Examinar: enfermo sentado, cabeza erguida, centrada descubierto hasta la clavícula
Inspección, palpación, auscultación
Además se examina acostado a 45º
El cuello está ensanchado en el sindrome mediastinal o por estasis de v. cava superior por pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, I. C. derecha o adenopatías del cuello.
Actitudes anormales: torticolis, espondilitis anquilosante, hiperextensión en meningitis, artrosis.
Piel: Collar de Casal: lesión eritematoescamosa y pigmentada, signo de pelagra , deficit de ac. nicotínico.
Cicatrices cutaneas irregulares, por adenitis tuberculosas fistulizadas.
Cerca del hioides puede aparecer un nódulo subcutaneo o depresión cutanea con o sin fístula, asciende con la deglución, son restos del conducto tirogloso.
Normalmente el cartilago tiroides, se mueve con la deglución y tomándolo con 2 dedos tiene movilidad lateral
Bocio: agrandamiento de la glándula tiroides, la falta de movimiento de la laringe, como la ausencia de crujido puede significar la extensión lateral de un tumor tiroideo o la fijación posterior de una tiroiditis de Riedel.
Palpación
Región parotidea, submaxilar, sublingual, linea media, hioides, tiroides, laringe, traquea, hueco supraesternal
Luego palpar el esternocleidomastoideo relajado, palpación anterior y posterior, estar atento a cambios de relieve consistencia o dolor.
GLÁNDULAS SALIVALES
Dolor, falta de saliva, tumefacción.
Ptialismo, aumento de loa salivación por dificultad en la deglución, o por aumento de la secreción.
Sialorrea si fluye espontaneamente, enfermedad de Parkinson, carcinoma de esófago, parálisis seudobulbar.
Síndrome de Sjögren, la falta de saliva produce xeroderma en mucosa bucal.
Dolor: en la litiasis del conducto, en el síndrome de Sjögren, en la parotiditis o por agentes microbianos.
Tumefacción: aumento crónico bilateral en etilistas.
En Síndrome de Mikulikz: aumento de volumen de las glándulas salivales y lagrimales
Neoplasias: tumor mixto, litiasis del conducto.
Borramiento del surco por detrás de la rama ascendente del maxilar inferior, aumento de la parótida, por delante del trago hay una depresión que se borra por hipertrofia de la parótida; investigar la desembocadura del conducto de Stenon a la alt. del 2º molar superior, si sale saliva clara o pus o si no sale nada pese a la estimulación con limón.
La infección crónica suele ser unilateral.
Un dolor intermitente, suele hacer pensar en litiasis.
Gl. submaxilar: se palpa cuando aumenta de tamaño con los dedos para arriba, por debajo del maxilar, se puede también palpar desde dentro de la boca.
Región submentoniana: inspección en extensión, palpación en flexión, la palpación de la glándula sublingual se hace uni o bimanual, (desde dentro de la boca). la causa más frecuente de aumento de tamaño es la litiasis; puede ser la región asiento de una grave infección que ya no se ve por los antibióticos, la angina de Ludwig, de origen dentario o de una osteomielitis del maxilar que se extiende al piso de la boca.
Signo de Oliver: aneurisma del cayado aortico, tracciona la laringe, latido que se percibe en los dedos que la traccionan hacia arriba.
Signo de Cardarelli Sensación de tironeamiento sistólico al llevar la traquea con los dedos hacia la izquierda.
Palpar si la traquea está desviada por un bocio o por procesos intra torácicos, fibrosis o atelectasia, grandes derrames pleurales o neumotorax hipertensivo rechazan la traquea.
Fosa supraesternal: más deprimida cuando hay tiraje.
latidos supraesternales por aneurismas.
ADENOPATIAS: ver cambios de color o fístula.
T.B.C., procesos piogenos, neoplasias, ver cuero cabelludo, rubeola.
Si se palpan ganglios, se precisará ubicación, tamaño, forma, consistencia, número, sensibilidad, adherencia a la piel o a los planos profundos o entre ellos, con el dorso de los dedos se percibira la temperatura; se busca su etiología por otros datos que pueden existir: foliculitis, eczema, ectoparásitos, pediculosis del cuero cabelludo.
En la mayoría de los casos mencionados la adenopatía es unilateral,salvo la rubeola o la TBC, en otros procesos suelen ser generalizadas, como en mononucleosis, linfomas, leucemias, toxoplasmosis, sífilis, hepatitis viral, lupus sistémico. La adenopatía más frecuente en cuello es la secundaria a una angina de cualquier etiología.
