ANATOMIA:
DIVISION EN SEGMENTOS: Intra y retroperitoneales
Tenias: 1 mesentérica, 2 antimesentéricas
Apéndices epiploicos
Haustras
Epiplon mayor y sus adherencia antimesentérica y a estómago
Mesocolon transverso
IRRIGACION ARTERIAL
Ileocólica
Cólica derecha
Cólica media
Cólica izquierda
Arcada de Riolano
Arteria marginal de Sudek o Drumond
Sigmoideas
Hemorroidal superior
IRRIGACION VENOSA
LINFATICOS:
Intramurales: Submucosos y musculares
Epicólicos: En la serosa y apéndices epiploicos
Paracólicos: Alrededor de la arteria marginal
Intermedios: Van con los vasos cólicos principales
Principales: Con la mesentérica superior e inferior
INERVACION
Parasimpático: Dependiente del neumogástrico derecho y del parasimpático lumbar
Simpático: Dorsal
MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR
Continuo: por distensión
Cólico
Peritoneal:
- Perforativo
- Agudo
- Crónico
Vascular
TRASTORNOS DE LA EVACUACION
DIARREA: Heces líquidas
Agudas: Estados infecciosos: toxinas, acción sobre pared
- Parasitarias
- Nerviosas
- Intoxicaciones
- Acidos orgánicos
- Dulces
Crónicas:
- Chron
- CUI
- Dispepsias fermentativas
- Parasitosis: áscaris lumbricoides
- Hipertiroidismo
- Cáncer, adenoma velloso
Número y ritmo diario:
- Matinales: Colon irritable
- Post-prandiales:
– Gastrectomizados
– Enfermedades biliares
Caracteres de la evacuación:
- Colorido y consistencia de las heces
- Mucus
- Pus
- Sangre
Hemorragia:
- Enterorragia
- Proctorragia
CONSTIPACION
Modo de comienzo
Desde la infancia: Megacolon congénito (Hirshprung)
Comienzo gradual:
- Constipación rectal:
– Disquesia de Hurst
– Debilidad del reflejo - Dieta pobre en residuos
- Habituados a laxantes
- Sedentarismo
- Alteración del habito defecatorio por problemas laborales (Represión reflejo defecatorio)
Comienzo brusco:
- Bridas
- Tumores
- Fisuras
- Hemorroides
Constipación de instalación reciente, o cambio del habito intestinal, debe hacer pensar en carcinoma.
Pujos: Sensación muy molesta o dolorosa que obliga al enfermo a hacer frecuentes esfuerzos para eliminar el contenido rectal sin conseguirlo, o eliminando una pequeña cantidad de secreción.
Tenesmo: Es la falsa sensación de tener el recto ocupado, que impele al enfermo a ir con frecuencia al baño para evacuar el intestino, sin conseguir hacerlo, o en muy pequeña cantidad.
Vómitos: Tardíos, por oclusión intestinal.
Antecedentes de la enfermedad actual
Modo de comienzo, cuanto hace que comenzó, si registró síntomas similares con anterioridad.
Antecedentes personales fisiológicos Habitos intestinales, dieta, condición laboral, uso de letrinas, higiene, etc.
Antecedentes personales patológicos
Hemorroides, pólipos, diabetes, uremia, hipertensión arterial u otras patologías cardiovasculares, tuberculosis, etc.
Antecedentes Quirúrgicos
Operaciones sobre el aparato digestivo y abdomen, vagotomías, gastrectomías, etc.
Antecedentes hereditarios
Enfermedades de los padres y de parientes directos, poliposis familiar, cáncer, Peutz Geghers, Gardner, Etc.
Sobre cáncer de colon: Existen alteraciones genéticas de las lesiones desde pólipo hasta cáncer y se han caracterizado poblaciones con diferentes chances de tener cáncer. Se ha observado que hasta en un 50 % se encuentran lesiones genéticas características que definen poblaciones que deben ser estudiadas con endoscopía, iniciando los estudios 10 años antes que en el resto de la población general.
INSPECCION DEL ABDOMEN
Movimientos respiratorios
Asimetrías,
Tumores
Movimientos peristálticos
Distensión
Cicatrices
INSPECCION DE LAS HECES
Colorido
Consistencia
Cantidad
PALPACION
Transversal al eje del segmento
En las fosas ilíacas
Palpación del colon transverso
Palpación de colon ascendente y descendente, en los flancos, creando un plano.
Investigar si existe defensa o contractura.
Buscar el sitio de máximo dolor.
TACTO RECTAL
PERCUSION: Matidez o timpanismo, sirve para determinar si hay distención, para delimitar tumores, ascitis, etc.
AUSCULTACION: Ruidos hidroaereos normales
Ausentes
Aumentados
EXAMEN COPROLOGICO
Visual
Químico
Bacteriológico:
- Gérmenes comunes
- Anaerobios
- Clamidias
- BAAR
Micológico: Cultivo
Parasitológico:
- Escobillado perianal
- Examen del moco anal sobre celofán adherente
RADIOLOGIA
Radiografía directa de abdomen, de pie y acostado.
