El prolapso rectal completo (Procidencia) es la protrusión de todo el espesor del recto a través del ano. Este debe ser distinguido del prolapso parcial, el cual es solo la protrusión de la mucosa.
La incidencia de la procidencia es seis veces más frecuente en la mujer que en el hombre.
El prolapso rectal ocurre en los recién nacidos, infantes de pocos meses hasta el primer año, es poco común en la niñez y edad adulta temprana y aparece con creciente frecuencia después de los 40 años de edad. La mayoría de los pacientes corresponden a un grupo de edad avanzada.
El prolapso usualmente es un fenómeno transitorio en los infantes. La ausencia de un ángulo en la unión ano-rectal, de tal manera que el recto y el ano forman un tubo derecho, es probablemente la causa. El problema se corrige espontáneamente con el crecimiento y el desarrollo.
En los adultos el prolapso tiende a persistir y a empeorar.
La cirugía y otras injurias traumáticas son causales en unos pocos pacientes.
La laxitud de la musculatura pélvica por enfermedad neurológica o por la edad avanzada, también lleva a la procidencia en algunos pacientes.
Anomalías anatómicas y fisiológicas del recto en si, pueden ser más importantes en la mayoría de los casos.
El estreñimiento excesivo se cree que contribuye en la mitad de los pacientes.
DIAGNOSTICO
El prolapso es notado a veces por el pasaje de sangre o mucus durante la defecación.
Existen dos clases de síntomas, los relativos al prolapso en si mismo y los debidos a una pérdida progresiva de la continencia.
Durante la defecación una masa protruye y se reduce en forma espontanea inicialmente, pero eventualmente el recto prolapsa con la bipedestación y es dificil de reducir.
La pérdida de mucus y la hemorragia por la irritación de la mucosa expuesta son comunes.
La incontinencia puede ser parcial o completa, los pacientes con gran prolapso no experimentan el normal llamado defecatorio y esforzándose vigorosamente pueden eliminar pequeñas “bolitas” fecales varias veces al día, estas bolitas pueden también caer del recto durante la deambulación.
Los laxantes producen heces líquidas que son incontrolables.
Es importante realizar exámenes con los pacientes en “cuclillas”.
El prolapso mucoso (hemorroidal) es una pequeña proyección simétrica de 2 a 4 cm de longitud, con pliegues radiales y que a la palpación entre los dedos revela solo dos capas de mucosa.
Diagnóstico diferencial entre: A.- Prolapso rectal verdadero,
con pliegues circunferenciales y B.- Prolapso de la mucosa,
con pliegues radiales.
Los esfínteres son normales en los niños y usualmente laxos en los adultos con prolapso mucoso.
La procidencia de larga duración casi siempre está asociada con esfínteres laxos y un orificio anal entreabierto cuando los gluteos son entreabiertos para la inspección.
La integridad de los esfínteres y la habilidad de los pacientes para contraerlos deben ser evaluadas.
La procidencia protruye hasta 12 cm del ano, los pliegues mucosos son concéntricos y la luz del recto se ubica posteriormente debido a la presencia de intestino delgado y epiplon mayor en el fondo de saco de Douglas, sobre la pared anterior.
La palpación confirma una gran masa de tejido y el grosor de la pared rectal dispuesta en dos planos superpuestos, en toda la circunferencia.
TRATAMIENTO
El prolapso en los niños es tratado con medidas conservadoras, corrección de la constipación, la indicación de no hacer esfuerzos por períodos prolongados, defecación semiacostado (recostado), disponiendo el tronco en un plano inclinado y cerrando las nalgas entre los movimientos intestinales.
La corrección operatoria es necesaria solo en los niños con retardo mental, enfermedad neurológica o procidencia incarcerada.
El prolapso mucoso en adultos es tratado con ungüentos astringentes locales, corticoides tópicos, presión digital y si no responden a estas medidas, puede plantearse la hemorroidectomía y resección de la mucosa redundante.
El prolapso rectal, en cambio, requiere corrección quirúrgica tan pronto el diagnóstico es hecho; el prolapso persistente, además, debilita los esfínteres y hace que la restauración de la función normal sea dificil o imposible.
Los pacientes añosos o inestables son tratados circundando los esfínteres con sutura de alambre o una tira de malla de polipropileno. Procedimiento de Tiersch.
Esta simple operación requiere dos pequeñas incisiones en el perineo. Corrientemente esta técnica es usada en pacientes de alto riesgo.
Varias técnicas de reconstucción perineal son recomendables, pero ellas han sido suplantadas por el más satisfactorio acceso abdominal.
A través de una incisión abdominal inferior, el recto es movilizado y fijado al sacro con suturas o con un cabestrillo de malla de Teflón o Marlex o una esponja de Polivinilo (Ivalón), esta operación conocida como el procedimiento de Ripstein es exitosa en el 90 a 98% de los casos y es bien tolerada, incluso en pacientes de alto riesgo.
Proctopexia abdominal. El recto
movilizado por completo se fija
a la fascia presacra con puntos
de lino o seda.
