Anatomía y desarrollo
En el embrión de tres semanas, una protuberancia del intestino anterior primitivo, aparece y se bifurca en los primordios bronquiales primitivos, derecho e izquierdo.
durante las dos semanas siguientes, tiene lugar la ramificación de estos primordios bronquiales en 10 tubos segmentarios en el lado derecho y 8 en el izquierdo.
ANATOMIA SEGMENTARIA
Pulmón y bronquios derechos
Segmentos
| 1. Apical | 6. Superior |
| 2. Posterior | 7. Basal Medio |
| 3. Anterior | 8. Basal Anterior |
| 4. Lateral | 9. Basal Lateral |
| 5. Medial | 10. Basal Posterior |
Pulmón y bronquios izquierdos
Segmentos
| 1. Apical | 6. Superior |
| 2. Posterior | 7. No existe en el pulmón izquierdo |
| 3. Anterior | 8. Basal Medio Anterior |
| 4. Superior | 9. Basal Lateral |
| 5. Inferior | 10. Basal Posterior |
DRENAJE LINFATICO
Los vasos linfáticos son abundantes en el plano subyacente a la pleura visceral de cada pulmón, tabiques interlobulares, submucosa bronquial y tejido conjuntivo perivascular y peribronquial.
Los ganglios linfáticos que drenan los pulmones se dividen en dos grandes grupos, los ganglios linfáticos pulmonares y los mediastínicos, denominados ganglios N1 y N2 respectivamente.
| Ganglios N2 | Ganglios N1 |
| Ganglios mediastínicos superiores | 10. Ganglios hiliares |
| 1. Mediastínicos superiores | 11. Interlobares |
| 2. Paratraqueales superiores | 12. Lobares |
| 3. Pretraqueales y retrotraqueales | 13. Segmentarios |
| 4. Paratraqueales inferiores | |
| (Incluyen los ganglios de los ácigos) | |
| Aórticos | |
| 5. Subaórticos (Ventana aórtica) | |
| 6. Paraaórticos (Ventana ascendente o nervio frénico) | |
| Mediastínicos inferiores | |
| 7. Subtraqueales | |
| 8. Paraesofágicos | |
| 9. Del canal costovertebral |
CARCINOMA BRONCOGENICO
MANIFESTACIONES CLINICAS
Afecta pricipalmente a varones de 45 – 65 años, con incidencia máxima en los de 55 a 60 años.
No es tan rara la presentación en varones de menos de 45 años y en mujeres en la quinta década de la vida
Tos intermitente o cronica, 75% de los pacientes tienen tos como síntoma principal
Hemoptisis : presente en el 50% de los pacientes en forma de hilillos de sangre, es inusual la hemoptisis masiva
Dolor inespecífico y sordo en el tórax aunque no haya afección de la pared torácica
Dolor leve a intenso, localizado o de distribución radicular, cuando hay invasión pleural parietal o de pared torácica.
Fiebre, esputo purulento, sibilancias estridor, en neoplasias productoras de obstrucción bronquial
Ronquera por invasión del recurrente por metástasis ganglionares
Edema ocular
Prominencia de venas superficiales, por extensión directa a la vena cava superior o por compresión de la misma
Disnea por derrame pleural o por invasión del nervio frénico que produce parálisis diafragmática
Inapetencia , osteoartropatía pulmonar, hipocratismo digital.
MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES NO METASTASICAS DEL CARCINOMA BRONCOGENO
Más frecuentes en el carcinona de células en avena
Sindrome cushingoide: secreción de adrenocorticotropina ectopica demostrada en las células del tumor
Síndrome carcinoide: Carcinoma de células en avena, secreción de 5-hidroxitriptamina o 5-hidroxitriptofano.
Hipercalcemia: péptido similar a hormona paratiroidea, con mayor frecuencia en carcinomas de células escamosas
Ginecomastia por secreción ectópica de gonadotrofinas en pacientes con carcinomas
anaplásicos de células grandes.
Neuromiopatías carcinomatosas: incidencia de hasta el 15%, es manifestación de un síndrome parecido a la miastenia.
Diagnóstico y valoración clínica
Anamnesis minuciosa: Síntomas que dirijan la atención a los sistemas u órganos afectados, indagar si el paciente es fumador o convive con fumadores.
Examen completo en busca de ganglios.
