CANCER DE LA VESICULA BILIAR<\/p>\n
El c\u00e1ncer de la ves\u00edcula es un tumor de alta malignidad, que infiltra precozmente los tejidos vecinos y que es imposible de curar salvo cuando es encontrado como carcinoma in situ, en el cual no hay invasi\u00f3n del estroma, siendo estos casos hallazgos de anatom\u00eda patol\u00f3gica en ves\u00edculas extirpadas por otros procesos. Este tumor es bastante raro, (3% a 4% de los carcinomas del aparato digestivo) representa un 85 a 90% de todos los tumores primarios de la ves\u00edcula. \u00a0<\/p>\n En muchos pacientes se encuentra el carcinoma vesicular en forma incidental durante una colecistectom\u00eda com\u00fan.<\/p>\n \u00a0<\/p>\n Terap\u00e9utica \u00a0<\/p>\n CARCINOMA DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL Fisiopatolog\u00eda. <\/em><\/strong><\/p>\n El crecimiento de un tumor en la v\u00eda biliar produce una obstrucci\u00f3n progresiva que genera hipertensi\u00f3n biliar en el sector proximal respecto de la neoplasia, lo cual se manifiesta por una dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar supratumoral extrahep\u00e1tica e intrahep\u00e1tica. M\u00e9todos complementarios de diagn\u00f3stico \u00a0<\/p>\n CANCER DE PAPILA \u00a0<\/p>\n La muerte del paciente con c\u00e1ncer de papila librado a su evoluci\u00f3n natural se debe a la insuficiencia hep\u00e1tica con sus consecuencias metab\u00f3licas y a la infecci\u00f3n biliar, no a la diseminaci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n \u00a0<\/p>\n Tratamiento Procedimientos resectivos. \u00a0<\/p>\n BIBLIOGRAFIA<\/p>\n \u00a0<\/p>\n -Boretti J., Lovesio C. Cirug\u00eda Tomo III Libreria El Ateneo Editorial. 1989<\/p>\n \u00a0<\/p>\n -Giffoniello A. Temas de Patolog\u00eda Quir\u00fargica Vol. 6 Universidad Nacional de C\u00f3rdoba. Facultad de Medicina 1992<\/p>\n \u00a0<\/p>\n -Schwartz S., Shires G., Spencer F. Principios de Cirug\u00eda 5\u00aa edici\u00f3n Tomo II<\/p>\n Nueva Editorial Interamericana Mc Graw Hill Inc. Mexico 1991<\/p>\n \u00a0<\/p>\n -Veronesi U. Cirug\u00eda Oncol\u00f3gica Editorial M\u00e9dica Panamericana S.A. Bs. As. 1992<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" CANCER DE LA VESICULA BILIAR El c\u00e1ncer de la ves\u00edcula es un tumor de alta malignidad, que infiltra precozmente los tejidos vecinos y que es imposible de curar salvo cuando es encontrado como carcinoma in situ, en el cual no hay invasi\u00f3n del estroma, siendo estos casos hallazgos de anatom\u00eda patol\u00f3gica en ves\u00edculas extirpadas por … <\/p>\n
\nLas mujeres se afectan con una frecuencia 3 a 4 veces mayor que los hombres y su incidencia aumenta con la edad; las tres cuartas partes de los pacientes tienen m\u00e1s de 60 a\u00f1os.
\nEtiopatogenia
\n<\/span><\/strong>Algunos consideran como enfermedad preneopl\u00e1sica a los adenomas y papilomas aunque no todos los autores est\u00e1n de acuerdo.
\nSe acepta en cambio generalmente, que la litiasis vesicular puede ser un factor etiol\u00f3gico, ya que acompa\u00f1a a las neoplasias en el 80 al 90% de los casos. Inversamente, el c\u00e1ncer vesicular se hace presente en aproximadamente el 2% de las ves\u00edculas extirpadas por litiasis, acept\u00e1ndose que el proceso empezar\u00eda como una hiperplasia inducida por la presencia de los c\u00e1lculos, que se transformar\u00eda despu\u00e9s en un carcinoma in situ
\nLa hialinocalcinosis, (ves\u00edcula en porcelana) presenta degeneraci\u00f3n carcinonatosa en el 10% de los casos, por lo cual la mejor profilaxis del c\u00e1ncer en estos procesos, es la colecistectom\u00eda precoz.
\nExiste adem\u00e1s, una mayor incidencia de esta neoplasia en trabajadores del caucho
\nANATOMIA PATOLOGICA
\nLocalizaci\u00f3n
\n<\/strong>Puede estar ubicado en el cuerpo de la ves\u00edcula, en el fondo y en el 4% de los casos el tumor se origina en el c\u00edstico.
