El médico árabe Albukasim (936 1013) fue el 1º que usó luz reflejada para inspeccionar órganos internos, en este caso, el cervix, otros medicos posteriormente idearon artefactos para examinar las fosas nasales, la vejiga urinaria, etc., con la ayuda de espejos y luz artificial.
Fue inicialmente un problema refrigerar la fuente de luz, la cistoscopia que se comenzó a desarrollar durante la pasada centuria, precedió a otras formas de endoscopía por el efecto refrigerante del agua.
En 1874 Stein modificó una cámara fotográfica para obtener un registro de patología vesical.
En 1901 Kelling usó el cistoscopio para inspeccionar la cavidad peritoneal de un perro y acuñó el término celioscopía.
Jacobaeus, el medico sueco, en 1910, fue el primero en usarlo en el hombre.
Goetz y ulteriormente Veress, 30 años después desarrollaron cánulas seguras y aparatos de insuflación para realizar el neumoperitoneo
En 1946 Decker ideó la forma de realizar la culdoscopía con el fin de evitar la perforación de visceras abdominales.
Raoul Palmer en París aconsejó colocar a los pacientes en posición de Trendelemburg, con el fin de hacer que el aire ocupara la pelvis y en 1944, remarcó la importancia de monitorizar la presión del aire insuflado.
Kurt Semm en Kiel, Alemania, desarrolló un aparato que monitorea la presión intra abdominal y el flujo de gas.
La introducción de las fibras ópticas en la década del 60 que aportan luz fría, eliminaron el riesgo de las quemaduras de intestino; las injurias de intestino producidas por la coagulación monopolar persisten como problema.
Se idearon anillos y clips para hemostasia y como procedimiento de esterilización, esto tornó gradualmente la laparoscopía de diagnóstica en operativa.
Kurt Semm acuñó el nombre de pelviscopía operativa, introdujo un sistema de termocoagulación, utilizó lentes ubicadas en ángulo, ideó la tijera en gancho, un movilizador de útero, en su departamento quirúrgico se inventó el endoloop, un nudo que se ajusta desde el exterior del abdomen.
Se ideó además un irrigador aspirador para evitar la oclusión por coágulos, muchos otros instrumentos fueron creados en la universidad de Kiel.
Semm ideó procedimientos de sutura endoscópicas que permitieron tratar embarazos ectópicos por laparoscopía, a menudo con preservación de la trompa, puso en práctica la esterilización tubaria por coagulación, salpingostomía oforectomía, salpingolisis, reducción tumoral, fimbriolisis, sutura intestinal, lisis de adherencias epiploicas, coagulación de focos de endometrosis, biopsias de tumores para estadificación, reparación de perforaciones uterinas e incidentales apendicectomías.
Semm también ideó el pelvitrainer, para entrenar a nuevos cirujanos.
En 1986, se adicionó una cámara de T.V. al laparoscopio lo que permitió poder realizar procedimientos más complejos con la participación más activa de los ayudantes.
El primer laser quirúrgico fue introducido en la década de los 60. La luz laser difiere de la común en que viaja en una sola dirección y tiene una sola longitud de onda.
El primer reporte del uso de laser para pelviscopía operativa fue hecho por Bruhaut, Mage y Manhes en 1979, posteriormente, se lo usó en toda la cirugía laparoscópica.
El primer procedimiento laparoscópico realizado por cirujanos generales fue la biopsia hepática dirigida, Warshaw, Tepper y Shipley, utilizaron laparoscopía para estadificar un tumor pancreático, desde entonces se la utiliza también para estadificar carcinomas pancreáticos y gástricos.
La colecistectomía laparoscópica fue realizada por primera vez en porcinos por Frimdberg en 1978. En 1985 Filippi Mall y Roosma, realizaron la primera colecistectomía en modelos animales, la arteria cística fue coagulada y el cístico fue ligado con una fina banda de goma.
En 1987 Mouret en Lyon realizó la primera colecistectomía video laparoscópica en el hombre. Dubois en comunicación con Mouret inició inmediatamente las pruebas de laboratorio y en 1988 realizó su primera colecistectomía videolaparoscópica.
Mc Kernan y Saye realizaron también en 1988 la primera colecistectomía videolaparoscópica en E.E.U.U. Reddick y Olsen en Nashville, Tenesse, pronto iniciaron su trabajo e hicieron de rutina este procedimiento, desarrollando la técnica para hacer colangiografía intraoperatoria.
En 1983 Semm reportó la primera apendicectomía por laparoscopía.
Schreiber realizó en 1987 la primera apendicectomía en agudo.
En 1990 Ger y cols. publicaron un modelo experimental para la reparación de hernias inguinales por vía laparoscópica, reparando por medio de clips especialmente diseñados, hernias inguinales congénitas oblicuas externas (indirectas) en 12 animales, cerrando el anillo interno.
