Esta es una actualización, para completar la clase de patología linfoganglionar, que a los fines del aprendizaje tiene algunas clasificaciones que ya no son usadas actualmente por los hematólogos
Clasificación de los linfomas no hodgkinianos, según Lennert.
(Clasificación denominada de Kiel [1978].)
Bajo grado de malignidad Alto grado de malignidad
Linfocitico Linfoma centroblástico
Leucemia linfática crónica B
Leucemia linfática crónica T Linfoma linfoblástico
Linfoma linfocitico de la zona T Burkitt y otros
Leucemia de células «vellosas» Linfoma linfoblástico T
Linfomas cutáneos de células T No clasificados
Sézary, (micosis fungoides)
Linfoma inmunoblástico (B o T)
Inmunocitomas
Linfoplasmocítico
Linfoplasmocitoide
Polimorfo
Plasmocitomas (?)
Linfoma centrocítico
Linfoma
Centrocítico-centroblástico:
Folicular
Difuso
De los linfomas nodulares o foliculares, el más característico es el linfoma nodular pobremente diferenciado (NLPD de Rappaport), que corresponde al linfoma centrocítico de Lennert (Kiel), al folicular de células centrofoliculares hendidas y pequeñas de Lukes y Collins y al B de la clasificación del NCI, prácticamente con la misma denominación.
Este tipo de linfoma constituye casi la mitad de los linfomas no hodgkinianos en adultos. Aparece en la edad media de la vida y se presenta de forma insidiosa, afectando a zonas ganglionares periféricas, con más frecuencia las cervicales, para seguir luego por las axilares e inguinales.
Pocas veces se afecta el mediastino, lo cual contrasta con la enfermedad de Hodgkin donde esto se produce hasta en la mitad de los casos. Su evolución natural es lenta y se extiende durante varios años. Incluso se han descrito regresiones espontáneas parciales y totales, de varias semanas a algunos años, en cerca del 10 % de los casos.
Actualmente no hay duda de que los linfomas nodulares o foliculares están formados por linfocitos B de origen centrofolicular. Quizá por este motivo, contrasta su lenta evolución del crecimiento ganglionar con la relativamente precoz afectación de la médula ósea en cerca del 75 % de los casos en el momento de establecerse el diagnóstico. A pesar de esta infiltración medular, que es habitualmente focal, la mielopoyesis se mantiene durante bastante tiempo sin alteraciones graves. Otra invasión relativamente frecuente, que puede pasar inadvertida si no se practica linfografía abdominal, es la de los ganglios retroperitoneales, incluso en pacientes que podríamos considerar en estadios I o II
según la exploración física.. Así pues, de forma paradójica, este linfoma de bajo grado de malignidad, cuando se diagnostica, presenta ya en la mayor parte de los casos una amplia diseminación y sólo por la afectación medular puede ya considerarse como estadio IV en un 75 % de los casos.
Los linfomas difusos representan a su vez un heterogéneo grupo de linfomas con grado intermedio o elevado de malignidad y pronóstico desfavorable. El tipo histológico más característico es el difuso histiocítico (DH) de Rappaport, que representa una tercera parte de todos los linfomas no hodgkinianos (LNH).
Su correlación con la clasificación de Lukes y Collins es difícil, pero podemos citar como más equivalentes el linfoma de células grandes no hendidas y los sarcomas inmunoblásticos tipo B o T.
En la clasificación de Lennert (Kiel), se correspondería con el linfoma centroblás-tico, el linfoma linfoblástico T y el linfoma inmunoblástico T o B. En la clasificación del NCI, se relaciona claramente con el tipo G (difuso con células grandes) y el H (inmunoblástico de células grandes), separándose del linfoma linfoblástico propiamente dicho y del linfoma de Burkitt por sus particulares características citológicas y clínicas.
El linfoma difuso de células grandes aparece primordialmente en la infancia y juventud, así como en los adultos jóvenes. A pesar de su agresividad, un 30 % de los pacientes se hallan todavía en estadios localizados I y II.
Otra característica clínica es su frecuente presentación en órganos extraganglionares
como son: anillo de Waldeyer, tracto gastrointestinal, huesos, piel, glándulas salivales o tiroides. Aunque la afectación primaria del sistema nervioso central es rara, en cerca del 10 % de los casos está afectado de forma secundaria, Esta complicación es todavía más frecuente cuando se ha afectado la médula ósea y circulan células linfáticas patológicas en sangre periférica.
No es raro que, en un momento dado, el linfoma se transforme en lo que se ha denominado leucemia de células linfosarcomatosas.
Por su importancia quirúrgica, queremos destacar la afectación gastrointestinal de estos tumores como primera localización en el 5 al 15 % de los casos.
El órgano afectado con más frecuencia es el estómago y le sigue el intestino delgado en su porción ileal; más rara es la afectación rectal y del colon.