\nLa pared se presenta engrosada, de color gris blanquecino, de consistencia dura.
\nEl 80% de los casos son adenocarcinomas y el resto son tumores indiferenciados o de c\u00e9lulas escamosas.
\nDe los adenocarcinomas 70 % son escirros, 20 % son papilares y 10 % son mucoides.
\nDiseminaci\u00f3n
\n<\/strong>Contig\u00fcidad
\n<\/em>La modalidad de propagaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan es la invasi\u00f3n directa: el compromiso del par\u00e9nquima hep\u00e1tico lim\u00edtrofe es casi constante pero tambi\u00e9n pueden estar tomados el est\u00f3mago, duodeno, colon, p\u00e1ncreas y pared abdominal anterior.
\nEl c\u00edstico y la v\u00eda biliar principal son invadidos con frecuencia, con la consiguiente obstrucci\u00f3n biliar.
\nV\u00eda linf\u00e1tica
\n<\/em>La difusi\u00f3n linf\u00e1tica afecta temprano a los ganglios linf\u00e1ticos c\u00edsticos y hepatocoledocianos y despu\u00e9s a los pancreatoduodenales hasta llegar, por \u00faltimo, a los cel\u00edacos, mesent\u00e9ricos superiores y a\u00f3rticos. En el 25% de los casos est\u00e1n tomados los ganglios linf\u00e1ticos retroperitoneales.
\nV\u00eda venosa
\n<\/em>Bastante comunes son las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas, que se cumplen por la v\u00eda venosa afluente de la porta.
\nExteriorizaci\u00f3n peritoneal
\n<\/em>El 20% de los pacientes tienen met\u00e1stasis peritoneales, mientras que el compromiso de otros \u00f3rganos intraabdominales es menos frecuente.(Epiplones, peritoneo visceral, fondo de saco de Douglas)
\nV\u00eda neural
\n<\/em>Es otra de las v\u00edas de diseminaci\u00f3n que se describe en el carcinoma de la v\u00eda biliar.
\nMANIFESTACIONES CLINICAS
\nLos signos y s\u00edntomas del carcinoma vesicular son superpuestos a los que producen la colecistitis y la colelitiasis.
\nLa mayor\u00eda de los pacientes presentan malestar abdominal, dolor epig\u00e1strico y en el cuadrante superior derecho, n\u00e1usea y v\u00f3mito. Cerca de la mitad tienen ictericia, por invasi\u00f3n y obstrucci\u00f3n de la v\u00eda biliar principal, hepatomegalia, cuadro doloroso continuo en hipocondrio derecho y en dos tercios hay una masa palpable en el cuadrante superior derecho, correspondiente a tumor vesicular.
\nN\u00e1useas, v\u00f3mitos y p\u00e9rdida de peso, acompa\u00f1ados de anemia y en casos avanzados se pueden palpar n\u00f3dulos en el reborde hep\u00e1tico.
\nLos datos de laboratorio son de poca ayuda. Puede existir leucocitosis, neutrofilia en las colecistitis con empuje agudo o linfocitosis en las cr\u00f3nicas, la eritrosedimentaci\u00f3n puede estar m\u00e1s o menos acelerada. Las pruebas de funcionamiento hep\u00e1tico pueden ser diagn\u00f3sticas de ictericia obstructiva, si la hubiere (hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina elevada, transaminasas y gamma glutamil transpeptidas con valores levemente aumentados).
\nDiagn\u00f3stico por im\u00e1genes
\n<\/em><\/strong>La ves\u00edcula por lo general se visualiza con paredes engrosadas en la ecograf\u00eda, pueden observarse adenopat\u00edas, met\u00e1stasis hep\u00e1ticas e infiltraci\u00f3n de otros \u00f3rganos, si existe obstrucci\u00f3n del c\u00edstico la ves\u00edcula se ver\u00e1 dilatada y cuando infiltra la v\u00eda biliar principal puede dar dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar intra y extra hep\u00e1tica.
