complicadas con hematomas y supuraciones.

Pacientes distendidos.

Atonía vesical o retención completa de orina.

Son factores desencadenantes

Tos, vómitos, estornudos, esfuerzos defecatorios, miccionales

Estaría condicionado

Por el edema, hematoma, supuración.

Cuando el enfermo tiene un acceso de tos, siente como si algo se le hubiera soltado, intenso dolor, que se le ha abierto la herida.

Clínicamente puede haber una depresión o una evisceración total, puede estar cubierta por uno ovarios de los planos de sutura, puede haber una linea de sutura abovedada.

Por la linea de sutura se observa la salida de un líquido serosanguinolento que mancha la curación; los labios de la herida se presentan tensos brillantes, tensos, edematosos, otras veces aparece el epiplon o el intestino.

En general se producen de las 6 Hs. a la 3a semana, término medio corresponde a la 1a semana de post operatorio

La radiografía lateral de abdomen puede ayudar al diagnóstico pues se ven asas intestinales en tejido celular

Tratamiento

Cierre con esparadrapo

Reconstrucción con anestesia local o general.

cierre por planos o monoplano,

capitones o enclavijado, nunca se dejan menos de 12 días.

HERNIA OBTURATRIZ

Es la que aparece en el canal obturador o subpubiano, en el extremo superior del agujero obturador.

El saco de la hernia obturatriz al deslizarse por el canal subpúbico, aparece en la zona crural,por debajo del músclo pectineo.

Signo de Romberg, en las hernias estranguladas por compresión al tacto rectal o vaginal del nervio obturador.

Muchas de estas hernias se diagnostican al tratar una oclusión intestinal mecánica cuando se ve que un asa intestinal ingresa en el orificio obturador.

HERNIA DE LA LINEA BLANCA DE SPIEGEL

Resultante de debilidad en la zona en que las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen se dividen para formar las vainas de los rectos. por debajo de la arcada de Douglas se confunden con las hernias inguinales directas.

HERNIAS LUMBARES

TRIANGULO DE PETIT

Oblicuo mayor, dorsal ancho, cresta ilíaca.

CUADRILATERO DE GRINFELD

Arriba y adelante: 12a costilla.

Arriba y atrás: serrato menor posteroinferior.

Adelante: borde posterior del oblicuo menor.

Atrás: borde anterior del cuadrado lumbar.

Tratamiento por la técnica de Dowd Koontz.

HERNIAS ISQUIATICAS O GLUTEAS

Salen por la escotadura ciática

Se dividen en suprapiramidales, infrapiramidales, y espinotuberosas.

HERNIAS PERINEALES

En el hombre aparece el tumor herniario por delante del recto, porque ha progresado por el fondo de saco rectovesical.

En la mujer puede aparecer siguiendo el fondo de saco vésico uterino, sería la hernia perineal anterior; o a través del fondo de saco de Doglas, hernia perineal posterior o douglascele
La hernia perineal anterior en la mujer llega al labio mayor y se la designa hernia labial posterior para diferenciarla de la labial anterior o hernia inguinal oblicua externa.

 

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POSTOPERATORIO

POST-OPERATORIO
Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.
Convalescencia: es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo después que este sufre una agresión, es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y síntomas.
El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en:

Inmediato: en el que se controlan los signos vitales, tensión arterial, pulso, respiración, esto implica valorar la permeabilidad de las vías aereas para descartar cualquier tipo de obstrucción.
También en este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a través de los drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria) que repecutirá en la frecuencia de pulso y en los valores tensionales.
La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional sobre el estado hemodinámico, hidratación y la eventual presencia de un fallo renal agudo.

Mediato: Se prestará atención al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolíticas, comienzo de la función intestinal.

Alejado: En este período se prioriza el control de la evolución de la cicatrización, así como la evolución de la enfermedad tratada.
La duración está determinada por la clase de operación y por las complicaciones.
La respuesta metabólica a un traumatismo quirúrgico de moderada magnitud (cirugía mayor abdominal, torácica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes.

Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se observa un aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a numeroso s factores relacionados con la intervención quirúrgica (temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia). Este incremento de la actividad adrenocorticoidea se expresa mediante una disminución en el recuento de eosinófilos, un estado antinatriurético y un incremento del catabolismo nitrogenado.
Simultáneamente con la tendencia a la retención salina suele observarse un estado antidiurético caracterizado por una disminución del volumen urinario.
Si la administración de agua ha sido excesiva durante este período se produce un incremento del peso corporal y una hiponatremia por dilución, que expresa un balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular.
Este estado sería debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurética y de la actividad adrenocorticoidea.
La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después de la operación pone clínicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.

RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)


Una vez realizada la primera evaluación clínica y ejecutado el tratamiento correspondiente se debera confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas. Durante este período la agresión postquirúrgica determina la presencia de ileo paralítico que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolíticas y calóricas.
El plan de hidratación parenteral debe ser confeccionado mediante la estimacion de las necesidades metabolicas y las pérdidas al exterior. Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles.
Conociendo la existencia de un estado antidiurético postoperatorio debera evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400 ml.
Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deberá adicionarse las pérdidas hídricas que pueden ocurrir por otras vías (sondas nasogástricas, drenajes, etc.).
Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar la reposición de sodio y de potasio, fundamentalmente.
Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq.
La reposición de potasio implica suministrar una cantidad equivalente a los ingresos de una dieta normal (60 a 100 meq/24 Hs)
La adecuación de la reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles séricos y al control de los egresos, de acuerdo a cantidad y calidad de las pérdidas.
Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base.
Puede darse la presencia de una alteración ácido-base vinculada al traumatismo quirúrgico y sin una causa que la perpetue, o por el contrario, el enfermo puede venir del quirófano equilibrado y presentar una patología que en las próximas horas de evolución determine un trastorno ácido-base, tales como alteraciones respiratorias o metabólicas vinculadas a trastornos de perfusión o hipoxemia.
Otra posibilidad de desequilibrio puede ser debida a una pérdida digestiva de H+ o COH3–, que provocará una alcalosis o acidosis metabólica, que podremos evitar mediante una reposición ácida o alcalina acorde al ritmo de las pérdidas.


CUIDADOS INMEDIATOS 


Otra causa de reducción del flujo urinario, pero ya no por obstrucción a nivel del sistema excretor, es la Insuficiencia Renal Aguda, que clinicamente se expresa por oligoanuria e hiperazoemia, con baja concentración de la urea urinaria.
Este síndrome clínico se debe a la reducción brusca y transitoria del filtrado glomerular y puede ocurrir por causas prerrenales, renales y post renales.
Causas pre-renales: las que al provocar un trastorno hemodinámico general o regional, disminuyen el flujo plasmático renal y la filtración glomerular; (shock, hemorragia, deshidratación) cuadros que tienen en común, la hipovolemia arterial efectiva y la evolución aguda.
La disminución del flujo plasmático renal, conduce a una mayor resorción de sodio, cloro, urea y agua, así como a la activación de la liberación de renina, angiotensina, aldosterona y finalmente también a la liberación de hormona antidiurética; lo que produce oliguria con orinas de alta densidad.
La I.R.A. de causa renal, descripta como necrosis tubular aguda, puede ser producida por tóxicos, secundariamente a fallo hepático, por intoxicación de los sistemas enzimáticos, por progresión de la lesión producida por reducción del flujo arterial renal, o por transfusión de sangre incompatible. La sepsis grave puede provocar insuficiencia renal aguda por acción infecciosa o por efecto de sus complicaciones hemodinámicas.
Las causas postrenales dependen de obstrucción de las vías urinarias, a nivel pélvico o ureteral bilateral, prostáticas o vesicales.
El diagnóstico queda sentado ante la presencia de oliguria (reducción del flujo a menos de 20 ml / hora), mucho más evidente si se reduce a menos de 100 ml / día, con elevación de urea, creatinina, potasio y la eliminación de orina de baja densidad o iso-osmótica con el plasma.
Se intentará revertir el cuadro mejorando el flujo renal; utilizando diuréticos como fursemida, o diuréticos osmóticos como el manitol.
La actitud terapéutica debera dirigirse por un lado a suprimir o reducir la administracion de toda sustancia que se elimine por vía renal y por otra parte utilizar los procedimientos técnicos más adecuados para extraer del organismo aquellos elementos propios del metabolismo o farmacológicos que existan en exceso (diálisis).
Respecto del metabolismo hidrosalino, el aporte de agua cubrirá exclusivamente las pérdidas insensibles, digestivas y patológicas que pudieran existir (fístulas, drenajes, etc.) y del volumen urinario, mientras que el sodio y el potasio, no deberá administrarse salvo para reponer las pérdidas extrarrenales ostensibles.

Este breve esquema de clase es en realidad una introducción al tema de los cuidados peri y post operatorios. Se intenta complementar alguno de los conceptos de este esquema en las clases de nutrición y tratamiento hidroelectrolítico.

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PREOPERATORIO

El acto quirúrgico surge de la realización y evaluación de una historia clínica correctamente confeccionada.

Anamnesis, examen físico y prácticas complementarias.

Anamnesis: Patología preexistente, medicación habitual, operaciones previas.

Examen físico: Semiología de la región afectada, presión arterial, pulso, auscultación cardíaca, adenopatías, examen ginecológico, tacto rectal, examen mamario, várices, auscultación pulmonar, color de piel y mucosas, alteraciones en ojos, nariz, oidos, fauces, articulación témporo-maxilar, etc.
La evaluación de la historia clínica permite clasificar a los pacientes en las siguientes categorías segun la escala ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Scale).

CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO SEGUN LA ASA

CLASE I – Individuo sano con enfermedad localizada

CLASE II – Paciente con enfermedad leve independiente de la causa que origina la intervención

CLASE III – Paciente con enfermedad grave no incapacitante

CLASE IV – Paciente con enf. incapacitante que condiciona riesgo de muerte

CLASE V – Paciente moribundo con expectativa de vida menor de 24 hs. con o sin operación

Laboratorio. Análisis de rutina:
Citológico de sangre
Eritrosedimentación
Glucemia
Uremia
Orina completa

Hemostasia:
Tiempo de hemorragia y coagulación de Protrombina
Recuento de plaquetas
K.P.T.T, etc.

Ionograma.