Rx. Tórax
Tomografía lineal
Tomografía axial computada: la utilidad demostrada de la TAC en la valoracion del mediastino, ha disminuido las indicaciones de mediastinoscopía y revela además secundarismos extratorácicos.
TECNICAS GAMMAGRAFICAS PARA LA BUSQUEDA DE MTTS.
BIOPSIA en caso de duda, sobre posibles metástasis, antes de planear el tratamiento de la neoplasia primaria
Citología: hay que suponer que casi cualquier tipo de infiltrado, nódulo, masa o area atelectásica, puede ser cancer
Broncofibroscopía: estudio diagnóstico fundamental, 70 % de resultados positivos, incluyen estudios citológicos y de cepillado bronquial
Broncofibroscopía minuciosa a intervalos de 4 a 8 semanas, si hay citologia positiva, se descarta otro origen y el tumor sigue oculto
R.M.N.:contribuye a la localizacion del carcinoma oculto
Toracotomía exploratoria: 10% de los pacientes llegan a esta intancia en la investigación de una presumible neoplasia pulmonar.
CLASIFICACION PATOLOGICA DEL CARCINOMA DE PULMON
CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS: más frecuentes en los lóbulos superiores, son tumores de crecimiento lento, era el tumor mas frecuente, pero actualmente lo es el adenocarcinoma.
Metastatiza solo en fase tardía, se manifiesta como masa voluminosa central obstructiva, o como lesión periférica, en expansión con cavitación.
Pueden invadir ganglios bronquiales e hiliares por extensión directa.
Las neoplasias periféricas pueden producir invasión extensa de pared.
ADENOCARCINOMA: generalmente surge en bronquios subsegmentarios, distantes del hilio.
Tiene un crecimiento más rápido que el de los cánceres escamosos, y dan frecuentes metástasis en fase inicial.
Los pacientes sufren frecuente diseminacion vascular a cerebro y suprarrenales y con frecuencia es anaplásico, los cortes múltiples de areas separadas pueden indicar clasificación diferente lo que origina la designación de carcinoma adenoescamoso en el 46 % de los informes.
CARCINOMA BRONCOALVEOLAR: comportamiento biológico más favorable, a veces permanece localizado como un tumor periférico bien diferenciado.
Tiene en algunos casos células de origen bronquial y en otros, céulas de Clara atípicas de origen bronquiolar.
Las neoplasias localizadas resecadas tienen un índice de curación a cinco años de 50 a 75 %.
La variante difusa de este cáncer puede resultar de la diseminación aerógena y tiene pobre pronóstico, no hay antecedentes de tabaquismo en 30 % de los pacientes con este tipo raro de cáncer de pulmón.
CARCINOMA CICATRIZAL: surge en el sitio de neumopatías previas, aparece en el area donde cicatrizó una lesion, ej.: T.B.C.
Pueden ser adenocarcinomas o carcinomas de células bronquiolares, es frecuente el tipo celular mixto.
El sitio de afección predominante es el lóbulo superior.
CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS: anaplásico, a veces denominado carcinoma de celulas en avena, es una neoplasia muy maligna y de crecimiento rápido, que suele tener localización central, por su origen en un bronquio proximal.
Sufre diseminación en fase inicial por afección de ganglios hiliares y mediastinales, invaden estructuras locales y tienen diseminación hematógena.
Existen variantes celulares de localización periférica y de mejor pronóstico.
OTROS TUMORES PULMONARES
CARCINOIDE: son neoplasias neuroendócrinas con origen en las células de Kultchitsky. Guarda similitud histológica con los carcinoides de intestino delgado, una pequeña proporción de los carcinoides bronquiales envian metástasis a los ganglios
Regionales (10 % de los casos).
Crecen con lentitud y sobresalen a la luz bronquial dando signos y síntomas de obstrucción bronquial, son muy vascularizados y pueden producir hemoptisis.
Invaden cartílagos bronquiales, pared bronquial y en pocos casos dan invasión directa mediastínica.
Menos del 10 % se presentan con metástasis hepáticas.
Hay en estas neoplasias síndromes cushingoides atribuibles al tumor. La edad promedio de presentación es cercana a los 40 años.