\nEstos mismos hallazgos arroja la tomograf\u00eda axial computada y la resonancia magn\u00e9tica nuclear (con un costo algo mayor) y se puede corroborar la dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar, por colangiograf\u00eda endosc\u00f3pica retr\u00f3grada (ERCP) o por colangiograf\u00eda transparieto hep\u00e1tica, que revelan el exacto nivel de la obstrucci\u00f3n cuando existe.<\/p>\n
\n<\/strong>El carcinoma de la ves\u00edcula biliar ya est\u00e1 avanzado en el momento del diagn\u00f3stico en el 75% de los casos. Sin embargo, si no hay compromiso neopl\u00e1sico evidente de otros \u00f3rganos y, adem\u00e1s, la propagaci\u00f3n linf\u00e1tica se limita a los primeros grupos ganglionares, la infiltraci\u00f3n del par\u00e9nquima hep\u00e1tico no contraindica la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Si, la difusi\u00f3n intrahep\u00e1tica est\u00e1 limitada al lecho de la ves\u00edcula e incluso a una zona lim\u00edtrofe, con la resecci\u00f3n hep\u00e1tica se puede eliminar debidamente el tejido neopl\u00e1sico. El tratamiento quir\u00fargico ofrece la \u00fanica posibilidad de curaci\u00f3n, aunque \u00e9sta es peque\u00f1a.
\nLa lobectom\u00eda derecha ampliada est\u00e1 indicada raras veces porque es improbable que el compromiso del h\u00edgado sea tan masivo sin que tambi\u00e9n est\u00e9n tomados los elementos hiliares o los que transcurren por el epipl\u00f3n menor.
\nEn estos casos la indicaci\u00f3n de intervenciones resectivas es muy discutible porque siempre son muy complejas en la fase reconstructora y porque sus resultados finales no justificar\u00edan los riesgos operatorios.
\nSi el carcinoma es un hallazgo ocasional de la colecistectom\u00eda hay que establecer el grado de infiltraci\u00f3n parietal en el intraoperatorio realizando un examen histopatol\u00f3gico y si la invasi\u00f3n neopl\u00e1sica ha superado la pared de la ves\u00edcula hay que resecar el par\u00e9nquima del h\u00edgado hasta obtener un margen sano de por lo menos 2,5 a 3 cm en torno del sitio de la infiltraci\u00f3n. En principio esta resecci\u00f3n comprende el segmentos V y porci\u00f3n anterior del segmento IV.
\nEn toda intervenci\u00f3n realizada con intenci\u00f3n curativa se debe hacer una linfadenectom\u00eda regional. Los grupos ganglionares que se deben incluir en la disecci\u00f3n son los del hilio y del ligamento hepatoduodenal a lo largo del eje hepatocoledociano, de la arteria hep\u00e1tica y del tronco portal hasta la regi\u00f3n duodenopancre\u00e1tica. Las disecciones deber\u00edan llevarse hasta el tronco cel\u00edaco. Debe ser tambi\u00e9n extirpado el ligamento redondo y suspensorio.
\nLas intervenciones de derivaci\u00f3n biliar est\u00e1n indicadas en pacientes con ictericia obstructiva o en caso de riesgo inminente de obstrucci\u00f3n. Conviene delimitar con reparos met\u00e1licos la neoplasia para un eventual tratamiento radioter\u00e1pico.
\nSin embargo con este enfoque no ha mejorado la tasa de sobrevida a cinco a\u00f1os, la misma se acerca al 2%.
\nNoventa por ciento de los pacientes fallecen antes del a\u00f1o. En caso de un tumor confinado a la mucosa y la submucosa, se ha notificado una tasa de sobrevida de 64 por ciento.<\/p>\n
\n<\/strong>Anatom\u00eda patol\u00f3gica.
\n<\/strong><\/em>El adenocarcinoma es el histotipo m\u00e1s frecuente. La incidencia es mayor en los hombres que en las mujeres (relaci\u00f3n 3:2). Se encuentra en las necropsias con una frecuencia de alrededor de 0,3% y en alrededor del 1% de las operaciones sobre las v\u00edas biliares.
\nSu presentaci\u00f3n es m\u00e1s frecuente en el sexto y s\u00e9ptimo decenio de la vida. Adem\u00e1s se ha encontrado este tumor en el 0,5 % de los pacientes con colitis ulcerosa.
\nLa localizaci\u00f3n m\u00e1s habitual es en el hep\u00e1tico com\u00fan o en la convergencia de ambos hep\u00e1ticos y los carcinomas del segmento distal del col\u00e9doco son dif\u00edciles de diferenciar de los de la cabeza del p\u00e1ncreas. Son raras las met\u00e1stasis a distancia.
\nEn frecuencia, le sigue al c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas como causa de obstrucci\u00f3n maligna de la v\u00eda biliar.
\nDesde el punto de vista topogr\u00e1fico las neoplasias pueden originarse a cualquier altura del \u00e1rbol biliar. Las nacidas en los conductos intrahep\u00e1ticos se agrupan con los tumores del h\u00edgado y las del tercio inferior resultan muchas veces dif\u00edciles de diferenciar cl\u00ednicamente, del c\u00e1ncer de la cabeza del p\u00e1ncreas.