Análisis específicos para la patología en tratamiento

El electrocardiograma y la valoración cardiológica son partes fundamentales de la valoración prequirúrgica La radiografía de torax de frente y eventualmente de perfil.
La radiografía directa de abdomen si la patología lo requiere

Ayuno: es preferible que el paciente tenga el estómago desocupado aun para operaciones pequeñas, esto a veces no ocurre, especialmente si el paciente viene de la calle, por una urgencia; en ocasiones se hace necesario evacuar el estómago mediante una sonda nasogástrica
Rasurado: Para favorecer una posterior antisepsia de la piel
Enema : Conveniente en las operaciones en donde se indica un reposo más o menos prolongado, en las operaciones del aparato digestivo, no en las operaciones de urgencia, peritonitis, politraumatismos.

Es preferible que el paciente esté internado desde el día anterior, algunas cirugías requieren preparación, aun de varios días, tanto en internación como por externos.

Las operaciones de urgencia no requieren internación previa aunque en algunas especiales circunstancias permiten una expectación y evaluación, o una preparación indispensable para poder encarar con éxito la terapéutica quirúrgica, Ej.: levantar la tensión arterial, lograr diuresis, etc.

La evaluación neumonológica es indispensable en cirugía torácica y en algunas abdominales Ej.: Eventraciones, etc; como medio de predecir el deficit respiratorio posterior

La evaluación del anestesista debe ser global.

Dieta previa, especialmente en cirugía del aparato digestivo.
Reposo preoperatorio es importante en las hernias
Evacuación vesical y eventual sonda vesical en operaciones pelvianas o prolongadas
En pacientes con arritmias, preparación con antiarrítmicos y eventualmente anticoagulación post-operatoria.
En enfermedades pulmonares obstructivas: Broncodilatadores.
En hipoalbuminemias: albuminas, plasma, alimentación parenteral o enteral programada, en ocasiones requiere la colocación de un cateter de yeyunostomía.
En anemias: Transfusión de sangre.
En operaciones del aparato digestivo, donde puede haber anastomosis: transfusiones de plasma y albúmina, si surge el requerimiento, de la evaluación del paciente y de la patología, se puede indicar alimentación parenteral.
La alimentación parenteral consiste en hacer aportes calóricos y de elementos plásticos por vías distintas de la enteral; así suministraremos hidratos de carbono, lípidos, aminoácidos, lo que aportará calorías y elementos para la síntesis proteica.
Administraremos además agua y sales, vitaminas y algunos oligoelementos imprescindibles para un normal metabolismo
Se deben valorar los emunctorios, especialmente el renal.
Evaluar la permeabilidad de las vías urinarias, especialmente en el preoperatorio de hernias.
Valorar la hemostasia, hacer aporte de vitamina K si fuera conveniente y si surgiera de los exámenes hematológicos algún déficit, corregirlo.
Actualmente existe una tendencia a realizar antibioticoterapia o quimioterapia prequirúrgica; Ej.: Cirugía intestinal, especialmente preoperatorio de colon.
Algunos preoperatorios requieren preparación especial.

Preoperatorio de hernias y eventraciones:

  • Evaluación pulmonar
  • Descartar obst. urinaria
  • Constipación

Neumoperitoneo previo de Goñi Moreno cuando las vísceras han perdido el derecho de domicilio dentro del abdomen y para habilitar los músculos respiratorios accesorios.
Eventual uso de mallas de polipropileno o poligalactina.

Preoperatorio de tiroides.
En los cuadros de hipertiroidismo se debe llevar al paciente a una función tiroidea normal; se utilizan las siguientes drogas: Metilmercaptoimidazol, propiltiouracilo, solución lugol, beta bloqueantes.

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BIOPSIAS

BIOPSIAS

Realizar una biopsia consiste en tomar una muestra de tejido en un sujeto vivo, para realizar estudios hitológicos, histoquímicos, físicos, químicos, cultivos; cuyos FINES son tendientes a realizar un diagnóstico de una determinada patología, en ocasiones para establecer una terapéutica y en otras ocasiones la biopsia es terapéutica en sí,( cuando se realiza en el mismo acto de la biopsia, la ablación total de la lesión). O para establecer una táctica quirúrgica, o con fines pronósticos, determinando la agresividad de un tumor al valorar la invasión ganglionar o de tejidos circundantes, en el acto operatorio. Ej. en colon: Dukes A, B, o C.
También se puede utilizar con el fin de establecer pronóstico, la valoración de euploidía o aneuploidía, estudiando la carga del material nuclear de las celulas obtenidas por biopsias, mediante la citología de flujo o la citología digital.
Para control de un paciente en cuanto a su evolutividad, el seguimiento se puede hacer por biopsias seriadas en el tiempo; ej.: punción aspiración periódica de médula en la cresta ilíaca, utilizada en las leucemias. O mediante la detección de marcadores tumorales en los tejidos de la biopsia, (PA 53, CA 19, ABH, antígeno de superficie) que al ser después detectados serológicamente, nos indican recidiva tumoral.

TECNICA

Incisión: Biopsia de hígado o de cualquier tejido superficial, se saca una parte del tejido por sección a bisturí

Escisión

Sacabocados: cuello uterino, biopsias endoscópicas

Raspado o cureteado: en útero y hueso.

Abrasión: Acción o efecto de raer o desgastar por fricción.
Ej.: Balón abrasivo. Superficie lisa sobre superficie lisa.

