Clase de SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO

Anatomía venosa general
Venas superficiales y venas profundas

Alteraciones de la circulación venosa en abdomen
Síndrome de hipertensión portal
Trombosis de las venas suprahepáticas

Anatomía del sistema venoso de miembros inferiores

La circulación venosa de miembros inferiores se realiza por medio de 2 sistemas, uno superficial y otro profundo, que presentan anastomosis entre si por medio de venas perforantes

Sistema venoso superficial

Está constituido por venas de topografía extra-aponeurótica (con excepción del tercio proximal de la vena safena externa) y menos valvuladas que las venas profundas .
Incluye dos sistemas principales: El safeno interno y el safeno externo y dos sistemas de menor valor patológico: El sistema tributario de la vena ilíaca interna y el sistema tributario de la vena poplítea.

Vena safena interna: es la vena más larga del organismo y se origina delante del maléolo interno, continuando a la vena dorsal interna; es premaleolar, retrocondilea y en el muslo perfora la aponeurosis , (a ese nivel, fascia cribiformis en el triángulo de Scarpa), por encima del ligamento de Allan Burns y de la arteria pudenda externa superior, describiendo un cayado, desemboca en la vena femoral.
Los afluentes del cayado son: La vena subcutanea abdominal, circunfleja ilíaca superficial, tegumentarias, pudendas externas, dorsal del pene o clítoris, dorsal del muslo.
Los afluentes de la vena en el muslo son: La vena safena anterior y anastomótica para safena externa.
Los afluentes de safena en la pierna son: Vena anterior de pierna y arco venoso posterior o arco de Leonardo.

Vena safena externa: Se origina en el borde externo del pie detrás del maléolo externo, por unión de la vena marginal lateral y pequeños elementos venosos de la cara externa del tobillo, va por la parte póstero-externa de la pierna, su tercio inferior es supeficial, sus dos tercios superiores, son subaponeuróticos, desemboca en el 57 % de los casos en la poplitea, tambien puede terminar en venas del muslo, o por medio de la anastomótica en safena externa o en la ilíaca interna.

SISTEMA VENOSO PROFUNDO

Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias homónimas, transcurren entre las masas musculares y son muy valvuladas. Se pueden distinguir un sistema principal o sistema eje y un sistema muscular.
El sistema eje comprende: Las venas tibiales anteriores y posteriores, el tronco tibio peroneo, la vena poplitea y la femoral.
El sistema muscular comprende entre otras a: Las venas del sóleo, que se drenan en las venas tibiales posteriores y peroneas.
Venas gemelares que se drenan en la popliteas o en safena externa.
Vena femoral profunda, que desemboca en la femoral supeficial o en venas pelvianas

VENAS PERFORANTES

Existen perforantes directas que van a los troncos profundos principales y perforantes indirectas, que se dirigen a las venas musculares.

VARICES

Várices: Son dilataciones permanentes y patológicas de las venas superficiales de los miembros inferiores.
Es necesario destacar que existen dilataciones venosas permanentes y patológicas de venas de otros territorios de la anatomía, que responden a similares factores fisiopatológicos, como las várices esofágicas, varicocele y hemorroides.

Flebectasia: Dilatación simple, transitoria o permanente, sin insuficiencia valvular, de un sector del sistema venoso.

VARICES PRIMITIVAS

Se producen por insuficiencia ostial, por insuficiencia de comunicantes o por ambas a la vez; se asocian a pérdida del tono de la pared venosa e insuficiencia valvular.

VARICES SECUNDARIAS

Post-trombóticas, o por fístulas arteriovenosas, o malformaciones congénitas, o tumor abdominal.

Para las várices primitivas los factores predisponentes son: Embarazo, por acción endócrina y por el aumento de la presión venosa producida por bulto intrapelviano (últimos meses del embarazo), por aumento de la presión venosa de cualquier otra etiología.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor

Calambres musculares

Pesadez

Parestesias

Prurito

Edema, al principio en las partes más declives

Cianosis

Ulceras

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Desde cuando presenta los síntomas, si los relaciona en el tiempo con alguno de los factores predisponentes

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

Constipación, obesidad, bipedestación prolongada

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Tumor pelviano, Traumatismos, malformaciones vasculares, procesos flebíticos.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

 

Operaciones pelvianas, reposo prolongado, etc.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS

Várices en los progenitores y en familiares directos.