\nMacrosc\u00f3picamente se presentan bajo formas diferentes: nodular, estenosante o en virola, infiltrante o vegetante.
\nEn cuanto a su clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica son en su gran mayor\u00eda adenocarcinomas con diversos grados de diferenciaci\u00f3n, y en raras oportunidades otros tumores como leiomiosarcomas, fibrosarcomas, o melanomas. Los adenocarcinomas presentan, como caracter\u00edstica particular, escasa celularidad e intensa reacci\u00f3n fibrosa y son de crecimiento lento. Los conductos biliares extrahep\u00e1ticos poseen una abundante red linf\u00e1tica, las met\u00e1stasis a los ganglios linf\u00e1ticos regionales ocurren tempranamente; la vena porta y con menos frecuencia, la arteria hep\u00e1tica se afectan por contig\u00fcidad en las neoplasias del tercio medio y superior.
\nLas met\u00e1stasis en otros \u00f3rganos se observan en el 21 % de las autopsias.
\nUna variedad de estos tumores es el llamado \u00abcarcinoma esclerosante\u00bb (tumor de Klatskin), que se ubica en el confluente biliar superior y es de lenta evoluci\u00f3n.
\nLas neoplasias del tercio inferior comprometen el p\u00e1ncreas y m\u00e1s tard\u00edamente el duodeno.
\nEtiopatogenia y epidemiolog\u00eda<\/strong><\/em>.<\/em> La etiolog\u00eda del c\u00e1ncer de la v\u00eda biliar permanece a\u00fan desconocida.
\nLos \u00e1cidos biliares son estructuralmente semejantes al metilcolantreno, conocido agente carcinogen\u00e9tico. El \u00e1cido desoxic\u00f3lico demostr\u00f3 propiedades inductoras de neoplasias en la experimentaci\u00f3n animal.
\nLa fibrosis hep\u00e1tica cong\u00e9nita y anomal\u00edas cong\u00e9nitas como los quistes de col\u00e9doco y la colangitis esclerosante parecen constituir un factor predisponente al carcinoma de la v\u00eda biliar.
\nExiste tambi\u00e9n una asociaci\u00f3n de presentaci\u00f3n con algunas parasitosis como el Clonorchis sinensis y el Opisthorchis felineus o viverrini en paises sudasi\u00e1ticos, donde estos tumores son m\u00e1s frecuentes.
\nSe ha interpretado que la estasis biliar predispone a la degradaci\u00f3n bacteriana de los \u00e1cidos biliares y a la activaci\u00f3n de componentes carcinog\u00e9neticos.
\nYa ha sido puesta de relieve la relaci\u00f3n del c\u00e1ncer de la v\u00eda biliar con la colitis ulcerosa. (el c\u00e1ncer biliar se observa a una edad promedio menor en los portadores de colitis ulcerosa).<\/p>\n
\nLa dificultad al pasaje de bilis en las obstrucciones incompletas o cuando el tumor compromete uno solo de los conductos hep\u00e1ticos a nivel del confluente (hipertensi\u00f3n biliar segmentaria) explica la elevaci\u00f3n de los valores de fosfatasa alcalina, la cual se detecta a veces antes del ascenso de la bilirrubina.
\nCuando el tumor se halla en el tercio inferior de la v\u00eda biliar, participa distendi\u00e9ndose la ves\u00edcula biliar. Una ves\u00edcula palpable, al igual que en el c\u00e1ncer de la cabeza del p\u00e1ncreas, constituye el signo de Bard y Pic.
\nCuando el tumor se ubica sobre la desembocadura del c\u00edstico, tambi\u00e9n puede producir una ves\u00edcula palpable.
\nEl compromiso de las estructuras vasculares del ped\u00edculo hep\u00e1tico no tiene repercusi\u00f3n cl\u00ednica pero condiciona la resecabilidad y descarta la cirug\u00eda de intenci\u00f3n curativa del proceso.
\nCuadro cl\u00ednico
\n<\/em><\/strong>Las manifestaciones fundamentales son ictericia, acolia, coluria y prurito.
\nEl s\u00edndrome de obstrucci\u00f3n biliar es generalmente de instalaci\u00f3n lenta, se observa adem\u00e1s, deterioro del estado general y p\u00e9rdida de peso.
\nEl dolor en el hipocondrio derecho o el epigastrio puede estar presente hasta en el 60 % de los casos, pero no tiene caracter\u00edsticas de c\u00f3lico y su intensidad es variable. El prurito acompa\u00f1a generalmente al cuadro cl\u00ednico en sus etapas avanzadas, pero tambi\u00e9n puede constituir un s\u00edntoma inicial.
