El ano es un conducto implantado en el perineo posterior, que tiene una longitud de 2 a 3 cm.
Se extiende desde la unión mucocutanea hasta la línea pectinea.
El aparato esfinteriano del ano comprende 3 grupos musculares:
El esfinter interno: constituye un engrosamiento de las fibras musculares circulares del recto, el límite inferior de este músculo corresponde a la línea Blanca de Hilton. Es un músculo involuntario.
El esfinter externo: Comprende tres grupos de fibras, subcutaneo, superficial y profundo; es voluntario.
El grupo muscular profundo se continua con los haces pubo-rectales del elevador del ano.
El elevador del ano: Forma un embudo insertado en la pelvis, confluyendo hacia el recto.
Tiene tres haces:
– Ileocoxigeo
– Pubocoxigeo
– Puborectales
Se completa hacia atrás con el músculo isquiocoxigeo.
EL RECTO: Es el segmento preterminal del tubo digestivo, alojado en la excavación pelviana.
Se extiende desde la línea pectinea hasta la unión rectosigmoidea, aproximadamente a nivel de la 3ª vértebra sacra. Mide aproximadamente 12 cm de largo, con un diámetro aproximado por su extensibilidad a 12 cm. Normalmente vacío se aplican sus paredes anterior y posterior, una contra otra.
El límite inferior es la línea pectinea, es la unión embriológica y macroscópica entre el ano y el recto, se llama así porque asemeja a un peine.
Intervienen en su constitución: Valvas, pilares y papilas de Morgagni, que constituyen criptas de Morgagni
En las criptas de Morgagni, desembocan las glándulas de Chiari, glándulas sudoríparas atróficas en nuestra especie, cuya inflamación produce trayectos fistulosos y abscesos perianales.
Las válvulas de Houston, normalmente son tres: La 1ª y la 3ª están a la izquierda , la 2ª ocupa el lado derecho.
Cada una ocupa un tercio de la circunferencia y adopta la forma semilunar con la concavidad hacia arriba; describen un plano inclinado en espiral que aparentemente favorece la progresión del cilindro fecal.
La unión rectosigmoidea representa un estrechamiento a la luz rectal.
IRRIGACION
Hemorroidal superior: Rama terminal de la mesentérica inferior.
Hemorroidal media: Rama de la hipogástrica.
Hemorroidal inferior: Rama de la pudenda interna.
Sacra media rama inferior de la aorta.
Vesical inferior.
La sangre venosa recogida por la hemorroidal inferior desagota en el sistema porta, los otros pedículos van a tributarias de la vena cava inferior.
Distribución arterial y venosa horaria, de los paquetes primarios.
Los paquetes hemorroidarios primarios se distribuyen siguiendo el patrón impuesto por la hemorroidal superior, de modo que se ubican en horas 3, 7 y 11.
INERVACION
Simpática: Plexo presacro o nervio hipogástrico, que a su vez da origen a los plexos pelvianos y que acompañan en su trayecto inicial a la hemorroidal superior, pero luego se separan.
Parasimpática: Plexo sacro, proviene del parasimpático sacro y sus ramas se unen a los plexos pelvianos, que llevan el simpático, pudiendo lesionarse (nervios erectores) en la resección abdómino-perineal de recto.
LINFATICOS
El drenaje linfático se hace hacia arriba, mediante los linfáticos y los ganglios que acompañan a los vasos hemorroidales superiores y mesentéricos inferiores, esencialmente a los ganglios aorticos.
Lateralmente: A lo largo de los vasos hemorroidales medios, en cada lado hacia los ganglios ilíacos internos, en la correspondiente pared lateral de la pelvis.
Pueden haber algunos ganglios en la superficie superior de los músculos elevadores del ano y en la intimidad de los ligamentos laterales del recto.
Hacia abajo: A través de los ganglios linfáticos para-rectales, en el dorso del recto y a lo largo de los plexos linfáticos, en la piel anal y perianal, los esfínteres anales y la grasa isquiorectal, para alcanzar evenyualmente a los ganglios inguinales, o a los ganglios a lo largo de los vasos ilíacos internos
Vías cortas: Ganglios de Gerota, en la concavidad del sacro.
ANAMNESIS
Edad, sexo.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor:
Horario del dolor en relación a la defecación: si es antes, durante o después de la defecación.
Si es permanente.
Diurno o nocturno
Si cambia con las posiciones
Dolor que aparece o se exagera durante la defecación:
Criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal, cáncer ulcerado de ano
Dolor que aparece una vez terminada la defecación, incluso a veces después de un intervalo libre: Fisura anal
Dolor continuo:
– Prolapso anal
– Trombosis hemorroidal
– Abscesos anorectales
– Abscesos isquiorectales
– Cancer avanzado de recto
Dolor que no sigue el ritmo defecatorio: Dolor de la crisis tabética y de la proctalgia fugaz
Dolor que aumenta con la menstruación: Endometrosis rectal o rectovaginal.