En los niños, por el contrario, está afectado con más frecuencia el intestino delgado, y a continuación el anillo de Waldeyer. Las manifestaciones clínicas más frecuentes en
la afectación abdominal son: dolor, masa abdominal y anorexia, siguiendo a continuación náuseas, vómitos, diarrea y obstrucción o hemorragia intestinal, En particular, el cuadro de obstrucción o el diagnóstico radiológico de tumor intestinal llevan al paciente a la interven-ción quirúrgica y es entonces, en su comprobación anatomopatológica, cuando suele realizarse el diagnóstico correcto, si bien se podía sospechar previamente en algunos casos. El cirujano, como en todo caso tumoral, deberá intentar resecar en lo posible toda la masa tumoral y estudiar a su vez detalladamente el estado de los ganglios regionales, así como la posible afectación del hígado, ganglios mesentéricos, etc.
Esta información será de gran ayuda para poder planear el tratamiento más conveniente a seguir. De hecho, no debe olvidarse que esta intervención, además de su gran
valor terapéutico, posee un componente de laparotomía exploradora obligada por las circunstancias clínicas del paciente.
La afectación de los ganglios mesentéricos es un hecho común en cerca de la mitad de los casos de linfoma no hodgkiniano, que contrasta con su rareza en la enfermedad de Hodgkin.
La aparición de síndrome de malabsorción debe hacer pensar en la afectación extensa y difusa del intestino delgado por un proceso linfomatoso particular que se denomina linfoma mediterráneo y que en bastantes casos se relaciona con la en-
fermedad de las cadenas pesadas alfa.
El otro linfoma difuso de células grandes es el linfoma inmunoblástico, que algunos denominan sarcoma inmunoblástico. Suele presentarse en sujetos mayores y ancianos y según nuestra experiencia, se trata de la evolución maligna de un linfoma angioinmuno-blástico previo en un buen número de casos. Cuando aparece la evolución sarcomatosa, está ya diseminado y suele cursar con anemia, linfopenia, hipergammaglobulinemia policlonal y síntomas sistémicos.
Se trata de un linfoma muy resistente a las más agresivas poliquimioterapias y su evolución es rápidamente fatal. Su origen celular suele ser B, pero también se describen casos con celularidad T.
Por sus especiales características, describiremos a continuación el linfoma linfoblástico y el linfoma de Burkitt.
El linfoma linfoblástico había sido ya identificado con anterioridad como linfoma linfocitico difuso escasamente diferenciado y como leucosarcoma de Sternberg.
El dato característico es que se trata de un linfoma maligno difuso de tipo T que se encuentra muy directamente relacionado con la leucemia aguda linfoblástica de tipo T. Ambas enfermedades ocurren principalmente en niños varones y en jóvenes. Aproximada-mente, en la mitad de los pacientes el linfoma linfoblástico se presenta con una gran masa mediastinica anterior que sugiere aún más el origen tímico del tumor.
El linfoma se disemina con rapidez y afecta la médula ósea y, a continuación, la sangre periférica, dando un cuadro que, si no se conocía la fase previa linfomatosa, es imposible de distinguir de una leucemia aguda linfoblástica de tipo T.
Se han descrito dos variantes citológicas de este linfoma, según los núcleos estén convolucionados o no, es decir, presenten caracteristicas citológicas de células T o no. Con todo, esta diferenciación no implica un comportamiento clínico distinto. Una complicación frecuente es la afectación del sistema nervioso central. Su respuesta al tratamiento puede ser a veces espectacular, pero las recaídas son muy frecuentes y el pronóstico sigue siendo infausto.
El linfoma de Burkitt es un linfoma endémico en África tropical y en Nueva Guinea que afecta a la infancia y se manifiesta inicialmente por gran tumoración a nivel del maxilar superior. El linfoma se disemina con rapidez a los ganglios retroperitoneales y, de forma característica y bilateral, a los órganos infradiafragmáticos, como los riñones o los ovarios en las niñas.
En los casos africanos, la afectación del sistema linfático ganglionar es menos frecuente. El linfoma de Burkitt también puede observarse en otras partes del mundo, como en Estados Unidos o Europa, sin presentar su carácter endémico.
La edad de presentación en estos pacientes es mucho más amplia, hasta los 35 años,
y la media de edad de instauración es de 11 años, frente a 7 años en los casos africanos.