EXAMEN CLINICO

INSPECCION

 

Várices Tipo I: De grandes troncos, safena interna o externa o sus colectores, las dilataciones son siempre importantes, hacen franco relieve, deformando y atrofiando la piel que las recubre.

Várices tipo II: Varículas de color azul intenso o rojo vinoso, que se transparentan a través de la piel adelgazada, constituyen el típico aspecto telangiectásico, a la manera de pequeñas cabezas de medusas.

Examen de pie

Colorido
Trayecto venoso
Golfos
Edemas

Examen en decúbito dorsal

Colorido
Trayectos venosos
Golfos
Lesiones tróficas: Ulceras, dermatitis ocre, pérdida pilosa
Pigmentación
Cianosis
Depresiones

PALPACION

 

Orificios aponeuróticos
Temperatura
Induración
Nódulos fibrosos
Palpación de pulsos, para descartar patología arterial.

EXAMEN FUNCIONAL

Tiene por objeto la exploración dinámica de los sistemas venosos: Superficial, profundo y de comunicantes.

Prueba de Brodie Trendelenburg

Se acuesta al paciente y se eleva el miembro inferior hasta conseguir el colapso venoso. Se coloca un lazo en la raíz del miembro para conseguir la compresión de la safena interna en la proximidad de su desembocadura.
Se le ordena al paciente que se ponga de pie y una vez en esta posición se le quita el lazo compresor.
Pueden darse 4 circunstancias distintas:

a) La vena se llena rapidamente de arriba a abajo: por reflujo, aquí existe una insuficiencia de la válvula ostial de la safena interna y la prueba es POSITIVA.

b) El sistema safeno se llena en un tiempo inferior a 35 segundos: Es decir que no solamente lo hace a través del sistema capilar, sino también a través de comunicantes con el sistema profundo, cuyo sentido circulatorio está invertido por incompetencia o agenesia valvular y la prueba de Brodie Trendelemburg se interpretará como NEGATIVA.

c) Si se asocian los signos positivos y negativos, la prueba se interpretará como DOBLE, significando insuficiencia ostial y de comunicantes.

d) Cuando no encontremos ni signo positivo ni negativo, se interpretara como NULO, esta última eventualidad se presenta en los casos de dilataciones venosas sin insuficiencia de valvula ostial ni de comunicantes, se trata de flebectasias.

Prueba de Heyerdale y Anderson

Es la aplicación de los conceptos de Brodie Trendelemburg al estudio de la safena externa.

Prueba de Pratt

Tiene por objeto la localización de perforantes insuficientes
Se vacía el miembro inferior elevándolo, se realiza un vendaje elástico desde los dedos del pie y se coloca un lazo en la desembocadura de la safena interna. Se procede a retirar la venda desde la raíz del muslo hacia abajo. Al quedar eliminado el reflujo venoso por el lazo, allí donde se observa que se llena un paquete varicoso, existe una comunicante insuficiente.

Prueba de Perthes

Esta es una prueba dinámica.
Se realiza con el paciente en pie y con las várices ingurgitadas.
Se coloca una ligadura en el tercio superior del muslo y se le hace realizar un ejercicio físico; caminar de un extremo a otro de la habitación o realizar maniobras de contracción muscular de los miembros inferiores, como elevación sobre las puntas de los pies.
En situación normal, el ejercicio disminuye la presión en las venas profundas y provoca un efecto aspirativo sobre las venas superficiales.
La prueba de Perthes puede tener dos resultados:
1) Las venas varicosas se vacían con el ejercicio, es la prueba de Perthes positiva; significa que el sistema profundo es apto para el drenaje del miembro sin la participación del sistema superficial y que no existen perforantes incompetentes por debajo de la ligadura colocada, pues si existieran permitirían el reflujo hacia las venas varicosas.
2) La prueba de Perthes es negativa, cuando las venas varicosas no se vacían con el ejercicio.
Puede deberse a insuficiencia de comunicantes distales, o a la obstrucción del sistema profundo.