Fístulas
Más frecuente de origen TBC. Otras: afecciones dentarias, osteomielitis del maxilar, en linea media fístula del conducto tirogloso, con menor frec. quiste de los arcos branquiales por delante del esternocleidomastoideo.
Quistes
tirogloso, de los arcos branquiales, linfangioma quistico, data del nacimiento, se ubica en hueco supraclavicular.
Tumores primitivos
los de la gl. tiroides, poco frecuentes son los del sistema nervioso como el neurofibroma, ganglioneuroma, Von Reklinghausen, carcinoma branquial, por delante del musc. esternocleidomastoideo, es raro el tumor del corpúsculo carotideo. Son más frecuentes los lipomas ,quistes sebaceos, metástasis.
Región supraclavicular
Elevación por tejido adiposo, edema o adenopatías
la retracción unilateral suele ser por fibrosis pleuro pulmonar o atelectasia.
LATIDOS
Pueden ser arteriales o venosos, los venosos son los que se ven, decúbito dorsal con una almohada a 30º, rotando la cabeza hacia el lado a examinar para relajar el estenocleidomastoideo, auscultar latidos cardíacos.
Latidos carotideos visibles en hipertiroidismo, excitación, coartación aortica, hipertensión arterial, insuf. aortica (baile arterial).
Yugulares: los latidos no se palpan, se ven.
Ingurgitación: poner al paciente acostado con torax y cuello a 45º del plano horizontal.
Colapso inspiratorio normal, no aparece cuando hay pericarditis constrictiva o gran derrame.
Normalmente la ingurgitación no debe pasar la horiz. que pasa por el angulo de Louis.
El latido de la yugular interna es poco visible por estar cubierta por el ECM.
El latido venoso se ve, el arterial se palpa.
el latido yugular desaparece por la compresión en la base del cuello pues se ingurgita.
El pulso carotideo coincide con el latido cardíaco, la asimetría puede significar obstrucción externa de carótida.
Auscultación a nivel del cuello: soplo sistólico puede significar estenosis aortica, hipertiroidismo.
Región de la nuca y columna cervical.
Falta de cierre de los arcos vertebrales: meningocele
Angioma plano, lipoma, forúnculos, antrax.
Artritis y artrosis limitan los movimientos.
Tortícolis: inclinación y rotación de la cabeza por contractura y fibrosis del ECM y del trapecio, puede ser congenita o presentarse en el recién nacido como consecuencia de traumatismo del parto, en niños y adultos es expresión de artritis o artrosis, fiebre reumática o fibrosis.
La Rx. de cuello está indicada para estudiar col cervical, espacio prevertebral y desplazamientos o estenosis traqueales
otros medios de estudio: centellograma o biopsia.
GLANDULA TIROIDES
Motivo de consulta : puede ser nerviosismo, agitación, pérdida de peso, disnea, arritmia, palpitaciones, disfagia, disnea, estridor laringeo, temblor, hiperdefecación o diarrea
Se visualiza si aumenta de tamaño, con la cabeza en hiperextensión. Asciende con la deglución, el bocio puede ser regular, irregular, de nódulos múltiples o único, elástico, hasta petreo.
Palpación desde atrás del paciente.
Palp. de Lahey desde adelante desplazando con la mano del lado contrario a la que palpa el tiroides.
Método de Crile: Desde adelante, con los dedos atrás y los pulgares palpan.
En bocios de gran tamaño se puede provocar estridor por compresión de los lóbulos laterales del tiroides (Kocher)
Si es positiva el paciente tiene una traquea en sable (Rx)
BOCIO TOXICO
En la enf de Graves Basedow, Bocio exoftálmico difuso.
Signos
Exoftalmia
Signo de Stellwag: retracción del párpado superior, rareza del parpadeo.
Signo de von Graffe: rigidez del párpado superior, al dirigir la mirada hacia abajo falta el movimiento correlativo del párpado superior queda zona blanca entre cornea y parpado.
Signo de Moebius: dificultad en la convergencia
Signo de Joffroy Ausencia de arrugas en la frente cuando el paciente inclina la cabeza hacia adelante y mira hacia arriba.
Signo de Jellinek: pigmentación de los parpados y de la mitad inferior del ojo.
Signo de Dallrymple: Agrandamiento de la hendidura palpebral.
Signo de Rosembach: temblor de los párpados cerrados.