Operación de cabestrillo rectal. Se coloca
una banda de 5 cm de Teflón o malla de
Marlex alrededor del recto completamente
movilizado y se sutura a la fascia presacra.
La resección del colon sigmoides se realiza si el colon es redundante y el paciente está en muy buenas condiciones quirúrgicas.
La incontinencia persistente a pesar de la reducción permanente del prolapso obscurece los resultados en los pacientes ancianos. Los procedimientos operatorios para fortalecer el tono de los esfínteres debilitados, son raramente exitosos.
Una cuidadosa anamnesis para valorar el grado de incontinencia y estudios electromiográficos, así como de presión intrarrectal y defecografía son necesarios antes de decidirse a una reparación quirúrgica de la incontinencia.
Una de las técnicas de mayor uso a tal fin es la de Sir Alan Parks, también llamada de la superposición de los cabos esfinterianos.
TUMORES MALIGNOS DEL ANO
CARCINOMA EPIDERMOIDE
El carcinoma epidermoide del ano constituye aproximadamente el 2% de los cánceres del intestino grueso.
Aunque varios tipos histológicos fueron descriptos:
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células basales
Carcinoma de células basaloides-escamosas
Carcinoma cloacogénico
El patrón histológico carece de importancia para el médico clínico.
El manejo depende de la localización del tumor, de la profundidad de la invasión y de la presencia o ausencia de metástasis.
Estos tumores se extienden directamente dentro de los esfínteres, al tejido perianal, a la vagina y a la próstata.
El carcinoma epidermoide metastatiza hacia arriba a través de los linfáticos del recto, así como hacia abajo, a los ganglios linfáticos de la ingle.
La diseminación hematógena ocurre por vía de la vena porta, por las venas sistémicas o por ambas vías a la vez, dependiendo de la localización de la lesión.
Las causas predisponentes pueden ser: la inflamación crónica (fisura, fístula, enfermedad venérea) y la irradiación.
El carcinoma epidermoide es más común en la mujer, siendo su promedio de edad de comienzo, la sexta década de la vida.
SINTOMAS
Hemorragia, dolor y masa, son los síntomas usuales, el prurito, drenaje y los cambios en el hábito intestinal, también ocurren.
El tamaño y la exacta localización del tumor, la profundidad de la invasión y la presencia de metástasis deben ser determinadas.
Cerca de un tercio de los cánceres epidermoides son erroneamente diagnosticados como lesiones benignas, hasta que la biopsia demuestra lo contrario.
TRATAMIENTO
Las pequeñas lesiones en la piel perianal y en la unión ano-cutánea, bien por debajo de la línea pectínea, son tratadas por resección local o irradiación, si no infiltran los esfínteres o el septum rectováginal.
La terapia tradicional es la resección abdómino-perineal para los tumores grandes e invasivos y para aquellos que comprometen la línea pectínea, recientemente sin embargo, excelentes resultados han sido reportados con el uso de terapia radiante, con o sin el uso de quimioterapia (usualmente mitomicina C), seguida por una apropiada cirugía, en muchos casos la resección abdómino-perineal no fue requerida, por la muy buena respuesta del tumor.
Las metástasis inguinales son tratadas por terapia radiante o por la disección de los ganglios linfáticos.
Un promedio de sobrevida de más del 60 % a cinco años es esperado para los pacientes tratados por terapia tradicional, un mayor seguimiento y más pacientes son requeridos para evaluar los nuevos protocolos que parecen ser muy efectivos en el corto tiempo.
OTROS TUMORES
MELANOMA
El melanoma es una rara lesión, pigmentada o amelanótica, que puede parecer una hemorroides trombosada o un pólipo mucoso.
Este tumor causa síntomas triviales, metastatiza tempranamente y es altamente letal, el tratamiento es quirúrgico y agresivo, con reseción abdómino-perineal o una posterior exanteración pelviana.
ADENOCARCINOMA MUCINOSO
Se origina en las glándulas anales y causa fístulas ano-rectales recurrentes, la resección abdómino-perineal es necesaria para este tipo de tumor.
ENFERMEDAD DE BOWEN ANO GENITAL
Es un carcinoma de células escamosas, crónico, “in situ”.
El prurito anal es el síntoma usual.
Una lesión macular, fisurada, o una lesión roja, aterciopelada, ulcerada, debe ser biopsiada para establecer el diagnóstico. La escisión amplia con injerto de piel si es necesario, es aconsejada, porque la enfermedad de Bowen puede progresar a un cáncer invasivo.
ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIO
Es un adenocarcinoma intraepitelial mucinoso , que probablemente se origine en las glándulas subepidérmicas apócrinas y compromete la epidermis secundariamente.
Macroscópicamente recuerda a muchas otras lesiones dermatológicas y el diagnóstico es hecho por la biopsia. La escisión amplia es el tratamiento de elección, este tumor puede recurrir localmente y aún dar metástasis.
BIBLIOGRAFÍA
Gastrointestinal Disease Third Edition
Sleisenger M.H. y Fordtram J.S.
Dibujos de Principios de Cirugía 5ª Edición
Shwartz, Shires, Spencer