Los pacientes no endémicos inician la enfermedad por el sistema linfático, en especial la región ileocecal del tracto gastrointestinal o los ganglios cervicales. Ambos tipos de linfoma afectan con mayor frecuencia a los varones. En su evolución se infiltra la médula ósea y el sistema nervioso central. Rara vez puede transformarse en leucemia, idéntica a la leucemia aguda linfoblástica tipo B citológicamente designada como L3. Es precisamente su citología con células linfáticas de estirpe B no hendidas de origen centrofolicular y abundantes vacuolas en su citoplasma lo que permite identificar al linfoma
de Burkitt a pesar de sus diferencias clínicas entre los casos endémicos y no endémicos. Su respuesta a la quimioterapia suele ser excelente y duradera, con posible curación en más de la mitad de los casos.
Estadio clínico
Siguiendo los avances conseguidos en la enfermedad de Hodgkin, se pretendió emplear en los linfomas no hodgkinianos los mismos métodos de estudio que habían dado un resultado eficaz. En la misma conferencia de Ann Arbor (1971) se estableció que los estadios aceptados para la enfermedad de Hodgkin fueran también empleados en los linfomas no hodgkinianos.
Del mismo modo, las recomendaciones indicadas en el estudio de la extensión de la enfermedad de Hodgkin se podían también aplicar al estudio de la extensión de los linfomas no hodgkinianos.
La laparotomía exploradora ha sido utilizada en algunos centros de forma sistema-tica y sus resultados han sido de gran interés para conocer mejor la historia natural de este complejo grupo de linfomas. Sin embargo, la laparotomía exploradora está indicada en un grupo muy seleccionado de casos dada la gran tendencia a la difusión de la enfermedad y siempre que la terapéutica a aplicar dependa de los resultados de la intervención exploradora.
Datos de laboratorio
A pesar de la frecuente afectación de la médula ósea, el hemograma es normal en alrededor del 90 % de los casos en el momento de su diagnóstico. Cuando la enfermedad evoluciona, la anemia es inevitable ya sea por el mismo tratamiento, por infiltración medular, por bloqueo de la reutilización del hierro en la anemia por enfermedad crónica, por hemorragia gastrointestinal, por hiperesplenismo o por hemólisis, En una pequeña proporción de pacientes puede aparecer una anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva. Raras veces incluso puede asociarse una trombocitopenia autoinmune. La trombocitopenia más común es la debida al tratamiento o a la infiltración medular. Lo mismo ocurre con la granulocitopenia. La afectación hepática puede dar lugar a alteraciones en las enzimas hepáticas, pero su correlación deja mucho que desear.
Rara vez se registra hipercalcemia en las afecciones óseas avanzadas. La hiperurice-mia puede encontrarse en los casos de gran agresividad tumoral, como puede ser el linfoma de Burkitt. Este dato debe tenerse en cuenta al iniciar el tratamiento, dado que la hiperuri-cemia puede elevarse a cifras extremas, por la masiva destrucción celular, ocasionando a veces una insuficiencia renal aguda por depósitos de ácido úrico en los túbulos renales. Las alteraciones de las inmunoglobulinas pueden ser del tipo de la hipogammaglobulinemia, que se observa en el 15 % de los linfomas foliculares de célula hendida pequeña, la hiper-gammaglobulinemia policlonal, en el 40 % de los sarcomas inmunoblásticos, y la hiper-gammaglobulinemia monoclonal, en el 5 % de los linfomas linfocíticos difusos de células pequeñas.
Principios de la Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL)/World Health Organization Classification of Lymphoid Neoplasms
En 1994, El International Lymphoma Study group desarrolló un consenso en una lista de enfermedades que podría ser reconocida por patólogos y que aparentaban ser distintas entidades clinicas En esta propuesta de clasificación, toda la información accesible—morfología, inmunofenotipo, rasgos genéticos y rasgos clínicos—son usados para definir una entidad nosológica. La relativa importancia de cada uno de estos rasgos varía entre las enfermedades, y no hay un «gold standard» para la clasificación. La morfología es siempre importante, y algunas enfermedades son primariamente definidas por la morfología, con el inmunofenotipo como respaldo en los casos dificiles. Algunas enfermedades tienen un virtual inmunofenotipo específico, tal que uno dudaría de hacer diagnóstico en ausencia del inmunofenotipo. En unos pocos linfomas una anormalidad genética especifica es un importante criterio de definición, mientras que en la mayoría, falta una anormalidad específica. Todavía otros requieren el conocimiento de los rasgos clínicos asi como particularmente la presentación nodal versus extranodal. La experiencia después de la publicación de esta clasificación mostró que puede ser usada por la mayoría de los patólogos y que las entidades que esta describe tienen rasgos clinicos distintivos, haciéndola una útil y práctica clasificación a pesar de su aparente complejidad.