Cepillado: Biopsias endoscópicas

Punción:

  • Tiroides
  • Hígado – Agujas de Vim Silverman y de Menghini
  • Bazo
  • Pleura – Aguja de Cope
  • Médula osea, en cresta ilíaca o en esternón

Aspiración:

  • A veces punción aspiración (Menghini)
  • Tiroides
  • Hígado

Escoplado o trepanado: Hueso

Examen directo: Un tejido que se elimina solo. Ej.: Mama, exudado que sale por el pezón.

METODO

Congelación o inmediato, cuando no se hace fijación. Es para diagnóstico rápido, en quirófano.
En estos tejidos se pueden hacer estudios histoquímicos

Convencional o mediato (Fijación)

PREMISAS BASICAS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIAS

Indicación correcta: Referente a la técnica para cada patología

Ambiente quirúrgico

Instumental adecuado

Anestesia correspondiente

Asepsia perfecta

Técnica depurada

Fijación conveniente:
Formol al 4 %
Alcohol al 50 %

Datos clínicos completos

Identificación topográfica: Orientación de la pieza

Envío seguro

Patólogo competente:
Consultas
Conserva el taco de fijación
Conserva el portaobjetos numerado

Grafico

ERRORES

Material inadecuado:

  • Escaso
  • Mal tratado (destrucción en la obtención)
  • Coagulado

Extravío

Alteración de datos o datos insuficientes

Rotulación equivocada

Mala fijación

Falta de margen adecuado

Falta de orientación de la pieza

BIOPSIA DE DANIELS (1949)

Biopsia de grasa pre-escalénica

Es la ablación con fines diagnósticos del tejido célulo-ganglionar ubicado en la profundidad de la región supra-clavicular, delante de los músculos escalenos.
De valor diagnóstico en los procesos pulmonares en los que ni la radiología, ni el esputo, hubieran dado resultados; utilizado en estos casos como método para evitar la toracotomía exploradora.

Fundamento anatómico

Es la riqueza de tejido linfático, que recibe aferentes de ambos campos pulmonares.
Los linfáticos del mediastino, pulmón derecho y lóbulo inferior del izquierdo, drenan de preferencia a nivel del confluente yúgulo-subclavio derecho, en tanto el lóbulo superior del izquierdo lo hace en el confluente yúgulo-subclavio izquierdo.
Los linfáticos torácicos tienen como estación principal en el cuello el ganglio del confluente yúgulo-subclavio.
Se llegó a preconizar la extirpación del ganglio del confluente (Maloney), además del tejido pre-escalénico.

Técnica correcta

Vía de acceso: Incisión paralela y a un cm del borde superior de la clavícula, de 4 a 6 cm de longitud, que se inicia en la mitad del esternocleidomastoideo y se extiende hacia atrás; cuando el cuerpo muscular es grueso, se aconseja seccionar el haz clavicular.
Se realiza el vaciamiento célulo-ganglionar de la parte inferior de la región supraclavicular, en un area comprendida entre el paquete vásculonervioso del cuello por dentro, el borde anterior del trapecio por fuera, la vena subclavia por abajo, que debe quedar al descubierto, así como el ángulo yúgulo-subclavio y el plano de los músculos escalenos por detrás, donde debe ser claramente identificable el nervio frénico.

BIOPSIAS DE GANGLIOS

Existiendo la posibilidad de elegir entre 3 ganglios, uno de consistencia dura, otro de consistencia mediana y otro blando; se elige para la obtención de tejido el de consistencia mediana, pues el duro puede tener fibrosis que altera la histología y el blando puede presentar material purulento o necrótico.

En lo posible no se debe tomar material de ganglios inguinales, pues por lo general presentan procesos inflamatorios previos que podrían modificar la histología.

 

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SÍNTESIS. SUTURAS ESTÉTICAS DE PIEL. CIRUGÍA PLÁSTICA, REPARADORA Y RECONSTRUCTIVA

SINTESIS

ES EL CONJUNTO DE MANIOBRAS QUE REALIZA EL CIRUJANO PARA REPARAR LA SOLUCION DE CONTINUIDAD PRODUCIDA EN LOS TEJIDOS, FAVORECIENDO LA MAS RAPIDA Y PERFECTA CURACION DE LA HERIDA.

INSTRUMENTAL UTILIZADO EN LA SINTESIS

SINTESIS

PORTAAGUJAS: POZZI, HEGAR, FINOCCHIETTO, STICH, ETC.
Son instrumentos destinados a facilitar los movimientos de la mano del cirujano, en precisión y en delicadeza.
Se los utiliza en cualquier sutura de tejidos blandos, pero de un modo particular cuando se tiene que actuar en espacios reducidos, profundos, o en cavidades que exigen agujas muy pequeñas.
El portagujas con mango libre, como el de Stich, exige la presión constante de los dedos, lo que es fatigante.
Las agujas son instrumentos de acero, destinadas a pasar los hilos a través de los tejidos.
Se las puede clasificar según el cuerpo, la punta, el ojo, según la forma de manejarlas, es decir, con mango o sin mango, como se ve en el cuadro.
Modo de tomar las agujas
Se toman las rectas con tres dedos.
Las agujas rectas se pasan del borde proximal al distal de la herida, mientras las agujas curvas que generalmente se usan con portaagujas, se pasan del labio distal al proximal de la herida.
Las agujas con mango, como las de Reverdin o Doyen, son curvas y también se pasan del labio distal al proximal de la herida, generalmente son utilizadas para atravesar varias capas de tejido, como cuando se realiza capitonado o enclavijado.
Hilos: Cualquiera de ellos actuará como un cuerpo extraño y provocará un proceso defensivo del organismo, que se manifestará como una inflamación aséptica y cuya resultante fibrosa contribuirá a la unión de los tejidos.