\nEn estadios avanzados la infecci\u00f3n biliar parece ser un hecho frecuente, especialmente en pacientes operados, lo cual se evidencia por el n\u00famero de microabscesos hep\u00e1ticos que se encuentran en los estudios de necropsia.
\nLa hepatomegalia es frecuente, y en las obstrucciones bajas puede palparse la ves\u00edcula biliar.<\/p>\n
\n<\/em><\/strong>Los ex\u00e1menes de laboratorio definen el car\u00e1cter extraparenquimatoso de la obstrucci\u00f3n biliar. Se detecta elevaci\u00f3n de los valores de bilirrubina con predominio de la fracci\u00f3n conjugada, del colesterol y de la fosfatasa alcalina. Esta \u00faltima puede manifestarse durante el per\u00edodo preict\u00e9rico. En pacientes anict\u00e9ricos, una elevaci\u00f3n de la fosfatasa alcalina no justificada por otra patolog\u00eda ha inducido a realizar colangiograf\u00eda transparietohep\u00e1tica y a encontrar una neoplasia del confluente.
\nEl diagn\u00f3stico positivo de obstrucci\u00f3n biliar se hace por ecografia y la tomografia axial computada, que permiten afirmar el car\u00e1cter obstructivo de la ictericia al demostrar la dilataci\u00f3n del \u00e1rbol biliar intrahep\u00e1tico.
\nEl nivel de la obstrucci\u00f3n a veces tambi\u00e9n puede sospecharse cuando se visualiza la v\u00eda biliar extrahep\u00e1tica. Una franca dilataci\u00f3n de los canal\u00edculos intrahep\u00e1ticos con col\u00e9doco normal y ves\u00edcula fl\u00e1ccida es el hallazgo ecogr\u00e1fico caracter\u00edstico de los tumores altos de la v\u00eda biliar. En esta etapa, la ecografia es el procedimiento de elecci\u00f3n por ser m\u00e1s sencillo, inocuo y de menor costo.
\nAmbos m\u00e9todos completan el estudio del paciente ya que permiten detectar met\u00e1stasis hep\u00e1ticas o patolog\u00eda asociada en otros \u00f3rganos abdominales.
\nDiagn\u00f3stico topogr\u00e1fico de la obstrucci\u00f3n biliar
\n<\/em><\/strong>La colangiograf\u00eda retr\u00f3grada por fibroduodenoscopia y la colangiografia transparietohep\u00e1tica con aguja fina permiten visualizar la altura y el grado de obstrucci\u00f3n, y tambi\u00e9n las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas de \u00e9sta.
\nLa v\u00eda trasparietohep\u00e1tica, fundamentalmente en las obstrucciones completas muestra los detalles del nivel superior de la lesi\u00f3n y el compromiso o no de ambos hep\u00e1ticos, lo cual es \u00fatil para la elecci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico.
\nDiagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico preoperatorio
\n<\/em><\/strong>Es dificil llegar a un diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico previo a la cirug\u00eda.
\nLa determinaci\u00f3n de ant\u00edgeno carcinoembrionario en la bilis obtenida por punci\u00f3n trasparietohep\u00e1tica y el estudio citol\u00f3gico de este material pueden obtener alg\u00fan porcentaje de diagn\u00f3sticos positivos. La punci\u00f3n biopsia por aspiraci\u00f3n con aguja fina mediante gu\u00eda colangiogr\u00e1fica (trasparietohep\u00e1tica) ha resultado \u00fatil en el 53 % de los casos, pero es un procedimiento complejo.
\nEl diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico es dif\u00edcil en los tumores de la v\u00eda biliar principal, aun durante el acto quir\u00fargico. El problema radica en la escasa celularidad y la intensa reacci\u00f3n fibrosa de estas neoplasias, que a menudo hacen infructuosas las biopsias por congelaci\u00f3n. En oportunidades es posible extraer material para estudio mediante curetaje por dentro de la luz coledociana. Es conveniente efectuar un estudio por congelaci\u00f3n de cualquier ganglio vecino con aspecto patol\u00f3gico.
\nPresenta dificultades la diferenciaci\u00f3n entre un tumor del col\u00e9doco intrapancre\u00e1tico y un c\u00e1ncer de la cabeza del p\u00e1ncreas o de la r\u00e9gi\u00f3n ampular, porque el origen embriol\u00f3gico com\u00fan, hace que reproduzcan im\u00e1genes histol\u00f3gicas semejantes.
\nEn las obstrucciones altas el diagn\u00f3stico diferencial deber\u00e1 hacerse con un carcinoma de ves\u00edcula biliar o con compresiones de origen ganglionar.