Jacobaeus fue el primero en realizar una toracoscopía diagnóstica, en 1921 realizó una toracoscopía terapéutica para la sección de una adherencia pleural. Actualmente se realizan resecciones pulmonares parciales (segmentectomías) por videotoracoscopía, así también como esofagectomías y correcciones de hernias diafragmáticas.
Por video laparoscopía actualmente se realizan, en cirugía gastroenterológica: corrección de hernias de hiato esofágico y tratamiento de la acalasia, vagotomías, resecciones gástricas y el tiempo abdominal de las resecciones esofágicas, resecciones y anastomosis colónicas.
A partir de fines de la década de 1990, la cirugía bariátrica se incorporó a la serie de procedimientos que se realizan por video laparoscopía, incluyéndose entre estos procedimientos la colocación de bandas gástricas, la confección de mangas gástricas(un tipo de resección parcial gástrica), y también, con el mismo fin de obtener un descenso ponderal el By pass gástrico y el «switch duodenal» (una técnica de alteración del recorrido y la absorción de nutrientes, que reduce sustancialmente la superficie de incorporación de los mismos por la mucosa intestinal)
En cirugía de pared abdominal, la corrección de hernias y eventraciones.
En cirugía ginecológica: resecciones de quistes de ovarios, ovariolisis, salpingolisis, fimbriolisis, tratamiento de embarazos ectópicos tubarios, histerectomías, etc.
Los instrumentos
Debemos contar con una cámara y uno o dos monitores de video, un equipo de insuflación capaz de introducir CO2 con un flujo variable entre unos mililitros y 20 litros por minuto, con el fin de producir el neumoperitoneo requerido y de compensar las pérdidas que se producen durante la operación.
El equipo básico de instrumental videolaparoscópico consiste en 4 trócares, una aguja de Veress, un gancho de ángulo recto, una espátula, una pinza disectora de 5 mm (Mariland), un disector en ángulo recto (Pinza de doble utilidad, una o dos pinzas con cremallera, es decir capaces de mantener fija la prensión de los tejidos, otra pinza sin cremallera que puede ser utilizada para prender o disecar, una pinza para extracción de la pieza operatoria, fuerte, de 10 mm, con dientes, un separador a modo de manecilla, un aplicador de clips y laparoscopios de 10 mm de cero y 30 grados.
Para cirugía más avanzada debe incluir más trócares, dos portaagujas, dos pinzas de Babcock de 10 mm, microtijeras, tijeras agudas, dos o tres sujetadores atraumáticos, aplicadores de clips (mediano y grande) y tijera armónica o en su defecto una tijera bipolar y/o pinza de coagulación bipolar.
Es recomendable poseer instrumental de repuesto para cubrir eventuales fallas durante la cirugía.
Por último, es recomendable mantener disponibles un equipo de grabación de video con cintas vírgenes adicionales listos para su empleo.
POSICION DEL PACIENTE
Existen dos tipos básicos de posiciones, la adecuada para cirugía abdominal superior y otra para cirugía abdominal inferior.
Posición para cirugía abdominal superior
Existen dos opciones para la colecistectomía laparoscópica, con modificaciones para los diversos procedimientos laparoscópicos avanzados.
Posición «americana» del paciente. El cirujano se coloca de pie al lado izquierdo del paciente de cara al monitor, con el ayudante de cámara casi siempre a su izquierda. La instrumentadora permanecerá de pie a la derecha del primer ayudante, frente al cirujano.
Posición «francesa» del paciente. El paciente es colocado con las piernas separadas y el cirujano permanece de pie entre las piernas (posición en Y invertida). Los monitores están a ambos lados de la cabeza del paciente, el asistente de cámara a la derecha del cirujano y el primer ayudante a su izquierda. La instrumentadora está de pie a la derecha del cirujano con una mesa de Mayo para colocar los instrumentos.
Disposición para cirugía abdominal superior avanzada
Para todas las operaciones de la parte alta del tubo digestivo, lo ideal es que el cirujano se coloque de pie entre las piernas del paciente, de cara al monitor, con el primer ayudante a la derecha y el asistente de cámara a la izquierda del paciente.
Disposición para cirugía abdominal inferior
Para los procedimientos en el abdomen inferior, el paciente puede colocarse en posición supina sin separar las piernas. Es natural que en las operaciones colorrectales el paciente se coloque en la posición de Lloyd Davies con las piernas separadas.
El monitor se coloca a los pies del paciente para procedimientos colorrectales y reparación de hernias, pero para la apendicectomía laparoscópica se coloca a la derecha del paciente, con el cirujano de frente al monitor de TV.
CREACION DEL NEUMOPERITONEO
Existen dos técnicas básicas para crear el neumoperitoneo. Una es la técnica quirúrgica abierta que usa un trócar de Hassan; la otra es una técnica cerrada que utiliza la aguja de Veress.
