En pacientes estables y asintomáticos que han recibido heridas penetrantes de cuello, actualmente el criterio selectivo realiza una observación activa, mediante la exploración invasiva, no quirúrgica.
En nuestro nivel de complejidad, si bien son realmente útiles, la panendoscopía, arteriografías, etc., podría llevar a retrasos inadmisibles.
El hallazgo de severas lesiones internas en un alto porcentaje de los pacientes, nos condiciona a que salvo el caso en que el sitio de ingreso del proyectil o el objeto cortante, su trayectoria estimada, la radiología simple y contrastada, con un minucioso examen clínico, nos den la seguridad de que no es necesaria la intervención quirúrgica, salvo en estos pocos casos, todos los demás merecen una exploración quirúrgica minuciosa.
En cuanto a la frecuencia de presentación, es predominante este tipo de traumatismo en una relación aproximada de 10 a 1 para el sexo masculino, la edad promedio es de alrededor de treinta años. Actualmente en nuestro medio predominan las lesiones producidas por armas de fuego, siguiéndoles en frecuencia las lesiones por elementos punzocortantes.
Las lesiones se pueden clasificar en grados de I a IV, leves moderadas, severas y críticas; de acuerdo al compromiso visceral y a la repercusión respiratoria y hemodinámica que producen.
Los pacientes se pueden presentar asintomáticos, sintomáticos pero compensados, o en shock. Cabe destacar que algunos pacientes inicialmente asintomáticos, pueden realmente padecer lesiones que pueden comprometer su vida.
Entre las lesiones posibles se encuentran:
- Lesión de laringe
- Lesión de faringe
- Perforación esofágica
- Lesión del bulbo carotídeo
- Lesión combinada de yugular interna y carótida primitiva
Entre los signos ostensibles destacamos:
- Hemorragia externa
- Aerorragia
- Enfisema subcutáneo
- Hematomas palpables, pulsátiles o no
- Puede presentarse hemiparesia asociada a las lesiones
- Shock
Se pueden encontrar lesiones asociadas
- Peforación de aurícula
- Taponamiento cardíaco
- Heridas punzantes múltiples con compromiso de vísceras toracoabdominale
METODOS DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS
Radiografía de cuello, frente y perfil
Radiografía de tórax frente y perfil
Las radiografías simples tienen el riesgo de darnos un error de información, por los falsos negativos. Sin embargo es frecuente, en más del 70% de las lesiones esofágicas, hallar aire retroesofágico en el perfil.
En lesiones traqueo-esofágicas es posible detectar enfisema subcutáneo en cuello y en ocasiones se objetiva a la radiografía enfisema mediastínico.
En algunos pacientes se visualizan lesiones vertebrales, especialmente lesiones de apófisis transversas.
Como lesión asociada se puede detectar neumotórax en caso de lesión de la cúpula pleural.
Se recomienda en pacientes en los que se sospecha lesión esofágica que no se hace evidente en la radiografía simple, realizar esofagograma con medios de contraste triyodados.
En lesiones de yugular interna y/o carótida primitiva las radiografías simples pueden mostrar desviación traqueal causadas por el hematoma.
Disponiéndose de los medios y tratando de que el uso de los mismos no alargue innecesariamente el período de estudio de cada paciente, se pueden utilizar endoscopías digestivas y respiratorias, arteriografías y actualmente en ciertos centros TAC.
La resonancia magnética nuclear queda reservada para control evolutivo de pacientes relativamente estables y a medida que se aleja el día de la lesión
VIAS DE ACCESO PARA LA TERAPEUTICA QUIRURGICA
Se realiza una incisión que permita un acceso amplio que asegure una visualización de los elementos eventualmente dañados, asegurándonos la posibilidad del control caudal y craneal de los hematomas y estableciendo la factibilidad de eventuales ampliaciones.
Se pueden realizar incisiones paralelas al esternocleidomastoideo, incisiones en collar, incisiones cervicales asociadas a esternotomía o a otros tipos de toracotomías, incisiones paralelas a la clavícula.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas agudas de cuello consiste en realizar miorrafias hemostáticas en algunos casos y anatómicas en otros, drenajes de hematomas y colecciones linfáticas que de otro modo tendrían una evolución incierta.
Las lesiones de arterias carótidas pueden ser suturadas y en ocasiones se realizan plásticas con parches autólogos de peritoneo u otros materiales autólogos o sintéticos como el PTFE (Goretex), evitando en algunos casos lesiones neurológicas permanentes y en otros, hematomas importantes con desplazamiento visceral. Durante la sutura arterial es importante limitar el tiempo de clampeo carotídeo, no siendo recomendable prolongarlo por más de 15 minutos sin abrir el clamp.
En las lesiones de yugular interna, es recomendable la sutura, pero en destrucciones masivas, puede ser necesario realizar la ligadura.
Durante la exploración cervical y de acuerdo a las lesiones presentes, se podrán realizar: Suturas faríngeas, esofágicas, traqueales; se efectuará lavado y drenaje de las zonas disecadas.
En lesiones asociadas que afectan varias regiones, puede ser utilizada la esternotomía media.
Ante la destrucción de una importante masa de parénquima tiroideo, puede ser necesaria la realización de hemitiroidectomías o tiroidectomías subtotales.
En muchos de los casos de traumatizados cervicales es mandatoria la traqueostomía como una medida para mantener la ventilación asegurada.