Pujo: Contracción por modificación local del peristaltismo rectosigmoideo.
Sensación muy molesta y dolorosa, que obliga al enfermo a hacer frecuentes esfuerzos para eliminar el contenido rectal, sin conseguirlo, o eliminando una pequeña cantidad de secreción.
Tenesmo: Sensación continua de plenitud rectal, de cuerpo extraño intraampular, que conduce a frecuentes esfuezos estériles de defecación.
Ej.: Cáncer de recto, disquesia, proctitis, C.U.I.
ANOMALIAS DE LA EVACUACION
Por lesiones orgánicas, la presencia de heces acintadas, que se eliminan con gran esfuerzo.
DIARREAS
Heces líquidas.
Producción de una cantidad de heces superior a la normal, con aumento del contenido de agua y aumento del número de deposiciones.
Diferenciar las rectales de las de origen más alto.
Falsas diarreas: Escasa deposición con aumento de la frecuencia.
También se mencionan como falsas diarreas, las deposiciones líquidas que se producen en los constipados por depósito y liquefacción de las heces por acción bacteriana.
Diarreas agudas: Menos de tres semanas de duración.
Diarreas crónicas: Diarrea recurrente, o de más de tres semanas de duración.
CONSTIPACION
Disminución de la frecuencia de evacuación, en el dólico-megacolon, obstrucción, cancer, etc.
Evacuación de menos de tres veces por semana.
Obstucción brusca e intermitente en el pólipo pediculado.
Escíbalos: Heces caprinas; participacíon colónica espástica.
Expulsión de sangre
ENTERORRAGIA
Sangre líquida o coagulos
Sangre mezclada en la materia fecal
Estrías en la mat. fecal
Tiñe de rojo el agua que sobrenada
(Pólipos, cáncer, hemorroides, fisuras)
Moco: CUI, Adenoma velloso, disenterías.
Pus: Disenterías, abscesos que se evacuan, CUI, fístulas perianales
Exudados en general:
Prurito: Parásitos, hemorroides, diabetes; el prurito en las parasitosis más comunes comienza al ir a la cama.
Nota· Disentería: Enfermedad infecciosa caracterizada por la ulceración e inflamación del tubo digestivo, sobre todo del colon, con frecuentes diarreas, dolorosas y sangrantes.
Las formas más típicas son la bacteriana o la amebiana.
Antecedentes hereditarios: Carcinoma, hemorroides, colitis, pólipos, Peutz Jegger, Turcot, Gardner.
Factores cósmico-ambientales:
Antec. ocupacionales:
Hábitos defecatorios:
- Posición de pie
- Dieta, vegetales.
- Cuestiones laborales
- Letrinas
- Utilización de baños
Antec. patológicos:
- Hepatopatías
- Diabetes
- Chagas
- Constipación:
– Hemorroides
– Fisuras
– Cáncer
Antec. quirúrgicos:
- Hemorroides: Whithead
- Fisuras
- Incontinencia
INSPECCION:
Posición genupectoral
Posición ginecológica
Posición lateral izquierda de Sims: Con la pierna derecha extendida y la izquierda flexionada sobre el abdomen. (en personas asténicas, enfermos, trastornos articulares)
Buena iluminación, se utiliza una sábana para cubrir al enfermo de las nalgas para arriba.
Se separan bien las nalgas con ambas manos, se inspeccionará el orificio anal, la región perianal, las nalgas, los genitales externos, la cara interna de los muslos.
Se observarán anomalías de la piel:
- humedecidapor secreciones
- Rascado
- Orificiosfistulosos
- Eczematización
- Piodermitis
- Liquenificación
- Piel dura, acartonada, edematizada
- Rágades:Exulceraciones alargadas superficiales en el pliegue intergluteo, muy cerca del márgen anal
- Hongos
Orificios fistulosos: en ocasiones como promontorios, pues se cierran.
Abscesos: Masa inflamatoria, roja, fluctuante, superficial, otras veces puede ser profundo y no hay cambio de color en la piel.
Condilomas planos: Protrusiones redondeadas irregulares que sobresalen en la piel algunos mm, color de piel clara, bordes verticales, superficie lisa, a veces cubiertos de membrana necróticas.
Condilomas acuminados: Excrecencias papiliformes como coliflor o cresta de gallo. (humedad y suciedad)
Cancer de ano: formas vegetantes, planas, ulceradas.
Ulceraciones: fisura anal, hemorroides centinela.
Chancro: Erosión secretante de base endurecida, secreción rica en treponemas, escasa en cantidad.
Chancro blando: Producido por el bacilo ducreyi, de base blanda, de bordes tumefactos
HEMORROIDES: Del griego, haimas: sangre; roos: flujo.
Son varicosidades de los plexos venosos en la pared del canal anal y en el segmento inferior del recto.
HEMORROIDES EXTERNAS: Cubiertas por mucosa anal , por debajo de la línea pectínea. Aumentan de volumen con los esfuerzos de la defecación.