Cuando se usa la aguja de Veress se recomienda instalar una sonda nasogástrica para desinflar el estómago y evitar la punción. Cuando se practica una operación en la parte baja del abdomen, es importante colocar una sonda vesical.
Se realiza una pequeña incisión por debajo de la cicatriz umbilical. La piel alrededor de la incisión se toma con una mano o con las pinzas de Backaus y se eleva; luego se introduce despacio la aguja de Veress.
Se realiza una prueba para saber si estamos en cavidad con solución salina en una jeringa y si esta pasa libremente es que estamos en la cavidad peritoneal, si existe resistencia aún estamos en pared, se aspira para ver si aparece líquido que podría ser hemático o intestinal y esto sería indicación de retirar la aguja y probablemente de convertir e procedimiento.
Es obligación realizar la prueba de la jeringa antes de conectar la manguera de insuflación de CO2.
Cuando la aguja está bien colocada, se inicia la insuflación, una presión alta indica que la aguja no está en la cavidad abdominal, en este momento se suspende la insuflación y se revisa de nuevo la posición de la aguja.
Si se fracasa en la colocación de la aguja por más de tres veces, se debe realizar una técnica abierta de ingreso al peritoneo con trocar de Hassan.
La laparoscopía abierta requiere una pequeña incisión en la aponeurosis, luego se toman los bordes y se colocan puntos en la aponeurosis, Se inserta el trócar a cielo abierto de Hassan bajo observación directa y los puntos se anudan limitando la salida de gas alrededor del trócar.
Colocación ideal de los trócares para la colecistectomía laparoscópica. Posición «americana», con el cirujano de pie a la izquierda del paciente. A = Trócar quirúrgico; B = sujetador para el cirujano; C = separador del higado y sujetador; D = laparoscopio umbilical. C’ = cirujano; PA = primer ayudante; AC = asistente de cámara.
DOS CARACTERISTICAS CLAVES DE LAS TECNICAS LAPAROSCOPICAS
La triangulación de los trócares y la creación de un espacio de trabajo adecuado, tienen importancia crucial en la laparoscopía.
Triangulación de los trócares
La triangulación de los instrumentos es un concepto clave en todos los procedimientos laparoscópicos. Esto significa que las manos izquierda y derecha del cirujano deben estar a cada lado de la cámara, formando un ángulo de aproximadamente 90º con la misma.
El concepto de triangulación
El Espacio de Trabajo
En el abdomen el espacio de trabajo es virtual, debe crearse y mantenerse.
La creación del neumoperitoneo con CO2 o la utilización de retractores mecánicos de pared, son medidas tendientes a la conformación de este espacio de trabajo, convirtiendo este espacio de virtual en real.
El espacio de trabajo puede aumentarse por medio de varias maniobras, como la inclinación del paciente con la cabeza arriba o abajo, a la derecha o izquierda; se utiliza la gravedad para desplazar órganos adyacentes al sitio quirúrgico.
En las operaciones de la parte superior del abdomen, el espacio de trabajo se crea por la inclinación del paciente con la cabeza hacia arriba, para permitir que estómago, colon y la grasa epiploica desciendan por gravedad. Para la reparación de hernias, el paciente se coloca en una posición de Trendelenburg muy inclinada, para que el intestino delgado se mueva en dirección cefálica y libere el área pélvica. Para la cirugía de colon y apendicectomías, el espacio de trabajo se crea en la misma forma, con la adición de la inclinación lateral de la mesa Para retirar el intestino delgado del campo quirúrgico. La técnica de esplenectomía, también implica la creación de un espacio de trabajo, para lo que se coloca al paciente con la cabeza elevada y el lado izquierdo hacia arriba, lo que permite que estómago y colon caigan al lado derecho y permitan el acceso al hipocondrio izquierdo.
El concepto de espacio de trabajo tiene importancia especial cuando se inserta el laparoscopio. Si el espacio de trabajo se limita mucho, como en el caso de la obstrucción del intestino delgado con distensión, la inserción directa del laparoscopio en la cicatriz umbilical no solo es peligrosa, sino que no permitirá una visión completa del abdomen. Por lo tanto, es mejor introducir el laparoscopio en un espacio más amplio, que casi siempre se forma en el área opuesta a la distensión intestinal máxima.
Es recomendable ser flexible para elegir los sitios de inserción de los trócares, con base en el principio sencillo de la triangulación que regula la inserción de estos instrumentos.
El espacio de trabajo también es creado por la acción de separadores dinámicos, como lo son las manecillas de separación, que se utilizan para la retracción del hígado y el intestino, o el artefacto de lavado y aspiración; cumpliendo parecida función la tracción que sobre visceras huecas ejercen en ocasiones las pinzas atraumáticas y los graspings con dientes, así como las pinzas de Babcock utilizadas en cirugía videolaparoscópica de colon y en órganos del abdomen superior.
Estos graspings además ayudan con el fenómeno de tracción y contra-tracción a exponer y tensar las estructuras permitiendo la disección de las mismas.
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