HIDATIDOSIS PULMONAR
Etiología: El parásito presenta dos estados, la tenia, causante de la teniasis canina, y la vesícula hidática que es el estado larval y produce la hidatidosis humana y de los demás huéspedes intermediarios.
Ciclo reproductivo del parásito: Se efectua en dos ciclos, uno sexuado y otro asexuado. El huevo que contiene el embrión hexacanto una vez expelido del intestino del perro, queda al alcance de algún huesped intermediario, quien al ingerirlo, lo anida en su organismo donde va a formar una vesícula hidática, que es su estado larval.
Diagrama esquemático de los ciclos evolutivos de
la tenia equinococo
El quiste hidatídico es la forma más frecuente de desarrollo del embrión hexacanto de la tenia equinococo.
En el hombre (huesped accidental) la localización pulmonar (15%) le sigue en frecuencia a la del hígado (70%).
Permanecen asintomáticos por mucho tiempo, pudiendo manifestarse por tos, molestias torácicas o hemoptisis.
El exámen clínico puede ser normal, los signos percutorios dependen del tamaño y localización del quiste, pocas veces hay zonas de matidez de contornos redondeados, el murmullo vesicular puede estar conservado o disminuido.
No suele auscultarse ruidos agregados.
El estudio radiológico suministra los datos de mayor importancia, la TAC mostrará que se trata de una colección líquida.
Debe sospecharse quiste hidatídico de pulmón no complicado en toda persona sin alteración del estado general, con imagen radiológica opaca redondeada proveniente de zonas infestadas por la tenia equinococo:
Foco patagónico, con su máxima incidencia en los valles de los ríos Negro y Colorado; Foco mesopotámico, con mayor difusión en la provincia de Entre Ríos.
En la provincia de Buenos Aires, que toma la mitad este, sobre la costa atlántica.
La Pampa.
Foco mediterraneo, que toma la mitad oeste de Córdoba (zona de Traslasierra), sur de La Rioja, Catamarca y Santiago del Estero.
Foco de Cuyo: San Juan, San Luis y sur de Mendoza.
Foco del noroeste argentino, que toma algunos valles de Salta y Jujuy, o en matarifes que hallan presentado alguno de los signos mencionados.
DIAGNOSTICO
Reacciones biológicas
La más específica es la presencia del quinto arco en la prueba de inmunoelectroforesis.
La eosinofilia es la menos fiable de las respuestas inmunitarias y se presenta en el 25% de los pacientes.
La prueba de aglutinación indirecta es positiva en casi el 85% de los casos, la prueba de fijación del complemento es mucho menos sensible.
La prueba cutanea de Casoni es positiva en cerca del 90% de los enfermos y la reacción puede obtenerse después de la estirpación del quiste o de haberse muerto el parásito.
El quiste en su evolución puede complicarse con una vómica hidatídica, por ruptura en un bronquio de grueso calibre, eliminándose gran cantidad de líquido claro de gusto salado, pudiendo acompañarse de erupción urticariana y aun de shock anafiláctico. A veces suelen reconocerse restos de ganchos, membranas hidatídicas y vesículas semejantes a uvas.
A veces se fisura antes de su evacuación total, dando imágegnes radiológicas de mucho valor diagnóstico.
La imagen más común en zonas alejadas del hilio y de la periferia, predominando generalmente en base y de opacidad homogenea, es redondeada u oblonga de contornos nítidos, de tamaño variable desde el de una moneda, hasta ocupar todo un lóbulo; cuando toma contacto con el mediastino o una cisura, se aplana a ese nivel.
En la Rx. lateral se puede observar una muesca en la cara posterior (signo de Ivanissevich y Rivás)
En la radioscopía suele sufrir alargamiento vertical.
QUISTE HIDATIDICO COMPLICADO
Cuando se acompaña de una reacción inflamatoria periquística se pierde la nitidez de su contorno, semejando una neoplasia.
Cuando se comunica la luz del bronquio con la periquística, permaneciendo el quiste cerrado, se observa una delgada zona clara en medialuna entre la periquística y la membrana quística germinativa (perineumoquiste o neumoperivesicular) “Signo de Morquio, Bonaba y Soto”.
La fisura de la cuticular por supuración, determina que parte del líquido sea reemplazado por aire, dando una imagen radiológica con nivel líquido y por encima una cámara aerea separada del aire del perineumoquiste por la membrana germinativa, signo del doble arco de Ivanissevich y Ferrari.
IMAGEN DEL DOBLE ARCO: La hidátide se ha
evacuado parcialmente y la membrana propia
retraida en una doble lobulación, está separada
de la periquística por el aire que ha ingresado
en la cavidad
SIGNO DEL CAMALOTE: El nivel líquido
Intraquístico no es rectilíneo, presentando
ondulaciones por la membrana que sobrenada.