 

 

Suturas (CONDICIONES)

  • °Asepsia
  • °Hemostasia
  • °Bordes netos
  • °Espacios libres
  • °Cuerpos extraños
  • °Material delicado
  • °Técnica correcta
  • °Tracción moderada
  • °Afrontamiento anatómico

 

SUTURAS ESTETICAS DE PIEL

En una herida de piel se producirá cicatriz, siempre que la capa basal de la epidermis esté lesionada.
Cuando la capa basal o generatriz se halle intacta, no quedará cicatriz visible.

SINTESIS ESTETICA

Procedimiento de ocultamiento:

Efectuar las incisiones en regiones escondidas de la piel. Ej.: Pfannestiel, submamaria, submaxilar, retro- auricular, etc.

Procedimiento instrumental:

Pequeñas láminas de niquel que actuan como pinzas, que juntan los bordes cutaneos de la herida por presión.
Broches o grapas. El broche se dobla formando un lomo y las puas penetran en la piel fijándola.
Se retiran al 5º o 6º día.

Sutura intradémica:

Deja cicatriz lineal, debe ser precedida de un surget, de tejido celular subcutaneo, que hará hemostasia y aproximará los bordes de la herida, favoreciendo el afrontamiento. La asepsia debe ser perfecta, sección neta de los bordes. No ejercer excesiva tracción.

CIRUGIA PLASTICA, REPARADORA O RECONSTRUCTIVA
Tiene por objeto restablecer la integridad anatómica o funcional de un organismo alterado por defectos físicos, congénitos o adquiridos.

Las OPERACIONES RECONSTRUCTIVAS tienen por objeto rehacer un órgano, más o menos destruido por tumor o traumatismo. Ej.: Restauración de apéndice nasal.

Las OPERACIONES REPARADORAS tratan de restituir la forma normal de un órgano con función alterada. Ej.: Imperforación anal.
Tratan de corregir una deformidad congénita. Ej.: Labio leporino.
Tratan de corregir una desfiguración. Ej.: Cicatriz por quemadura o pérdida de tejidos.

Las OPERACIONES ORTOPEDICAS tienden a corregir deformaciones que afectan a los huesos, músculos, nervios o tendones; especialmente de los miembros. Ej.: Pie bot.

Las OPERACIONES ESTETICAS O COSMETICAS tienden a mejorar el aspecto físico de una persona.

El traslado a la región de los tejidos ausentes es la base de todos los tratamientos plásticos.
Incorpora tejido en sustitución de porciones ausentes, o utiliza sustancias que actuan como relleno (Vitalio, acrílico, siliconas, etc.)
Los tejidos pueden ser usados en forma de INJERTOS o de COLGAJOS.

INJERTOS: Injertar es la acción de implantar en el cuerpo de una persona, trozos de tejidos sacados de su propio cuerpo o tomados de un individuo diferente.
Este tejido se desprende completamente de su sitio de origen y se vincula a otra zona desde donde va a recibir nutrición.
De acuerdo al individuo del cual proviene el injerto puede clasificarse en autoplastia, homoplastia, o heteroplastia (cuando proviene de otra especie).
Existen dos PLEXOS vasculares: en la cara profunda de la dermis, del primer plexo salen ramas ascendentes, que atraviesan toda la dermis y forman el segundo plexo o subpapilar, del que se desprenden los vasos papilares.

INSTRUMENTAL Y MATERIALES

La toma del injerto se hace con navajas bisturíes o dermátomos (dermátomos con hojas renovables).
Es condición indispensable, cuando se hace un injerto de piel, poner en completa inmovilidad la región receptora.

Tipos de injertos

REVERDIN: en estampilla, Gabarro.

OLLIER TIERSH: dermoepidérmicos, en forma de largas tiras (epidermis y las puntas de las papilas dérmicas).

Zonas dadoras por excelencia son: La cara anterolateral del muslo, abdomen, donde no apoya el cinturón.
De estas zonas se pueden sacar los injertos con navaja o dermátomo, este último se usa con cola de carpintero, esteril, o con algún tipo de adhesivo sintético.

WOLFE KRAUSE: es un injerto que se hace con todo el espesor de la piel, desprovista de tejido celular, se obtiene con bisturí.

Los injertos de piel, deben ser tomados de tamaño un tercio más grande, por lo menos, que la zona receptora, pués los tejidos blandos tienden a retraerse en esa proporción.
Actualmente se subsana este problema de múltiples formas, una de las cuales, es mediante el uso de expansores.
Los expansores son un sistema de navajas, que seccionan parcialmente los injertos haciéndolos más extensibles.
Recientemente un grupo de Rosario liderado por el Dr. Kaplan, simplificó un método de cultivo de piel, que permite cubrir amplias zonas que requieren injertos, con tejidos del paciente. Esto cobra gran importancia en el tratamiento de los grandes quemados, donde hasta hoy todavía, se usan algunos tipos de heteroinjertos como la piel de porcino.
COLGAJO: El colgajo es un tejido al que se lo desvincula parcialmente de su sitio de origen y se lo traslada a otra zona, llevando su nutrición por el borde, o por el pedículo, que mantiene la unión con su base natural.
Tiende a reparar una pérdida de sustancia.
Puede ser de piel, piel y celular, piel, celular y músculos y aún tendones.