Sus formas de presentación son:
atelectasia pulmonar
citologia de esputo(-)
El síndrome carcinoide es raro y puede ocurrir sin metástasis extratorácicas, se deben medir concentraciones urinarias de acido 5 hidroxiindolacético y sanguíneas de serotonina
El tratamiento es la resección.
TUMORES CON ORIGEN EN LAS GLANDULAS BRONQUIALES
CILINDROMA O CARCINOMA ADENOQUISTICO
TUMORES MUCOEPIDERMOIDES
Su localizacion es central, en bronquios cartilaginosos, el comportamiento varía de lo benigno a lo maligno, con metástasis regionales y distantes.
El tratamiento es la extirpación con linfadenectomía y tiene un relativo buen pronóstico.
CARCINOSARCOMA: menos del 1% de las neoplasias pulmonares. Incluye componentes epiteliales y mesenquimatosos.
Se pueden localizar en la periferia o en bronquios proximales, presente aun en niños, es más frecuente en fumadores, en la 6ª década de la vida.
Tratamiento: resección curativa, los pacientes afectados de esta neoplasia, tienen una mediana de sobrevida de un año.
SARCOMAS: Sarcomas, tumores de origen reticuloendotelial, leiomiosarcomas, linfosarcomas, constituyen menos del 1 % de las neoplasias pulmonares.
TUMORES BENIGNOS: hamartoma o condroadenoma, papiloma.
NODULO PULMONAR SOLITARIO
Es una densidad anormal de hasta 4 cm de diámetro, de forma redondeada u ovoide, rodeado por tejido pulmonar en la Rx; sin cavitaciones ni infiltrados.
Pueden haber puntos excéntricos de calcificación, no se consideran nódulos solitarios las lesiones calcificadas totalmente o con calcificaciones concéntricas.
MALIGNIDAD GLOBAL DEL 76%: pueden ser cánceres primarios o metástasis silenciosas.
Conducta ante un nódulo pulmonar solitario:
Ver Rx. Anteriores, hacer diagnóstico diferencial con hamartoma, granuloma, fístula arteriovenosa o infarto pulmonar, tumores benignos y tumores malignos
Tienen un alto índice de resultados falsos negativos.
Se obtienen resultados satisfactorios con la resección
Se debe mantener conducta expectante, solo si la persona es menor de 35 años, no fumadora y tiene estabilidad radiográfica del nódulo.
El tiempo de duplicación del nódulo maligno suele estar en la escala de 37 a 465 días
SISTEMA DE CLASIFICACION CLINICA
CARCINONA DE PULMON
CATEGORIAS T.N.M.
Tx: CITOLOGIA + EN SECRECIONES BRONQUIALES PERO NO OBSERVABLE EN Rx, TAC O BRONCOSCOPIAS
T0: NO HAY DATOS DEL TUMOR PRIMARIO
TIS: CARCINOMA IN SITU
T1: TUMOR DE 3 cm O MENOS, RODEADO POR TEJIDO PULMONAR SANO O SIN INVASION PROXIMAL DE UN BRONQUIO
T2: TUMOR DE MAS DE 3 cm, O CON INVASION PLEURAL, BRONQUIAL, O ATELECTASIA
T3: TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION A PARED, DIAFRAGMA O PLEURA, O TUMOR DE UN BRONQUIO PRINCIPAL.
T4: TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON AFECCION DE MEDIASTINO (VISCERAL), VERTEBRAS, CARINA O DERRAME PLEURAL.
Nx: NO SE SATISFACEN LOS REQUISITOS MINIMOS PARA EL ACCESO A LOS GANGLIOS REGIONALES.
No: NO HAY METASTASIS EN GANGLIOS REGIONALES.
N1: LINFATICOS PERIBRONQUIALES, HILIARES IPSOLATERALES O AMBOS, INCLUYEN EXTENSION DIRECTA.
N2: METASTASIS EN GANGLIOS LINFATICOS MEDIASTINICOS DEL MISMO
LADO Y GANGLIOS DISTALES A LA CARINA
N3: METASTASIS EN LINFATICOS GANGLIOS LINFATICOS MEDIASTINICOS, HILIARES CONTRALATERALES, GANGLIOS DEL ESCALENO CONTRA O IPSOLATERALES, O GANGLIOS SUPRACLAVICULARES.
Mx: NO SE SATISFACEN LOS REQUISITOS PARA VALORAR LA PRESENCIA DE METASTASIS DISTANTES.
