SEMIOLOGÍA DE LAS PAREDES DEL TÓRAX

 

INTERROGATORIO

MOTIVO DE CONSULTA
TOS
DOLOR
DISNEA

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES

SINTOMAS

TOS

SECA
HUMEDA
PRODUCTIVA
REPRIMIDA
APAGADA
AFONICA
EMETIZANTE
SINCOPAL

EXPECTORACION

ESPUTO SEROSO
MUCOSO
MUCOSO NEGRO
BRONCORREA
MUCOPURULENTO
PURULENTO
HEMOPTOICO
HEMOPTISIS
HERRUMBROSO
ACHOCOLATADO
VOMICA PURULENTA O HIDATIDICA
VOMICA FRACCIONADA
MOLDES BRONQUIALES
CALCULOS PULMONARES
MEMBRANA HIDATIDICA

EXAMEN MICROSCOPICO
EN FRESCO
CON COLORACION

CITOLOGIA

CULTIVO

DOLOR TORACICO
CARACTERISTICAS
LOCALIZACION
SEVERIDAD
DURACION

PUNTADA DE COSTADO
DORSAL
CERVICAL
HOMALGIA CON IRRADIACION

TOPOGRAFIA

PARED ANTERIOR
ANGULO DE LOUIS
ANGULO EPIGASTRICO
SEGUNDO ESPACIO INTERCOSTAL

LINEAS CONVENCIONALES

MEDIOESTERNAL
ESTERNAL
PARAESTERNAL
MEDIOCLAVICULAR
AXILAR ANTERIOR
CLAVICULAR
3ª COSTAL
6ª COSTAL

REGIONES ANTERIORES

SUPRACLAVICULAR
SUPRAESTERNAL
ESTERNAL
INFRACLAVICULAR
MAMARIA
HIPOCONDRIO

REGIONES AXILAR E INFRAXILAR

 

PARED POSTERIOR
LINEA VERTEBRAL
ESCAPULAR
AXILAR POSTERIOR

LINEAS HORIZONTALES
ESCAPULO ESPINAL
INFRA ESCAPULAR
12ª DORSAL

REGIONES
SUPRAESPINOSA INTERNA
SUPRAESPINOSA EXTERNA
ESCAPULAR
ESCAPULOVERTEBRAL
INFRAESCAPULAR INTERNA
INFRAESCAPULAR EXTERNA

EXAMEN FISICO

TOTALMENTE DESCUBIERTO
FORMA
SIMETRIA
ROSARIO COSTAL
SURCO DE HARRISON
PECTUS EXCAVATUM
TORAX INFUNDIBULIFORME
TORAX EN CARENA
XIFOSIS
ESCOLIOSIS
DISTENSION
RETRACCION CON DISMINUCION DE ESPACIOS
DESVIACION DEL ESTERNON
signo de la cuerda de Pitres (grandes derrames)

FRECUENCIA RESPIRATORIA
DISNEA
TIPO RESPIRATORIO
AMPLITUD
TIRAJE
ECZEMAS ACNE ESTRIAS FISTULAS
DESARROLLO VENOSO

PALPACION

INVESTIGACION DEL ESTADO TROFICO
EDEMA
SENSIBILIDAD PUNTOS DE VALLEIX
ENFISEMA
NODULOS
FLUCTUACION

ELASTICIDAD

EXPANSION

DIAMETRO TORACICO
A la altura de las axilas 75 a 85 cm.
El indice respiratorio es la diferencia entre una inspiracion y espiracion máxima, lo normal es 5 a 10 cm.

VIBRACIONES VOCALES
AUMENTADAS
EN LAS CONDENSACIONES,
CAVERNAS PERIFERICAS CON PARENQUIMA CONDENSADO Y BRONQUIO PERMEABLE
DISMINUIDAS

DERRAME
ENFISEMA
NEUMOTORAX

FROTES PALPABLES

PERCUSION

CLARO PULMONAR
MATIDEZ
TIMPANISMO
SUBMATIDEZ
HIPERSONORIDAD
SONIDO METALICO
OLLA CASCADA

AUSCULTACION
INMEDIATA
MEDIATA
A DISTANCIA:

• SIBILANCIAS
• RALES HUMEDOS A BURBUJAS
• CORNAJE
• RESPIRACION SERRATICA
• RESPIRACION ESTERTOROSA

SIGNOS AUSCULTATORIOS
NORMALES

SOPLO LARINGOTRAQUEAL
MURMULLO VESICULAR
RESPIRACION RUDA

PATOLOGICOS

SOPLO TUBARIO PATOLOGICO
SOPLO CAVERNOSO
SOPLO ANFORICO

RUIDOS ADVENTICIOS

ESTERTORES SECOS

• SIBILANCIAS
• RONCUS

ESTERTORES CREPITANTES

RALES SUBCREPITANTES

RALES A BURBUJAS

• FINAS
• MEDIANAS
• GRUESAS

FROTE PLEURAL

AUSCULTACION DE LA VOZ

BRONCOFONIA
PECTORILOQUIA
PECTORILOQUIA AFONA
EGOFONIA

AUSCULTACION DE LA TOS

SUCUSION HIPOCRATICA

RADIOLOGIA

TAC

ENDOSCOPIA

BIOPSIA PERCUTANEA

NEUMOTORAX A TENSION

Entra aire al espacio pleural por una lesión en el parénquima pulmonar, el efecto de válvula unidireccional de la lesión impide el regreso del aire al arbol bronquial en la espiración, para su salida por la traquea, surge tensión en el espacio bronquial hasta que se alcanza el equilibrio con las presiones negativas que genera el organismo; en dicho punto cesa la ventilación efectiva y ya no entra sangre venosa al torax.
El dolor es el síntoma principal
La presión intrapleural aumenta poco a poco, los pulmones se colapsan y aparece el neumotorax a tensión.
La desviación mediastínica y compresión de grandes venas origina disminución del gasto cardíaco, que puede culminar en muerte súbita
El diagnóstico se hace por que el paciente tiene las venas cervicales ingurgitadas, respira de manera espontanea pero no puede mover aire .
Hiperresonancia a la percusión, ausencia o atenuación del murmullo vesicular.
TRATAMIENTO: Introducir una aguja de gran calibre, o una sonda de toracostomía.

NEUMOTORAX ABIERTO

Por la presión intrapleural negativa penetra aire por un defecto de la pared torácica, cuando el diámetro del defecto de la pared torácica es mayor que el diámetro traqueal, el pasaje de aire es preferencial por el defecto
DIAGNOSTICO: Venas cervicales normales o contraidas, hay movimientos respiratorios pero no se intercambia aire.
TRATAMIENTO: Apósito impermeable y cateter intercostal.

TORAX POLIFRACTURADO MASIVO

Un gran segmento de torax se torna inestable, una lesión no penetrante grave origina fracturas en dos puntos de cuatro o más costillas.
La presión negativa del torax retrae el segmento inestable de su pared en un movimiento paradójico con la inspiración.
El paciente no puede generar presión intra traqueal suficientemente negativa para lograr la ventilación adecuada, por lo que surgen atelectasia, hipoxia e hipercapnia
Si no pierde la conciencia, inmoviliza el segmento inestable, lo que dificulta el diagnóstico, luego se agota y da lugar a descompensación respiratoria súbita
DIAGNOSTICO: Movimientos respiratorios intensos y/o frecuentes, con escaso movimiento de aire.
TRATAMIENTO: Intubación endotraqueal y ventilación controlada con presión positiva.

HEMOTORAX MASIVO

Casos en los que se extrae en breve plazo 1500 o más ml. de sangre del espacio pleural con una sonda de toracostomía.
Esta se debe colocar si se identifica hemitorax completo con sonido mate a la percusión, acompañado de hipotensión, en pacientes con lesiones penetrantes o fracturas costales múltiples.
TRATAMIENTO: reponer la volemia, toracotomía de urgencia

HEMORRAGIA INTRAPLEURAL
CONTINUA
Si continua la hemorragia de un tubo de toracostomía después de su colocación, durante más de 6 hs. en cantidades mayores de 100 ml./h., hay una lesión corregible por cirugía.
Por lo general el vaso sangrante es intercostal, pues los vasos del sistema pulmonar son de baja presión y se cohiben con la reexpansión pulmonar.