Existen dos grandes clases de colgajos:

LOCALES: se construyen en las márgenes del defecto y se suturan directamente a las zonas receptoras.
De acuerdo con la manera de ser realizados, se dividen en: por deslizamiento o método francés, por rotación y por transpoSición o plástica en Z.
Se puede lograr cubrir un defecto por medio de incisiones de descarga, por triángulos de compensación, o al realizar autoplastia por incisión simple y cierre perpendicular
PEDICULADOS: Constan de:

  • Cabeza: porción libre movilizada
  • Cuerpo: que cumple la función reparadora.
  • Pie o pedículo: Segmento por el que penetran los vasos.

Leyes de los colgajos:
Los colgajos deben ser lo suficientemente amplios, para que las suturas no experimenten tironeamiento.
El colgajo será tallado un tercio mayor de lo necesario.
Su longitud será el triple del ancho del pedículo, cuando se lo obtiene de una región muy vascularizada, de lo contrario será prudente, no pasar del doble.
La forma será determinada por la de la zona a reparar, teniendo la precaución de redondear los ángulos.
El borde se cortará a bisel, para que la superficie de coaptación sea más amplia.
Es necesario que la piel que ha de proporcionar el colgajo, sea análoga a la de la región que se ha de reparar.

Colgajos pediculados:

Método Indiano de torsión y flexión.

Método Italiano de pedículo único

Método Italiano de pedículo doble

Método Tubular

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OPERACIONES. NOMENCLATURA. SALA DE OPERACIONES. ASEPSIA. ANTISEPSIA. ESTERILIZACION

Cirugía es la rama de la medicina que tiene por objeto curar las enfermedades por medio de intervenciones manuales.
Toma su nombre de las palabras griegas JEIR que significa mano y ERION que significa trabajo.
Anteriormente al siglo pasado el cirujano era solo un realizador de tareas manuales, sin jerarquía científica.
Con el progreso de la asepsia y la anestesia, los médicos se arriesgaron a realizar nuevas intervenciones quirúrgicas.
Basados en su propio discernimiento y en el mejor conocimiento de la fisiología y la patología, los cirujanos llevaron la jerarquía de su rango, al mismo nivel que los clínicos.

Clasificación de las intervenciones de acuerdo a su intención

Las «operaciones» o intervenciones quirúrgicas, pueden ser divididas, de acuerdo a su intención en:

  • Intervenciones de intención curativa
  • Intervenciones de intención paliativa, o simplemente técnicas tendientes a permitir la realización de una terapéutica más compleja.

Ej.: Flebotomías para permitir hidratación Shunts arteriovenosos, para realizar diálisis

Nomenclatura de las operaciones

Centesis significa punción, así tendremos Pleurocentesis, laparocentesis.
Tomía significa incisión; ej.: laparotomía, apertura del abdomen, o toracotomía……
También se puede referir a la apertura de un órgano, gastrotomía, flebotomía, traqueotomía, etc.
La terminación oscopía, significa realizar el examen de cavidades, preferentemente mediante el uso de instrumental óptico, ej. gastroscopía, laparoscopía.
La extirpación total o parcial de un órgano se expresa como ectomía, ej.: Gastrectomía, nefrectomía, etc.
La apertura o abocamiento de un órgano al exterior, se denomina ostomía, ej.: Traqueostomía, gastrostomía.
Anastomosis: es la unión de órganos huecos. Ej.: Gastroentero-anastomosis, etc.
La terminación rafia significa sutura, ej.: Tenorrafia
Esta terminación también se usa para referirse a la reparación herniaria, herniorrafia, pudiendo también usarse el término hernioplastia.
Pexia es la terminación que se utiliza para referirse a las operaciones que se realizan para fijar o suspender un órgano, ej.: nefropexia.
La terminación lisis es empleada en la denominación de las intervenciones quirúgicas tendientes a liberar un órgano de sus adherencias, ej.: Enterolisis, fimbriolisis, etc.
Desis, es utilizado como terminación, para denominar a las intervenciones que tienen como fin inmovilizar una articulación. Ej.: Artrodesis.
Plastias, se denominan las operaciones cuyo fin es reparar o restaurar la estructura o la función de un órgano, estructura o sistema. Ej.: Rinoplastia, hernioplastia, angioplastia.

EL EQUIPO QUIRURGICO

El cirujano es el director y responsable del equipo quirúrgico, de el se espera un entrenamiento y criterios adecuados, debe haber obtenido estos, desempeñándose en centros quirúrgicos de reconocida trayectoria, al lado de maestros que le hayan brindado su experiencia, y que con vocación docente formen a las nuevas generaciones.
Cuando nos referimos a criterios, no solo estamos diciendo criterio clínico y quirúgico, sino que esperamos de esta persona inteligente, un enfoque humano global del acto HUMANO de asistir a un enfermo.
El cirujano, surge entonces de una amalgama de factores, como son el aprendizaje de la anatomía, de la fisiología y de las técnicas quirúrgicas, asi como de la voluntad de observación, del aprendizaje y de la devoción puestas al servicio de la salud de nuestros semejantes.
El o los ayudantes, son por lo general cirujanos en formación, que mediante estas prácticas adquieren la experiencia necesarias para operar, asisten al cirujano, secan el campo quirúrgico, separan las estructuras que impiden una correcta visualización, controlan la hemostasia y van forjando sus criterios para actuar.
En ocasiones el ayudante es el avezado cirujano, que asiste al novel discípulo, guiando su mano, orientando su mente, para obtener el logro de una buena operación y el aprendizaje deseado.