Radiografía de colon por enema con doble contraste y radioscopía.
Radiografía de colon por ingesta (Solo en los problemas funcionales)
ENDOSCOPIA
Rectosigmoidoscopía
Rectosigmoidofibroscopía
Fibrocolonoscopía, biopsia, cepillado, lavado, centrifugado del material
ECOGRAFIA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
ARTERIOGRAFIA
En los cuadros oclusivos vasculares, que se sospechan cuando existe un proceso obstructivo en otros territorios, o sintomatología de arterioesclerosis, o enfermedades predisponentes, como la diabetes.
Cuando existe angor abdominal.
En las hemorragias de origen no determinado, o cuando se buscan angiodisplasias.
Laboratorio de análisis
Rutina, hepatograma, proteinograma
MARCADORES TUMORALES SERICOS
RIA
C.E.A., alfa feto proteina, CA 19, CA 125, ABH (Antígeno superficial)
MARCADORES TUMORALES TISULARES
PA 53, CA 19, ABH
CITOMETRIA DE FLUJO Y CITOMETRIA DIGITAL
Esto sirve para valorar cuantitativamente ADN y es factor pronostico, de acuerdo a que aparezca o no Aneuplodía o euploidía.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ALGUNAS ENFERMEDADES DEL COLON
Las propuestas terapéuticas varían de acuerdo a las patologías, al estado del paciente y a criterios de escuelas quirúrgicas, todos bien sustentados.
Las operaciones pueden variar desde el simple abocamiento al exterior, COLOSTOMIA, que podrá ser transversa, o sigmoidea; acompañada de lavado de cavidad, como en el caso de las diverticulitis perforadas.
Puede tratarse simplemente del abocamiento de ambos cabos, tras la resección de un segmento de colon, preferentemente sigmoides, o la simple exteriorización del asa comprometida.
Las colostomías se utilizan para descomprimir el colon en los procesos obstructivos o perforativos de colon izquierdo, para aportar seguridad en las suturas que se realizan tras una resección y anastomosis; ej.: después de realizar una resección anterior y anastomosis colo-rectal, Operación de Dickson, prara el tratamiento de un carcinoma de sigmoides o de recto alto, se puede realizar una colostomía transversa de
seguridad.
En el caso de una diverticulitis perforada, o sangrante en donde se impone una intervención de urgencia para extirpar el foco infeccioso, o la fuente de sangrado en un paciente en mal estado, o cuyas condiciones locales (peritonitis) no permiten una anastomosis, se puede realizar una Operación de Hartmann, que consiste en resección del segmento afectado, colostomía sigmoidea o del descendente y cierre del coto rectal.(abocamiento proximal y cierre del cabo distal)
En perforaciones quirúrgicas, o traumáticas no contaminadas se puede hacer un cierrre de la peforación y colostomía de descarga.
En el cancer de colon derecho se realizará hemicolectomía derecha e ileo transverso anastomosis, con suturas mecánicas o manuales.
En el cáncer de colon izquierdo, se realizará en el caso adecuado, hemicolectomía izquierda y anastomosis del transverso derecho al recto.
En ocasiones, cuando no podemos hacer las grandes resecciones oncológicas, se realizan resecciones segmentarias de colon, con o sin colostomías.
En algunos casos de megacolon en pacientes en mal estado, cuando han hecho un vólvulo de sigmoides, hemos visto realizar una sigmoidectomía simple a lo Mikulicz, con abocamiento de ambos cabos y espolón intermedio (abocamiento en caño de escopeta)
Para el tratamiento del megacolon hemos leido que en algunos centros se usaba hasta hace unos años, la operación de Swenson, en la que se efectua un descenso trans-anal del sigmoides y recto y una anastomosis término terminal colorectal extracavitaria.
También se propuso en su momento, la operación de Duhamel, que consiste en realizar una anastomosis entre colon proximal, sano y la cara posterior de recto, por vía perineal.
En casos de poliposis múltiple colónica, con pólipos ya malignizados y en algunas formas agresivas de colitis ulcerosa idiopática, se realiza rectocolectomía total, con ileostomía definitiva, continente, con la técnica del reservorio de Kock, o anastomosis ileo anal, interponiendo un reservorio.
En los tumores vellosos no malignizados de recto se puede realizar una resección endo anal, la resección se hace en el plano submucoso, incluyendo 1 cm de mucosa sana.
En el carcinoma de recto bajo, se realiza la amputación abdóminoperineal de recto, con colostomía sigmoidea definitiva
En cánceres avanzados de recto, en personas en mal estado, se puede intentar electrofulguración, o criocoagulación con criobisturí de nitrógeno líquido.
Actualmente los pólipos colónicos pueden ser tratados, controlados y resecados por fibrocolonoscopía y en muy contadas ocasiones se realiza polipectomía por colotomía
La preparación para la cirugía colónica se hace mediante antibióticoprofilaxis, quimioprofilaxis, lavado mecánico por enemas o mediante el uso de catárticos.