FUGA MASIVA DE AIRE

Resulta frecuentemente de la compresión de la traquea contra los cuerpos vertebrales por el volante de la dirección, se acompaña de daño completo de la traquea o uno de los bronquios principales.
Los signos y síntomas, variables, dependen de que haya o no comunicación entre la lesión y la cavidad pleural.
Signos diagnósticos de importancia: atelectasia unilateral completa con fuga masiva de aire, o el desplazamiento simétrico descendente de ambos hilios. Las lesiones distales con frecuencia originan neumotorax, tratable casi siempre por sonda de toracostomía.

ROTURA DIAFRAGMATICA
Es necesaria la reparación quirúrgica cuando un volumen considerable de vísceras abdominales se hernian hacia el torax, impidiendo la ventilación adecuada.
El diafragma izquierdo se rompe 9 veces más que el derecho.
DIAGNOSTICO: Difuminación del diafragma, con signos escasos de hemotorax, pasaje progresivo de vísceras abdominales hacia el torax, distensión gaseosa. La sonda nasogástrica esta en torax y si se la insufla se percibe la entrada de aire en estómago.
TRATAMIENTO: Reparación transtorácica o transabdominal.

NEUMOTORAX ESPONTANEO

El neumotorax no traumático por lo general se produce por la rotura de una bulla o burbuja pulmonar, la presión intratorácica negativa favorece el paso de aire al espacio pleural. El neumotorax continua en aumento hasta que la fuga se sella con fibrina; las fugas de gran magnitud suelen ocasionar neumotorax a tensión.
La resolución espontanea es posible una vez que se detiene la fuga.
Hasta 80% de los pacientes, son jóvenes, varones, asténicos, altos, sin neumopatía previa.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor torácico
Disnea
La atenuación de los ruidos respiratorios es evidente a la auscultación.
El lado afectado presenta hiperresonancia a la percusión si hay colapso pulmonar mayor del 25 %
Los jóvenes sin neumopatía previa pueden estar asintomáticos en reposo, con colapso casi completo de un pulmón, además que los gases sanguineos arteriales están en valores cercanos a lo normal.
Taquipnea, cianosis e hipoxia en neumopatias coexistentes.
Puede concurrir enfisema subcutaneo masivo y neumomediastino si el aire que escapa de la vesícula rota sigue la vía de menor resistencia, hacia los tejidos blandos peribronquiales.
La radiografía revela ausencia de las marcas de referencia pulmonares y una linea apenas visible que define el borde del pulmón. Cuando se colapsa por completo hay un area de densidad irregular situada junto al hilio.
TRATAMIENTO: Drenaje por toracostomía a través de una sonda colocada en el segundo espacio intercostal, a nivel de la linea hemiclavicular. Esta sonda se conecta a un sistema de drenaje con sello hidráulico.
La operación de resección está indicada en fugas masivas o continuas que duran más de una semana.

DERRAME PLEURAL
Es la acumulación de líquido en el espacio pleural, indica el efecto de enfermedades pleurales o sistémicas en la producción y reabsorción diaria de líquido en el espacio pleural. Depende del equilibrio de la presión hidrostática con la presión oncótica coloidal.
Se calcula que 5 a 10 lts. pasan en 24 hs. por el espacio pleural.
La toracocentesis diagnóstica puede ser util para diferenciar los exudados de los trasudados.
Se pueden hacer cultivos, identificar células neoplásicas o descubrir un quilotorax (liquido blanquecino lechoso, rico en lípidos, que aparece por destrucción del conducto torácico, gralmente. de causa quirúrgica).
Por su aspecto tambien podemos reconocer un empiema pleural, el liquido claramente sanguinolento siempre apunta a traumatismo,infarto pulmonar o cancer.
Un menisco cóncavo en el ángulo costofrénico en la radiografía de torax de pie, apunta a la presencia de por lo menos 250 cc. de líquido. La proyección en decúbito lateral permite detectar volúmenes menores y confirma que está libre en la cavidad pleural.
TRATAMIENTO: médico en el trasudativo, drenaje en el exudativo, sobre todo si produce disnea.
EMPIEMA 

Es una infección supurativa confinada a un espacio anatómico natural, limitado por epitelio normal.
En la cavidad torácica es el espacio potencial que hay entre las pleuras parietal y visceral.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre, derrame pleural apreciable en la radiografía torácica.
La toracocentesis acompañada de tinción y cultivo del líquido, confirman el diagnóstico.
TRATAMIENTO: antibioticoterapia,  drenaje, en ocasiones toracotomía para tratar la causa; decorticación pleural en casos crónicos con reacción fibrosa.