El equipo quirúrgico además está compuesto por instrumentadoras, circulantes de sala, técnicos de quirófanos en algunas areas, y hasta mucamas que hayan aprendido a moverse en un ambiente tan especial. Todos requieren un entrenamiento adecuado.
Un párrafo aparte requiere el anestesista, un médico que debe ser excelentemente formado, con las condiciones de un completo internista, capaz de resolver los múltiples problemas que se generan durante la cirugía, manejando con solvencia el medio interno, la dinámica cardiocirculatoria y respiratoria.
Debe participar dentro del quirófano un cardiólogo, o por lo menos estar dispuesto, cuando se requiere monitoreo cardiológico intraoperatorio.

EL DEPARTAMENTO QUIRURGICO

Quirófanos

Anexos: Sala de anestesia o recuperación
Lavatorios
Baños
Sala de esterilización
Sala de instrumental y materiales
Vestuarios

Quirófano

Se debe tener más de un quirófano, para cubrir eventuales emergencias.
Se debe contar con un quirófano para operaciones sépticas.
Las paredes del quirófano deben ser lisas, de ángulos redondeados, con aberturas externas herméticas.
Las aberturas internas, de comunicación con otros ambientes, serán cerradas con puertas de vaiven.
En el area quirúrgica habrá vitrinas, armarios, negatoscopios.
Las paredes estarán cubiertas por azulejos o materiales grises, verdes o blancos, poco brillantes; lisos, para permitir su facil lavado.
El quirófano, en lo posible estará orientado hacia el sur, para recibir luz natural, difusa y no brillante.

Contará con una o varias lámparas sialíticas, además de frontolux, para ofrecer a los cirujanos, en caso de necesidad de iluminación adicional del campo quirúrgico.
Debe contar con aireación y temperatura adecuada, entre 23º y 25º C. Equipos de aire acondicionado, que regulen la temperatura, filtren y humedezcan convenientemente el aire.

La mesa de operaciones: generalmente derivan de un modelo original articulado, de De Quervain, del cual derivan casi todas las mesas de cirugía, como la mesa de Finochietto.

La mesa de instrumental, de doble nivel.
El quirófano contará con aspirador, bocas de energía, oxígeno central y en tubos de reserva, aire comprimido central, cardioscopios, desfibriladores, equipos de Rx. portátiles, etc.

ASEPSIA

Asepsia significa ausencia de materia séptica, es decir de infección; por extensión constituye también el método de prevenir las infecciones, sobretodo se la realiza actualmente por procedimientos físicos.

ANTISEPSIA

Antisepsia es el conjunto de procedimientos físicos, mecánicos y preferentemente químicos, que se emplean para destruir los gérmenes patógenos, es sinónimo de desinfección.
Mediante la antisepsia, los materiales quirúrgicos y la piel del enfermo, alcanzan un estado de desinfección tal, que se evita la contaminación operatoria.
Se utilizaron: Fenol, cresol, agua oxigenada.
El alcohol, de escaso efecto antiséptico, desengrasa.
Los jabones de sodio y potasio son también utilizados para iniciar la antisepsia de la piel.
Los detergentes catiónicos, como los compuestos de amonio cuaternario:

  • DG6: Cloruro de lauraminio.
  • Cloruro de benzalconio, se usó con el nombre comercial de Zephirán
  • Nitrofurazona, nombre comercial Furacín, se utiliza en pomadas y en solución acuosa al 2%

Cresoles en uso actual:

  • Cloroxilenol: Espadol
  • Hexaclorofeno: Fisohex

Antisépticos de mayor uso actual: Polivinil pirrolidona Iodo. P.V.P.I. en solucion o jabonosa.
Alcohol Iodado, efectivo contra esporos
Clorhexidina: Hibiscrub
Las soluciones alcoholicas o acuosas de los derivados orgánicos del mercurio, se emplean para la antisepsia de la piel: Timerosal: Merthiolate
Merbromina: Mercurocromo