Mo: NO HAY METASTASIS DISTANTES.
N1: HAY METASTASIS DISTANTES.
CLASIFICACION CLINICA POR ETAPAS DEL CARCINOMA DE PULMON
| ETAPA OCULTA | Tx | No | Mo |
| ETAPA 0 | TIS | No | Mo |
| ETAPA I | T1 | No | Mo |
| T2 | No | Mo | |
| ETAPA II | T1 | N1 | Mo |
| T2 | N1 | Mo | |
| ETAPA IIIa | T3 | No | Mo |
| T3 | N1 | Mo | |
| T1-3 | N2 | Mo | |
| ETAPA IIIb | CUALQUIER T | N3 | Mo |
| T4 | CUALQUIER N | Mo | |
| ETAPA IV | CUALQUIER T | CUALQUIER N | M1 |
BRONQUIECTASIA
– DILATACION BRONQUIAL
– CURSO CLINICO CRONICO
– AFECCION VARIABLE DEL PARENQUIMA CIRCUNDANTE
– AFECTA LOS BRONQUIOS SFGMENTARIOS DE 2° A 4° ORDEN
– AFECTA:
SEGMENTOS BASALES DE LOS LOBULOS INFERIORES
LOBULO MEDIO DERECHO
LINGULA
– LA MUCOSA BRONQUIAL CONSERVA SU ESTRUCTURA
– LOS BRONQUIOS SE LLENAN DE MOCO, PUS Y BRONCOLITOS
– LOS CAMBIOS VARIAN DESDE: DILATACION TUBULAR LEVE, CAMBIOS HISTICOS O SACULARES, HASTA ESTRUCTURA MACROSCOPICA IRRECONOCIBLE
– HAY ESCASA EXPANSION DE LOS ALVEOLOS EN SENTIDO DISTAL
– LA HIPERTROFIA DE LAS ARTERIAS BRONQUIALES, ORIGINA CORTO-CIRCUITOS DE IZQUIERDA A DERECHA
ETIOLOGIA
– IDIOPATICA
– OBSTRUCCION BRONQUIAL CRONICA
– TUMORES
– CUERPOS EXTRAÑOS
– ESTENOSIS BRONQUIAL
– ESTADOS DE INMUNODEFICIENCIA
– SINDROME DE KARTAGENER: Situs inversus, pansinusitis y bronquiectasias, posible defecto de la función ciliar
– BRONQUITIS y BRONCONEUMONIA RECURRENTES: En pacientes afectados desde la niñez
– FIBROSIS QUISTICA
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS BRONQUIECTASIAS
– TOS
– ESPUTO MUCOPURULENTO: varía desde escaso, hasta 1000 cc por día
– FIEBRE: leve con exacerbaciones agudas
– DISMINUCION PONDERAL
– RETRASO EN EL DESARROLLO
– PUEDE SURGIR A CUALQUIER EDAD
– IGUAL INCIDENCIA POR SEXOS
– DISNEA POR ENFERMEDAD DIFUSA AVANZADA
Infrecuente POR “COR PULMONALE”
– HEMOPTISIS: en 50 % de los pacientes en fase tardía
SIGNOS FISICOS
– HIPOCRATISMO DIGITAL
– OSTFOARTROPATIA PULMONAR
– CIANOSIS (RARA)
– AUSCULTACION: con signos de neumonitis acompañante
DIAGNOSTIC0
RADIOGRAFIA: no muestra signos específicos
BRONCOSCOPIA: imperativa para excluir los raros casos de obstrucción bronquial corregibles, o por carcinomas. Obtener muestras de cultivo. Aspirar el arbol traqueobronquial.
LA LIMPIEZA DEL ARBOL BRONQUIAL CON EL BRONCOSCOPIO, PERMITE ALIVIO SINTOMÁTICO DURADERO
BRONCOGRAFIA: indispensable para definir las caracteristicas anatomicas, (si se piensa en la resección).
TRATAMIENTO
– DRENAJE POSTURAL Y FISIOTERAPIA: evacuacion de secreciones
– ANTIBIOTICOTERAPIA
– RESECCION:
TRASTORNO SACULAR LIMITADO A UN LOBULO
EN NIÑOS: RETRASO EN EL CRECIMIENTO
HEMOPTISIS FRECUENTE