\nSi el paciente tiene el antecedente de una operaci\u00f3n previa sobre las v\u00edas biliares, tambi\u00e9n deber\u00e1 tenerse en cuenta una posible estenosis por lesi\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00eda biliar.
\nLibrado a su evoluci\u00f3n natural, el c\u00e1ncer del hepatocol\u00e9doco lleva a la muerte por obstrucci\u00f3n biliar e insuficiencia hep\u00e1tica, m\u00e1s que por la diseminaci\u00f3n neopl\u00e1sica. Sin tratamiento, los pacientes generalmente no superan los cuatro meses de vida.
\nLa infecci\u00f3n acelera el proceso instal\u00e1ndose una colangitis que puede evolucionar hacia la formaci\u00f3n de abscesos hep\u00e1ticos.
\nEl cuadro s\u00e9ptico caracteriza el final de estos pacientes, que pueden presentar, adem\u00e1s; hemorragias digestivas, insuficiencia renal o neumopat\u00edas terminales.
\nTratamiento<\/strong><\/em>.
\nSe tratar\u00e1n los eventuales trastornos de la coagulaci\u00f3n y si estuviera presente, la infecci\u00f3n biliar.
\nAunque com\u00fanmente los carcinomas de los conductos biliares siguen una evoluci\u00f3n lenta y a menudo todav\u00eda se hallan relativamente limitados en el momento del diagn\u00f3stico, las \u00edntimas relaciones anat\u00f3micas con las importantes estructuras lim\u00edtrofes disminuyen mucho las posibilidades quir\u00fargicas. La resecci\u00f3n es el tratamiento de elecci\u00f3n
\nLa laparotom\u00eda estar\u00e1 indicada para intentar un procedimiento resectivo o, para confeccionar alg\u00fan tipo de derivaci\u00f3n biliar interna o externa paliativa que alivie la ictericia y el prurito.
\nEn enfermos de alto riesgo o con mucho tiempo de evoluci\u00f3n de la ictericia, podr\u00e1 instalarse un drenaje externo con cat\u00e9ter por punci\u00f3n transparietohep\u00e1tica. Ello mejorar\u00e1 la funci\u00f3n hep\u00e1tica y permitir\u00e1 operar al paciente en condiciones m\u00e1s adecuadas. De lo contrario, ser\u00e1 un eficaz paliativo, en especial si se logra que el cateter multifenestrado atraviese el sitio de la estenosis y se ubique en la v\u00eda biliar distal.
\nTambi\u00e9n se puede intentar como tratamiento paliativo, colocar un cateter multifenestrado o una cestilla expansible como endoprotesis (stent) a trav\u00e9s de la estenosis, por v\u00eda endosc\u00f3pica transduodenal, transpapilar.
\nLos \u00edndices de resecabilidad son bajos en las neoplasias de la v\u00eda biliar, generalmente no superan el 50 % de los casos.
\nSe consideran criterios de irresecabilidad la presencia de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas y\/o peritoneales, no asi al compromiso ganglionar vecino. Localmente, la invasi\u00f3n de la vena porta es la causa m\u00e1s frecuente de irresecabilidad de estos tumores.
\nAl extirpar una neoplasia del confluente quedan expuestos los dos hep\u00e1ticos, a los cuales se lleva, para anastomosar, un asa intestinal desfuncionalizada (bihepaticoyeyunoanastomosis).
\nLas hepatectom\u00edas con resecci\u00f3n del tumor, requieren una cuidadosa selecci\u00f3n del paciente para obtener resultados acordes a la magnitud de la intervenci\u00f3n.
\nLos trasplantes de h\u00edgado no han satisfecho las expectativas creadas y, salvo excepciones, los pacientes fallecieron antes del a\u00f1o por recidiva de la enfermedad.
\nCuando el c\u00e1ncer se localiza en el tercio medio, la resecci\u00f3n segmentar\u00eda de la v\u00eda biliar, con duodenopancreatectom\u00eda o no, es el procedimiento de elecci\u00f3n. Para los del tercio inferior, la resecci\u00f3n duodenopancre\u00e1tica es la que ofrece mejores resultados.
\nEn resumen, los procedimientos paliativos quir\u00fargicos pueden ser de dos tipos:
\nDerivaciones internas.<\/strong><\/em> En los tumores del tercio superior, con invasi\u00f3n de la placa hiliar, las anastomosis de conductos biliares al intestino despu\u00e9s de resecciones parciales del par\u00e9nquima hep\u00e1tico, (anastomosis biliodigestivas perif\u00e9ricas<\/strong>) dan corto tiempo de sobrevida.
\nEn las localizaciones del tercio medio e inferior, la hepaticoyeyunostom\u00eda<\/strong> es el procedimiento de elecci\u00f3n.