Antisépticos de superficie para ambientes: Creolina
Hipoclorito de Na

SALA DE ESTERILIZACION

AUTOCLAVE: Se realiza la esterilización por el vapor de agua a presión. El modelo más usado es el de Chamberland.
Esteriliza a 120º a una atmósfera de presión, o a 134º a 2 atmósferas de presión, se deja el material durante 20 a 30 minutos.
Consta de una caldera de cobre, sostenida por una camisa externa metálica, que en la parte inferior recibe calor por combustión de gas o por una resistencia eléctrica.
La caldera se cierra en la parte superior, por una tapa de bronce que se ajusta perfectamente gracias a un anillo de caucho, mediante bulones a «mariposa». Esta tapa posee tres orificios, uno para el manómetro, otro para el escape de vapor en forma de robinete y el tercero, para una válvula de seguridad que funciona por contrapeso o a resorte.
Para hacerlo funcionar se coloca agua en la caldera, 2 o 3 litros, procurando que su nivel no alcance a los objetos que se disponen sobre una rejilla de metal. Se cierra asegurando la tapa, sin ajustar los bulones y se da calor, dejando abierta la válvula de escape hasta que todo el aire se desaloje y comience la salida de vapor en forma de chorro continuo y abundante, lo que indica que el aparato está bien purgado de aire. Se cierra la llave de escape y se ajustan los bulones de la tapa en forma pareja, se deja subir 1 o 2 atmósferas la presión, manteniéndola constante durante el tiempo necesario.
Luego se interrumpe la emisión de calor, se abre la válvula de escape, a fin de que entre el aire al interior del aparato, luego de estas precauciones recién se destapa el autoclave.
En autoclave se esteriliza en tambores o paquetes, materiales de goma, latex, plásticos, telas e hilos, en ocasiones también material de vidrio.

ESTUFA

Doble cámara, el aire caliente generado por una resistencia, circula por la cavidad principal y por el espacio entre ambas cámaras, a temperatura de 170º C para el instrumental metálico y a 140º C para el contenido de los tambores.
Se mantiene una temperatura estable mediante termostatos de metal, que al dilatarse por el calor, cortan el circuito eléctrico.
Esterilización por métodos químicos

Formaldehido: Es un cuerpo gaseoso, que se expende en el comercio en soluciones acuosas al 40 % denominadas formol. Este antiséptico se usa diluido al 4 % como fijador de proteinas y al 5 o 10 % para esterilizar ambientes.

Trioximetileno: Paraformaldehido, es un polímero del formaldehido que se presenta sólido, en pastillas.
Se pueden utilizar en cajas, dispuestas las pastillas en el fondo envueltas en gasa o algodón, que después pueden ser expuestas al calor para obtener una más rápida esterilización. Las pastillas de formalina, son directamente utilizadas en ESTUFAS DE FORMOL, que son cajas metálicas de doble fondo , en las que el piso interior es perforado para que pasen los vapores de paraformaldehido, mientras que en su base se disponen 40 a 60 pastillas. El sistema es calentado por una resistencia eléctrica para llevarlo a temperaturas de 60º C. Se usan las estufas de formalina para esterilizar material de latex, gomas, drenajes, plásticos, etc.
Las pastillas de formalina a temperatura ambiente obtienen la esterilización en 36 hs. de exposición.

ESTUFAS DE ESTERILIZACION POR OXIDO DE ETILENO

Destruye todos los organismos y microorganismos conocidos, incluso esporos y virus. Esteriliza sin deterioro artículos de goma, plástico, metal, madera, lana, piel, papel, productos farmacéuticos.
Esterilización con embalajes: a este gas son permeables sustancias como polietileno, nylon, celofán, etc.
En 1928, autores americanos: Bac, Cotton y Ellington; Schrader y Bossert y Autores alemanes: Gassner y Hase, descubrieron las propiedades del óxido de etileno.
En 1933 fueron certificadas las propiedades del óxido de etileno en un laboratorio de La Sorbona y en 1939 se estudió en un laboratorio de investigación del Ejercito de U.S.A.
El óxido de etileno era bactericida, esporicida, con gran poder de penetración, efectivo a bajas temperaturas y penetra sustancias porosas; para evitar su poder explosivo y su alto potencial inflamable se mezcló con CO2 en una proporción de 7,15 veces el volumen de óxido de etileno. Trabajo de Phillips y Kaye.
El tiempo de esterilización que requiere el material depende de múltiples variables, el vacío que se produce, la humedad, la concentración del gas expresado en gs./l y la temperatura, es decir que reduciendo la temperatura aumenta el tiempo de exposición requerido.
El gas se adquiere en botellas metálicas o cartuchos que se vaporizan, cambian de líquido a gas a 10º C.
Todos los artículos deberán airearse por 6 hs. después de una esterilización.

Esterilización por glutaraldehido: Se sumerje totalmente el material a esterilizar en la solución, se pueden esterilizar plasticos, metales, vidrios, gomas, etc. En 10 minutos se logra una conveniente desinfección del material y en media hora, una esterilización completa.
El glutaraldehido es también un derivado del formol

Otras formas de esterilización

Esterilización con rayos Gamma, en embalajes de polietileno es duradera por un año.
Esterilización por rayos ultravioletas en quirófanos.

Tyndalización: Esterilización por acción discontinua del vapor de agua, se basa en el principio de Tyndall «Las bacterias que resisten una sesión de calefacción, hecha en determinadas condiciones, pueden ser destruídas cuando la misma operación se repite con intervalos separados y en varias sesiones.
Se efectua por medio del autoclave de Chamberland, dejando abierta la válvula de escape, o sea funcionando a la presión normal. Puede también realizarse a temperaturas más bajas, 56º u 80º C, para evitar la descomposición de las sustancias a esterilizar, por las temperaturas elevadas. También se pueden hacer en estufas a calor seco.
Métodos para verificar la efectividad de la esterilización
Indicadores
Cintas que se colocan en el paquete o caja a esterilizar, que viran de color, cuando se alcanzan las temperaturas adecuadas para la esterilización.

Pruebas de cultivo