Miembros de las sociedades Europea y Americana de Hematopatología publicaron una nueva clasificación. World Health Organization (WHO) classification of hematologic malignancies
| Revised European-American Lymphoma/World Health Organization Classification of Lymphoid Neoplasms |
| B-cell neoplasms |
| Precursor B-cell neoplasm |
| Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia) |
| Mature (peripheral) B-cell neoplasmsa |
| Chronic lymphocytic leukemia/B-cell small lymphocytic lymphoma |
| B-cell prolymphocytic leukemia |
| Lymphoplasmacytic lymphoma |
| Splenic marginal zone B-cell lymphoma (splenic lymphoma with villous lymphocytes) |
| Hairy cell leukemia |
| Plasma cell myeloma/plasmacytoma |
| Extranodal marginal zone B-cell lymphoma (MALT lymphoma) |
| Nodal marginal zone B-cell lymphoma |
| Follicular lymphoma |
| Mantle cell lymphoma |
| Diffuse large B-cell lymphomas |
| Burkitt’s lymphoma/leukemia |
| T- and NK-cell neoplasms |
| Precursor T-cell neoplasm |
| Precursor T-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor T-cell acute lymphoblastic leukemia) |
| Blastoid NK cell lymphoma |
| Mature (peripheral) T-cell neoplasms |
| T-cell prolymphocytic leukemia |
| T-cell large granular lymphocytic leukemia |
| Aggressive NK cell leukemia |
| Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV-1+) |
| Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type |
| Enteropathy-type T-cell lymphoma |
| Hepatosplenic T-cell lymphoma |
| Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma |
| Mycosis fungoides/Sézary syndrome |
| Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma |
| Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified |
| Angioimmunoblastic T-cell lymphoma |
| Primary systemic anaplastic large cell lymphoma |
HTLV, human T-cell lymphotropic virus; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; NK, natural killer.
Las neoplasias de células B- y de células T/NK están agrupadas de acuerdo a su mayor presentación clínica (predominantemente diseminada/leucémica, primariamente extranodal, predominantemente nodal).
Clasificación de acuerdo a la reproductibilidad del diagnóstico, atendiendo al inmunofenotipo
| Table 41.2-5: Reproducibility of Lymphoma Diagnosis | |
| Reproducibility | Contribution of Immunophenotype (%) |
| >85% (86–96%) | |
| B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma | 3 |
| Mantle cell lymphoma | 10 |
| Follicular lymphoma | 0 |
| Marginal zone/mucosa-associated lymphoid tissue | 2 |
| Diffuse large B-cell lymphoma | 15 |
| T-lymphoblastic lymphoma | 40 |
| Anaplastic large cell lymphoma | 39 |
| Peripheral T-cell lymphoma, unspecified | 41 |
| Mycosis fungoides | — |
| 80% | |
| Angioimmunoblastic T-cell lymphoma | — |
| Extranodal natural killer/T-cell lymphoma | — |
| <50% | |
| Burkitt-like lymphoma | 6 |
| Lymphoplasmacytic lymphoma | — |
Frecuencia de presentación de células B y T en el estudio poblacional para la confección de la clasificación
| Table 41.2-6: Frequency and Presenting Features of Common B- and T-cell Neoplasms in the REAL Classification | ||||||||||||||
| Stage | IPI | |||||||||||||
| Neoplasm | Frequencya | Age | Male | I | II | III | IV | BSx | ENb | BM | GI | 0/1 | 2/3 | 4/5 |
| Large B-cell | 31 | 64 | 55 | 25 | 29 | 13 | 33 | 33 | 71 | 16 | 18 | 35 | 46 | 9 |
| Mediastinal | 2 | 37 | 34 | 10 | 56 | 3 | 31 | 38 | 56 | 3 | 0 | 52 | 37 | 11 |
| Follicular | 22 | 59 | 42 | 18 | 15 | 16 | 51 | 28 | 64 | 42 | 4 | 45 | 48 | 7 |
| SLL/CLL | 6 | 65 | 53 | 4 | 5 | 8 | 83 | 33 | 80 | 72 | 3 | 23 | 64 | 13 |
| MALT | 8 | 60 | 48 | 39 | 28 | 2 | 31 | 19 | 98 | 14 | 50 | 44 | 48 | 8 |
| Mantle cell | 6 | 63 | 74 | 13 | 7 | 9 | 71 | 28 | 81 | 51 | 9 | 23 | 54 | 23 |
| Peripheral T-cell | 7 | 61 | 55 | 8 | 12 | 15 | 65 | 50 | 82 | 36 | 15 | 17 | 52 | 31 |
| ALCL | 2 | 34 | 69 | 19 | 32 | 10 | 39 | 53 | 59 | 13 | 9 | 61 | 18 | 21 |
ALCL, anaplastic large cell lymphoma; BM, bone marrow; BSx, B symptoms; CLL, chronic lymphocytic leukemia; EN, any extranodal site, including bone marrow; GI, gastrointestinal tract; IPI, International Prognostic Index; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; SLL, small lymphocytic leukemia.
aAll numbers are percent of cases in the international study.
bExtranodal disease.