La acalasia del esófago es un trastorno consistente en que el cuerpo esofágico se encuentra aperistáltico y el esfinter esofágico inferior no se dilata tras la deglución.
La mayoría de los estudiosos del tema en la actualidad, coinciden en que la enfermedad tiene una causa nerviosa y las pruebas patológicas que sustentan este concepto están basadas en la degeneración o agenesia de las células ganglionares del plexo de Auerbach en el esófago de muchos pacientes.
Aún no se ha determinado las causas bacterianas, virales y parasitarias. El sitio primario del trastorno podría radicar en la inervación extraesofágica, ya sea en el vago o en sus núcleos centrales.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se presenta con la misma frecuencia tanto en hombres como mujeres, y aunque ocurre a cualquier edad, es más frecuente en personas entre los 30 y 50 años
El síntoma inicial y más constante es la disfagia, que al principio es intermitente. Sin embargo, a medida que progresa el trastorno, el paciente experimenta dificultad para deglutir.
Al enfermo le resulta más difícil deglutir alimentos fríos que tibios; y al principio los sólidos parecen pasar con mayor facilidad que los líquidos, el dolor es raro y más factible en las primeras etapas; es menos perceptible conforme se dilata el esófago.
La regurgitación de alimento y líquidos ingeridos es un síntoma común y se presenta sobre todo por las noches cuando el paciente está en decúbito, lo cual da lugar a aspiración y desarrollo de complicaciones pulmonares. El carcinoma esofágico se presenta casi siete veces mayor en pacientes con acalasia esofágica que en la población general.
Los estudios radiográficos: en las primeras etapas se observan datos de obstrucción a nivel del cardias y dilatación esofágica leve.
Conforme progresa la enfermedad, se desarrollan los signos radiográficos típicos, se dilata el esófago y su porción inferior se proyecta como pico de ave hacia el segmento distal, con paso reducido y en el mejor de los casos, llega muy poco bario al estómago. Es difícil distinguir la diferenciación entre las etapas tempranas de la acalasia esofágica y la estenosis benigna o el carcinoma del cardias, para el diagnóstico es necesario el examen esofagoscópico.
ESTUDIOS FISIOLOGICOS
Se confirma el diagnóstico clínico mediante estudios de motilidad esofágica. Estos demuestran que la presión en el cuerpo del esófago es más alta que lo normal y a menudo igual a la presión atmosférica.
En respuesta a un intento por deglutir, ocurren contracciones débiles, simultáneas y repetitivas en todo el esófago, pero no hay una onda peristáltica coordinada, en la mayor parte de los casos el esfinter inferior no se alcanza a relajar tras la deglución. La presión de reposo del EEI en pacientes con acalasia casi se duplica, en relación a la de los sujetos normales.
TRATAMIENTO
El tratamiento tiene por objeto aliviar la obstrucción esofágica distal. Esto se logra por dilatación forzada o por medios quirúrgicos.
Se ha empleado con relativos buenos resultados la dilatación mecánica, neumática e hidrostática; el método no está exento de riesgos pues puede ocurrir una perforación.
En la actualidad la dilatación neumática parece más apropiada para los paciente que tienen alto riego quirúrgico, o los que sufren acalasia recurrente tras una miotomía de Heller modificada.
El tratamiento quirúrgico actual tiene su origen en al cardiomiotomía doble propuesta por Heller en 1913.
La modificación más sencilla y eficaz consiste en una incisión a través de las capas musculares del esófago distal, mediante una vía de acceso torácica. Se expone la mucosa para liberar por completo la musculatura circular del segmento distal esofágico, la incisión se extiende hasta el estómago.
Se procura no lesionar los nervios vagos y las estructuras periesofágicas de soporte.
Se discute aún si es necesario realizar un procedimiento antirreflujo en todos los pacientes que son sometidos a miotomía, este procedimiento en general, se hace necesario en quienes sufren reflujo gastroesófagico comprobando después de una operación por acalasia y requiere una valoración individual.
La mayoría de los que requieren reoperación por acalasia es por una obstrucción de esófago distal por daño persistente y no por estenosis y esofagitis.
Durante muchos años los cirujanos generales hemos preferido para el tratamiento de la acalasia la vía abdominal, accediendo por una incisión mediana supraumbilical, pero actualmente se está utilizando con éxito en servicios con el suficiente entrenamiento, la vía laparoscópica, asistida con control endoscópico.
ESPASMO DIFUSO DEL ESÓFAGO
Se caracteriza por hipermotilidad, también relacionado con anormalidades que afectan la inervación vagal del órgano.
Manifestaciones
El dolor y la disfagia son los síntomas predominantes, la disfagia ocurre en forma intermitente.
El dolor puede manifestarse como una sensación de malestar bajo la parte inferior del esternón, o puede ser intenso de tipo cólico e irradiarse hacia dorso, cuello, hombros o brazos, similar al dolor de origen cardíaco. Es ocasionado por la ingestión de alimentos o puede aparecer en forma espontanea.
Se presenta más frecuentemente en sujetos hiperactivos y nerviosos.
En menos de la mitad de los casos se presentan anormalidades radiográficas del esófago y fluctúan desde la reducción simple de la luz hasta el espasmo segmentario.
El diagnóstico suele basarse en los estudios de motilidad esofágica, la onda peristáltica primaria que aparece en la mitad superior del esófago es reemplazada por aumentos de presión simultáneos repetitivos y prolongados. Es común la asociación a hernia hiatal.
Tratamiento
Se emplea la esofagomiotomía extensa que a veces se inicia a nivel del arco aórtico o más arriba. Si la motilidad esofágica presenta un EEI hipertónico, la miotomía debe prolongarse hacia el estómago.