Signo de Gatalá: los enfermos duermen con los ojos entreabiertos.
Signo de Lian : Hiperestesia en la zona tiroidea
Signo de Marañón : Raya vasomotriz en la zona tiroidea
Mixedema pretibial
Osteoporosis
A la auscultación del cuello se perciben soplos, a la auscultacion cardíaca se perciben arritmias y soplos.
A la palpación de cuello se puede percibir un frémito.
Bocio sumergido: Venas ingurgitadas y disnea al lateralizar el cuello y la cabeza.
LABORATORIO
Colesterol y lípidos bajan en el hipertiroidismo y suben en el hipotiroidismo
Metabolismo de la creatinina y de la creatina suben en el hipertiroidismo, 3 días de dieta sin carne ni chocolate, se determina en orina creatinina y no debe pasar de 50 mg, un aumento puede estar presente en hipertiroidismo.
I total del plasma: 6 a 10 microgramos x 100 ml.
I proteico: PBI 4 a 8 microgramos %
I extraible con butanol: BEI 2 a 6 microgramos %
Lo normal es que la diferencia entre el PBI y el BEI sea menor que el 0,6 %, si no es que el tiroides segrega Iodo proteinas anormales como en la enf. de Hashimoto
Pruebas de captación y eliminación de I131
Se administran 2-20 microcuries, normalmente la gl. capta 15 a 45 % en 24 hs, de 5-10 % en el hipotiroidismo, de 45 a 90 % en el hipertiroidismo.
La cantidad eliminada por orina en 24 hs es de 35 a 65 % del ingerido, menos del 30% en los hipertiroideos y más del 80% en los hipotiroideos
PBI131: VN a las 48 hs. 0,02 a 0,20 %
Calculado a las 24 hs. de administrado el I131, suele oscilar entre el 15 a 40%
CENTELLOGRAMA TIROIDEO
Permite visualizar la forma de la glándula así como variaciones en la capacidad de esta para captar el I131
Actualmente se dosa en los grandes centros la cantidad exacta de hormonas tiroideas circulantes, mediante las técnicas de radio-inmuno-ensayo (RIA)
Dosajes por RIA
T4: 12,5 microgramos % ml
T3: Hasta 170 microgramos %ml.
T.S.H.: hasta 4,5 micro unidades/100 ml.
PRUEBAS HISTORICAS PARA EVALUACION DE FUNCION TIROIDEA
Metabolismo Basal
Prueba de la estimulación con tirotrofina
Test de Querido.
Se utiliza para distinguir mixedemas hipofisarios de los primitivos. Se determina la capacidad de captación del tiroides, antes y 24 hs. después de la inyección de 4 U de TSH. Se administra I131 como marcador.
En el primario la captación apenas aumenta y en el de causa hipofisaria asciende un 20 % o más.
Prueba de la inhibición de la TSH con Triiodotironina
Test de Werner
Se administran 25 a 50 gammas de triiodotironina c/8 hs. por vía oral, durante 7 días, provoca inhibición de la increción de TSH, con lo cual la captación de I131 disminuye a valores inferiores en más de un 50 % Esto no se consigue en los hipertiroidismos tipo Basedow, ni en los adenomas hiperfuncionantes autónomos tipo Plummer; pero si en los nódulos calientes hipofiso dependientes.
Test de HAMOLSKY
Captación in vitro de T3 radiactiva por los hematies humanos. V. N.: 11 a 19 % aumentado en hipertiroidismo y disminuido en el hipotiroidismo
ESTUDIO DE ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
Anti tiroglobulinas, Anti coloide,
Anti fracción microsomal
HIPOPARATIROIDISMO
Puede tener como motivo de consulta cuadros espontaneos de hipocalcemia y tetania .
Signos provocados: Chvostek Al percutir la región maseterina
Trousseau: por estimulación se produce la mano de partero
Esto es más frecuente como complicación de la cirugía tiroidea
HIPERPARATIROIDISMO
Se puede presentar por adenomas y aun carcinomas de paratiroides.
Se manifiesta por nefrocalcinosis, osteitis fibrosa, cálculos renales de fosfato de calcio, recidivantes.
NOCIONES DE CIRUGIA
Cirugía del antrax
Adenitis
Quiste tirogloso
Traqueostomía selectiva o de urgencia
Vaciamiento cervical, operación comando
Hemitiroidectomía
Tiroidectomías subtotal y total, con o sin vaciamiento ganglionar.