\nDerivaciones externas.<\/strong><\/em> Son la \u00faltima opci\u00f3n que elige el cirujano en los tumores altos de la v\u00eda biliar. Existen diversas variantes: despu\u00e9s de dilatar la estenosis neopl\u00e1sica, instalar un tubo de Kehr o un cateter transhep\u00e1tico que deriva la bilis al exterior y al col\u00e9doco distal.<\/p>\n
\n<\/strong>Los tumores de la regi\u00f3n papilar, tambi\u00e9n llamados tumores vaterianos, periampulares o ampulomas, Se los halla en alrededor del 1% de las operaciones sobre las v\u00edas biliares y representan la tercera causa de obstrucci\u00f3n maligna de la v\u00eda biliar, despu\u00e9s del c\u00e1ncer de la cabeza del p\u00e1ncreas y de los tumores del hepatocol\u00e9doco.
\nSe presentan con mayor frecuencia entre la quinta y la s\u00e9ptima d\u00e9cada de la vida y se distribuyen por igual en ambos sexos.
\nSu particular ubicaci\u00f3n, por la cual generan s\u00edntomas en etapas tempranas de la evoluci\u00f3n, su crecimiento lento y su relativamente discreto poder de diseminaci\u00f3n hacen que un tratamiento quir\u00fargico adecuado y oportuno proporcione el mayor indice de curaciones entre las neoplasias malignas de la v\u00eda biliar y el p\u00e1ncreas.
\nEtiopatogenia
\n<\/em><\/strong>Se desconoce su etiolog\u00eda y no se han hallado factores ambientales que favorezcan su desarrollo.
\nLa frecuencia del hallazgo de lesiones polipoideas en autopsias y en biopsias operatorias de la papila ha hecho pensar en una posible transformaci\u00f3n maligna de estos procesos. Se han comunicado la observaciones de \u00e1reas malignizadas en papilomas ampulares. (Especialmente p\u00f3lipos, con histolog\u00eda de adenoma velloso)
\nLa litiasis no ha demostrado tener relaci\u00f3n etiopatog\u00e9nica con el c\u00e1ncer de papila.
\nAnatom\u00eda patol\u00f3gica.<\/strong><\/em> Las neoplasias del \u00e1rea ampular pueden nacer en las mucosas que recubren la papila, la ampolla, el col\u00e9doco o el Wirsung terminal, o en el tejido pancre\u00e1tico vecino. Ello resulta muchas veces dif\u00edcil de definir dada la semejanza de las c\u00e9lulas en raz\u00f3n de su origen embriol\u00f3gico com\u00fan y el compromiso de varias de esas estructuras como consecuencia del crecimiento invasivo del tumor.
\nConocer el origen puede tener valor pron\u00f3stico, ya que los resultados terap\u00e9uticos en las neoplasias nacidas en el Wirsung terminal o en el p\u00e1ncreas vecino deber\u00e1n vincularse m\u00e1s al del c\u00e1ncer pancre\u00e1tico que al de la papila.
\nDesde el punto de vista microsc\u00f3pico estos tumores presentan diversos grados de malignidad celular. Existen formas diferenciadas dif\u00edciles de distinguir de los adenomas, y otras indiferenciadas con gran anaplasia celular e infiltraci\u00f3n.
\nEl c\u00e1ncer ampular es de crecimiento lento y de escaso poder de diseminaci\u00f3n.
\nEn etapas m\u00e1s avanzadas de su evoluci\u00f3n pueden infiltrar la pared duodenal, el col\u00e9doco terminal y la cabeza del p\u00e1ncreas. Es excepcional, en cambio, que lleguen a comprometer la vena porta y las arterias hep\u00e1tica o mesent\u00e9rica.
\nEstos tumores tienen una afinidad casi exclusiva por la diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica.
\nMuy poco frecuentes son, en cambio, las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas, pulmonares y \u00f3seas.
\nFisiopatolog\u00eda<\/strong><\/em>. Las neoplasias de la regi\u00f3n ampular originan fundamentalmente una hipertensi\u00f3n biliar por obstrucci\u00f3n del col\u00e9doco terminal. Es poco frecuente observar la ictericia intermitente, en general es progresiva. En cambio, si es posible detectar oscilaci\u00f3n en los valores de la bilirrubinemia, hecho que, como la ictericia intermitente, fue interpretado como producto de la necrosis tumoral, pero podr\u00edan ser debidos a episodios de colangitis facilitados por la obstrucci\u00f3n lenta y progresiva del poro papilar.
\nLas neoplasias que se ulceran pueden sangrar en la luz duodenal y condicionar una anemia que generalmente es cr\u00f3nica. P\u00e9rdidas m\u00e1s importantes de sangre ser\u00e1n las responsables de melena.
