REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La pérdida o disminución de la función del esfinter esofágico inferior (EEI), es la causa del reflujo gastroesofágico (RGE) y sus complicaciones.
Se acepta que normalmente hay una zona de alta presión (ZAP) de 3-5 cm de longitud, de 10-20 mm Hg, la cual interviene en mantenimiento de una barrera de presión protectora entre el estómago y el esófago que impide el reflujo. Esta barrera se relaja con la deglución para permitir el transporte de un bolo y recupera con rapidez su tono de reposo.
La intensidad de esta ZAP aumenta con la presión intraabdominal e intragástrica y constituye una barrera antirreflujo.
Los fisiólogos han sostenido que la ZAP equivale al EEI.
Aunque la mayoría de los pacientes con reflujo gastroesofágico significativo tienen una hernia hiatal por deslizamiento concomitante, gran parte de los que padecen hernia carecen de reflujo significativo.
A veces las enfermedades sistémicas de la colágena afectan al esófago. La esclerodermia es el padecimiento de este tipo que da lugar a incapacidad motora del esófago distal. En el estudio manométrico, se observa pérdida de la peristalsis esofágica y del tono esfinteriano. Esto permite el reflujo libre del contenido gástrico.
El reflujo gastroesofágico también se presenta si se altera el vaciamiento gástrico por obstrucción de la salida.

SUSTANCIAS QUE REGULAN LA PRESION DEL E.E.I.


SINTOMAS
Pirosis: Es el síntoma típico del reflujo gastroesofágico, se caracteriza como un malestar retroesternal urente que comienza en epigastrio y que se propaga hacia arriba, en ocasiones hasta el cuello.
En ocasiones hay regurgitación del líquido agrio y amargo hacia la boca, que provoca asco y náuseas.

Los síntomas del reflujo suelen ser desencadenados por el estómago lleno o por cambios de postura como inclinarse, levantarse o tenderse.
Es común el dolor nocturno, pirosis, regurgitación o broncoaspiración con tos y asfixia.
Estos síntomas se pueden controlar, las más de las veces con antiácidos, ranitidina, inhibidores de la bomba de protones, tales como el lanzoprazol, metoclopramida, disminución de peso, inclinación de la cama.
Cuando los síntomas no ceden al tratamiento médico, está indicado, el restablecimiento quirúrgico de la función gastroesofágica.

ESOFAGITIS Y HEMORRAGIA
La esofagitis se sospecha por los antecedentes o mediante las radiografías esofágicas, pero es necesario el examen endoscópico para confirmar el diagnóstico.
El eritema difuso de la parte distal del esófago es uno de los signos macroscópicos iniciales, este progresa a hileras de úlceras superficiales circunscriptas, después a su coalescencia.
Puede aparecer una úlcera solitaria profunda.
La biopsia de la mucosa mostrará cambios histológicos.
Cuando la esofagitis se agrava, los pacientes suelen quejarse de dolor con la deglución (odinofagia). Si hay ulceraciones penetrantes profundas, el dolor es constante, intratable e irradia hacia la columna dorsal. Puede haber pérdida crónica de sangre, rara vez una hemorragia masiva.
Por lo general se requiere una operación antirreflujo para su control.

ESTENOSIS DEL ESOFAGO
A consecuencia de la lesión corrosiva, se presentan grados variables de inflamación transmural, contractura muscular y depósito de fibras colágenas en la pared del esófago.
Casi todas las estenosis se pueden tratar con dilataciones simples, si se repiten o si persisten los síntomas del reflujo después de la dilatación, se aconseja una operación antirreflujo.
En raras ocasiones son irreversible. Si esta no puede dilatarse mediante un dilatador nº 50 de la escala francesa, mediante el empleo de un hilo deglutido o un alambre guía, que se coloca a través de un endoscopio, la resección de la estenosis es el único método para restablecer la deglución.

ESOFAGO CORTO
Así como la estenosis del esófago se debe a la retracción anular por lesión corrosiva, de la misma manera, el acortamiento del esófago es el resultado de una contractura lineal.
En la mayoría de los pacientes en quienes se supone un esófago corto en base a los datos radiográficos o endoscópicos, suele suceder que no se revele el trastorno en la exploración quirúrgica. En estos casos la movilización quirúrgica suele permitir la reducción de la unión esófago-gástrica por debajo del diafragma para realizar uno de los procedimientos antirreflujo .
En raras ocasiones, el esófago tiene una fibrosis y un acortamiento tan permanente que se debe practicar una gastroplatia de Collis para alargar efectivamente el esófago de manera que el procedimiento antirreflujo se pueda realizar debajo del diafragma.

ESOFAGO INFERIOR REVESTIDO DE EPITELIO COLUMNAR
(ESOFAGO DE BARRETT)
La destrucción o daño del epitelio escamosos del esófago distal por el efecto corrosivo del reflujo gastroesofágico, determina que el epitelio normal sea reemplazado por epitelio columnar, en algunos pacientes.
No se ha determinado si esto es el resultado de mataplasia o del desarrollo del epitelio columnar del cardias en dirección ascendente, también se postula como posible origen de este epitelio a las glándulas de la submucosa esofágica.
A menudo hay estenosis del esófago en la nueva unión escamoso-columnar y datos de esofagitis en la porción revestida de epitelio escamoso.
Raras veces hay una úlcera benigna solitaria y profunda en la porción inferior del esófago revestido de epitelio columnar. A esta se la denomina úlcera de Barrett.
El riesgo de desarrollar un adenocarcinoma en pacientes con esófago de Barrett, es mayor que en la población general.
La corrección del reflujo no impide la transformación maligna ulterior y por lo general no produce regresión del epitelio columnar anormal. Se recomienda la operación para controlar la estenosis y el reflujo sintomático.
Se requiere una observación cuidadosa para la detección temprana de la malignidad esofágica.

PENETRACION Y PERFORACION DE ULCERA ESOFAGICA
La perforación del esófago es una complicación espontanea rara del reflujo gastroesofágica y la esofagitis.
Las úlceras penetrantes raras veces producen perforación espontanea hacia el mediastino o los espacios pleurales. Es más común que originen dorsalgia penetrante intratable, odinofagia y hemorragia.

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD
Hay diversos trastornos de la motilidad que suele acompañar a la esofagitis por reflujo.
Accesos ocasionales de contracción no peristáltica.
Disminución del tono del E.E.I.
Estos trastornos son reversibles con la reducción quirúrgica del reflujo.

ANILLOS DE CONTRACCION DEL ESOFAGO DISTAL
Una constricción anular en la unión del epitelio escamoso y columnar demostrada radiográficamente por Schatzki y Gari en pacientes con hernia diafragmática, es una complicación menor del reflujo gastroesofágico y consiste en una banda de tejido conjuntivo anular en la submucosa a nivel de la unión de los dos epitelios.
Algunos enfermos no presentan síntoma alguno. Los síntomas comienzan con diámetros menores de 15mm y consisten en disfagia.
En raras ocasiones se requiere realizar la destrucción del anillo a la vez que se repara la hernia hiatal y se corrige el reflujo.

ASPIRACION RESPIRATORIA
La contaminación de las vías respiratorias altas y bajas por reflujo gastroesofágico es una complicación de la incompetencia gastroesofágica.
Los resultados de la aspiración son infecciones de las vías respiratorias altas, faringitis, ronquera, tos asfixia, asma, fiebre, neumonitis, bronquiectasia y absceso pulmonar.
Algunos pacientes refieren un antecedente clínico secuencial claro de pirosis periódica, seguida de asfixia y tos, con accesos, recurrentes de fiebre, asma o neumonitis.

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