Prueba de Baistrocchi para la localización de las perforantes incompetentes.
Habiéndose detectado la presencia de un golfo varicoso, podemos anular la corriente sanguinea venosa retrógrada mediante un lazo sobre el cayado.
Se realiza compresión digital de la zona sospechosa de insuficiencia de venas comunicantes, mientras el paciente realiza movimientos de elevación y descenso de los talones. Conseguido el vaciamiento venoso por disminución de la presión en las venas profundas, lo que posibilita el vaciamiento del sistema superficial a través de las perforantes, se disminuye o suprime la presión digital y las venas se ingurgitan, pudiéndose sentir un frémito en el mismo lugar de la perforante incompetente, lo que permitirá su marcación y posterior localización durante el tratamiento quirúrgico.

Prueba de Oschner o del vendaje elástico

Es la prueba clínica fundamental para el estudio del sistema profundo.
Con el paciente en decúbito dorsal y las venas varicosas vacías por elevación del miembro, se coloca un vendaje elástico desde la raíz de los dedos del pie hasta el muslo.
El paciente debe realizar ejercicios físicos.
La tolerancia del vendaje elástico permite concluir que el sistema profundo es apto para el drenaje venoso del miembro inferior, sin la ayuda del sistema superficial.
La intolerancia al vendaje, manifestada por dolor o calambres, es observada en caso de obstrucción del sistema venoso profundo.
La prolongación de esta prueba por 24 Hs. fue recomendada por Baistrocchi (Prueba de Baistrocchi II)

Flebografía

Introducción de un medio de contraste tri-iodado hidrosoluble, por punción en una vena del pie, lo que permite el estudio morfológico y funcional del sistema venoso del miembro .

Flebografía con ligaduras escalonadas. Prueba de Massell y Ettinger

Se colocan tres lazos a distintos niveles: supramaleolar, supracondíleo y otro en la raíz del muslo. Se inyectan 20 cc de medio de contraste en una vena del dorso del pie, impresionándose en las películas radiográficas en forma sucesiva.
Por acción del torniquete supramaleolar quedan bloqueados los canales venosos superficiales y el contraste es obligado a pasar a las venas profundas, de existir perforantes incompetentes, el contraste pasa al sistema superficial, repitiéndose el pasaje al sistema profundo a nivel del lazo supracondíleo.
La visualización de los sitios de pasaje del sistema profundo al superficial, permiten marcar la situación de las venas perforantes incompetentes.

Flebomanometría

Consiste en la colocación de un cateter y la medición de la presión en una vena periférica, en reposo, bipedestación y en ejercicio.

Fluxometría Doppler

El efecto Doppler es el cambio de frecuencia de onda que sufre un sonido cuando se modifica la velocidad relativa de la fuente emisora del mismo.
Al ultrasonido lo reflejan los elementos celulares de la sangre en movimiento, luego se produce una demodulación que lo convierte en sonidos audibles,o por medio de un transductor se lo convierte en impulsos mecánicos y luego gráficos.
La maniobra de Valsalva interrumpe la variación rítmica del flujo, cuando existen válvulas venosas competentes.
La obstrucción se evidencia por ausencia de sonido.
Cuando hay válvulas incompetentes, la maniobra de Valsalva produce un sonido retumbante por reflujo.

Pletismografía

Permite el registro de los cambios del volumen de sangre en los miembros inferiores.
Hay pletismógrafos de aire, agua, mercurio, electricidad y rayos infra-rojos.
Opciones terapéuticas

Safenectomía y fleboextracción
Ligadura de comunicantes
Ligadura y sección de perforantes incompetentes, subaponeurótica. ( Linton, Cockett)
Escoplaje de perforantes incompetentes (Zigorraga)
Reemplazos valvulares o segmentarios.

DIAGNOSTICO DE LA EMBOLIA PULMONAR
La mejor estrategia de manejo del diagnóstico para pacientes con posible embolia pulmonar, incluye actualmente la angiografía pulmonar. El uso de la centellografía pulmonar de perfusión ventilación y de la ultrasonografía, reduce la cantidad de pacientes que necesitan angiografía pulmonar en un 40 % a 50 % y la relación costo beneficio es favorable.