Cuando hay trombosis, las hemorroides se tornan duras, dolorosas, no se reducen.
Mariscos: Secuelas de hemorroides trombosadas y esclerosadas.
HEMORROIDES INTERNAS: Pueden prolapsarse y exteriorizarse por el orificio anal; tienen origen por encima de la linea pectinea. Pueden acompañarse de secreción catarral y prurito.
Las hemorroides lamadas externas son generalmente internas y externas, pues las generalmente afectadas son las del plexo hemorroidal submucoso o internas, ramas de la hemorroidal superior, pero posteriormente las ramas del plexo subcutaneo o externo, participan del problema, tienen 2/3 por encima de las criptas anales y 1/3 por debajo.
Distribución: depende de la división de las ramas de la hemorroidal superior, una izquierda y dos derechas.
Grados
1er Grado: Se proyectan en la luz del canal anal solo al defecar.
2º Grado: La superficie mucosa puede aparecer en el orificio anal Al realizar mel esfuerzo de la defecación, aunque retorna al canal anal, cuando la defecación ha terminado.
3er Grado: Se prolapsan más facilmente y sobresalen aun sin los esfuerzos de la defecación, sino que permanecen prolapsados posteriormente y deben ser reintroducidos con los dedos.
4º Grado: Hemorroides muy antiguas, llegan a ser tan grandes y desarrollan revestimiento cutaneo, que ya no pueden ser reintroducidas apropiadamente en el canal anal. Permanecen como una proyección constante de la mucosa anal.
Prolapso rectal
A través del esfinter anal relajado, asoman una o más capas de la mucosa rectal. Son pliegues concéntricos, para diferenciarlos de las hemorroides, que cuando prolapsan, presentan pliegues radiados.
Pueden prolapsar por el ano algunas papilas hipertróficas, en caso de papilitis.
PALPACION
Palpación de la región perianal, puede detectar abscesos, procesos indurativos, fistulosos, etc.,
TACTO RECTAL
Con guante y dedil envaselinado, se trata de relajar el esfinter aplicando el dedo en el rafé inferior (anterior o posterior), se le pide al paciente que haga un esfuerzo defecatorio y se introduce lentamente.
Al retirar el dedo observar si trae pus, sangre, o moco.
Consideraremos:
Tono esfinteriano:
- Hipertonía:
– Pectenosis, por fisura anal
– Ulceración, TBC - Hipotonía: En lesiones neurológicas o
mecánicas.
Estado de la mucosa: Papilitis, carcinoma, etc.
Sensibilidad
Estenosis: Carcinoma, proctitis
Materia fecal: Fecaloma, disquesia
Cuerpos extraños
Tumores
Organos vecinos:
- Utero
- Cuello
- Próstata
- Vesículas seminales
- Sacro, coxis
- Espacio isquio-rectal
- Espacio perianal
- Espacio rectovesical en el hombre
ANOSCOPIA
Anoscopio de Zorraquin o de Bensaude
Forma de introducirlo
RECTOSIGMOIDOSCOPIA
Rectosigmoidoscopio de García Mattas, de Turrel, miden 25 cm, el de Finochietto, gigante mide aproximadamente 35 cm y es de mayor diámetro.
Pera insufladora de Richardson
Pinza para biopsia de Daniels
FIBROCOLONOSCOPIA
Biopsia: Si la presa se hace en el canal anal, hacer anestesia local, Si se hace la biopsia de una úlcera, se debe tomar de los bordes pues sinó, se corre el riesgo de perforación. La biopsia da certificación histológica del diagnóstico.
Citología exfoliativa: Lavado, cepillado
RADIOLOGIA
Radiografía de colon por enema, con doble contraste y control radioscópico
Urograma de excreción en el ca. de recto, para descartar o comprobar infiltración vesical o ureteral.
Arteriografía selectiva de la mesentérica inferior
Linfografía
Defecografía
Ecoendoscopía para determinar el grado de infiltración y el compromiso de estructuras vecinas.
EXAMENES DE LABORATORIO
Análisis de rutina
Coprocultivo bacteriológico y micológico
Coproparasitológico y escobillado perianal
Citológía exfoliativa
C.E.A.
Anticuerpos monoclonales marcados para detectar metástasis.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Hemorroides:
- Hemorroidectomía:
– Salmon Hallingham
– Lockart Mummery
– Bacon
– Ferguson
– Whithead - trombectomía
Fisura Anal: Fisurectomía y esfinterotomía
Fístula perianal: Fistulectomía Transesfinteriana, extraesfinteriana, intraesfinteriana, con resección del complejo criptoglandular.
Resecciones endoscópicas de pólipos
Electrofulguración de carcinomas
Resección anterior y anastomosis. Dixon
Descenso trans-anal en aganglionosis: Op. de Swenson
Anastomosis término lateral en megacolon: Op. de Duhamel
Amputación abdómino perineal de recto: Op. de Miles
Anastomosis ileo-anales, con reservorios o «pouch»
Resecciones colónicas con bolsas continentes de Kock.