Si se pierde más líquido, se produce el colapso de la cuticular, la cual flota en el líquido hidatídico y a la radioscopía también se la puede ver sumergirse. Signo del camalote de Lagos García y Sergers.
El parásito ha evacuado todo el líquido y la membrana
se ha replegado al polo declive de la cavidad.
Dibujos tomados y modificados de: “El Tórax. Patología Quirúrgica General” Editorial El Ateneo
Con autorización del Profesor Domingo S. Babini.
Si se evacua todo el líquido por vómica y queda la membrana, da el signo de la membrana encarcelada.
Los quistes de gran tamaño empujan y desplazan los bronquios, la broncografía muestra incurvación de los troncos bronquiales que se arquean rodeando al quiste, signo del llamador o de dislocación bronquial, signo de Piaggio y García Capurro, la luz del bronquio no resulta alterada lo que lo diferencia de los tumores, en los que se produce stop.
Como secuela, luego de la expulsión espontanea del contenido del quiste, puede quedar una cavidad residual o bronquiectasias reconocibles por broncografía.
TRATAMIENTO
La indicación operatoria surge desde el momento en que se ha formulado el diagnóstico.
La operación debe alcanzar los siguientes objetivos: Eliminación total del parásito, prevención de las recidivas por contaminación con líquido fértil y reparación de las lesiones ocasionadas en el huésped, con el menor sacrificio de parénquina pulmonar sano.
PARASITECTOMIA
Consiste en la extración del parásito y el tratamiento con reseción de la periquística. Está indicada en quistes con hidátide hialina e integra, siempre que no haya excesiva fibrosis o infección con compromiso de vecindad. En algunos quistes de gran tamaño sorprende la recuperación del tejido pulmonar comprimido, una vez extraída la vesícula, con excepción de los ubicados en el lóbulo medio o segmento de la língula que por su pequeñez, la mayor parte del parénquima se transforma en periquística y es aconsejable la lobectomía o segmentectomía.
La técnica consta de dos tiempos fundamentales:
a)La evacuación del contenido parasitario.
b) La reparación de la lesión periquística del huésped.
El riesgo es la ruptura de la hidátide y la siembra de liquido fértil o el pasaje a bronquios, por lo que se lo expone y eventualmente clampea.
El procedimiento es conocido como el parto hidático por Armand Ugón.
Consiste en exponer la parte más superficial del quiste, protegiendo el campo con compresas empapadas con solución clorurada hipertónica, que tiene una poderosa acción escolicida y hacer una incisión en la periquística con extrema delicadeza para evitar la ruptura de la quitinosa parasitaria que hace hernia.
Una alternativa para quistes hialinos es la punción evacuadora del líquido.
Una vez expuesto y protegido el campo, se punza con una aguja de grueso calibre, se aspira todo el líquido y se inyectan 20 cc de suero clorurado hipertónico, se esperan 15 minutos y se abre la periquística para extraer la membrana.
Completada la evacuación total de la cavidad quística, se solicita al anestesista la insuflación completa del pulmón y se hace el balance de las lesiones del huésped.
La superficie interna de la periquística presenta numerosas aberturas bronquiales de las ramas desgastadas por el crecimiento de la hidátide, se las ve, se vierte suero y se observa el burbujeo.
En el cierre de estas bocas bronquiales radica lo principal de este procedimiento. Se toma con puntos en x sobre tejido bien firme de los labios de cada orificio, hasta completar la aerostasia de toda la pared quística. Técnica de Allende Langer.
La cavidad periquística puede dejarse ampliamente abierta puesto que espontaneamente se aproximan sus paredes, o bien se colocan puntos de aposición.
QUISTECTOMIA
Técnica de Velarde Perez Fontana: Ablación íntegra del parásito con el componente reaccional del huesped. Se diseca toda la esfera quística, ligando los vasos y bronquios de mayor calibre. Queda una superficie cruenta con solo pérdidas alveolares.
RESECCIONES PULMONARES
Resección segmentaria, lobectomía o neumonectomía.
Estan indicadas en:
a) Todos aquellos quistes que se acompañan de alteraciones concomitantes irreversibles del parénquima pulmonar que sobrepasan los límites de la adventicia.
b) Quistes múltiples en un solo segmento o lóbulo.
c) Quistes voluminosos en el lóbulo medio o en la língula.
La variedad de resección deberá adecuarse a la extensión de parénquima comprometido, siendo la más usada la lobectomía
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Se realiza en formas diseminadas o como quimioprofilaxis antes y después de las cirugías, en el post-operatorio.
Fármacos: Mebendazol, Albendazol y Prazinquantel.