\nLa obstrucci\u00f3n de la papila genera una dilataci\u00f3n significativa de la v\u00eda biliar intrahep\u00e1tica y extrahep\u00e1tica. El conducto pancre\u00e1tico tambi\u00e9n es afectado, aunque menos frecuentemente.
\nCuadro cl\u00ednico.
\n<\/strong>El c\u00e1ncer de papila se pone en evidencia por un s\u00edndrome de hipertensi\u00f3n biliar (ictericia, acolia, coluria), en el cual algunos signos pueden orientar el diagn\u00f3stico. La anemia, la ves\u00edcula palpable, la existenci\u00e1 de sangre oculta en materias fecales y la colangitis deben hacer sospechar la presencia de una neoplasia ampular.
\nEl prurito es un s\u00edntoma frecuente, y se observan p\u00e9rdida de peso, deterioro del estado general y dolor.
\nEn resumen, el paciente con c\u00e1ncer de papila puede presentar la ictericia \u00abmuda\u00bb que simula una neoplasia de p\u00e1ncreas o la hipertensi\u00f3n biliar intermitente y febril que caracteriza a la litiasis coledociana.
\nM\u00e9todos complementarios de diagn\u00f3stico
\n<\/em><\/strong>La ecograf\u00eda o la tomografia computada permitir\u00e1n llegar al diagn\u00f3stico de ictericia obstructiva al poner de manifiesto la dilataci\u00f3n del \u00e1rbol biliar intrahep\u00e1tico, la distensi\u00f3n de la ves\u00edcula y el col\u00e9doco ubicar\u00e1n la obstrucci\u00f3n en su porci\u00f3n distal.
\nLa duodenograf\u00eda hipot\u00f3nica podr\u00e1 mostrar las alteraciones que el tumor produce en la pared interna de la segunda porci\u00f3n duodenal.
\nEl estudio contrastado de la v\u00eda biliar, por medio de la colangiograf\u00eda trasparietohep\u00e1tica con aguja fina, permite ver con claridad la obstrucci\u00f3n en el extremo inferior del col\u00e9doco.
\nDe mayor utilidad es la fibroduodenoscop\u00eda, que permite visualizar la papila y obtener una biopsia de \u00e9sta.
\nUna imagen endosc\u00f3pica normal con mucosa papilar sana no excluye un carcinoma ampular, ya que \u00e9ste puede corresponder a una variedad de n\u00f3dulo intraampular, caso en el cual puede intentarse una toma de material endopapilar para su estudio anatomopatol\u00f3gico.
\nDiagn\u00f3stico diferencial
\n<\/em><\/strong>Deber\u00e1 hacerse con las otras causas de obstrucci\u00f3n baja de las v\u00eda biliares: litiasis enclavada, neoplasia del p\u00e1ncreas, odditis o el adenoma de papila.
\nEs necesario el estudio anatomopatol\u00f3gico de cualquier lesi\u00f3n tumoral de la papila para evitar el error de realizar una gran resecci\u00f3n duodenopancre\u00e1tica por un proceso benigno.<\/p>\n
\n<\/em><\/strong>Procedimientos paliativos
\nDrenaje biliar externo con un cat\u00e9ter instalado por punci\u00f3n trasparietohep\u00e1tica
\nIntubaci\u00f3n trastumoral por fibroduodenoscop\u00eda
\nInstalaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis por fibroduodenoscop\u00eda
\nLas derivaciones biliodigestivas: En estos casos la hepaticoyeyunoanastomosis
\ncon asa desfuncionalizada constituye la m\u00e1s seguras y de resultados m\u00e1s duraderos.
\nEn los tumores ampulares est\u00e1 discutida la posibilidad de agregar a la derivaci\u00f3n biliodigestiva una gastroenteroanastomosis, pues estas neoplasias excepcionalmente comprometen la luz duodenal.<\/p>\n
\nLa ampulectom\u00eda es un m\u00e9todo de dudosa radicalidad.
\nLa duodenopancreatectomia cef\u00e1lica es el procedimiento radical de indicaci\u00f3n m\u00e1s precisa siempre que el estado general del paciente lo permita.
\nContraindicada en presencia de met\u00e1stasis ganglionares o viscerales alejadas.
\nA diferencia de lo que sucede en las neoplasias de la cabeza del p\u00e1ncreas, la posibilidad de resecci\u00f3n en los tumores ampulares es alta. Var\u00eda entre el 55 y el 90 % de los casos.
\nLa duodenopancreatectom\u00eda est\u00e1 gravada por un considerable n\u00famero de complicaciones posoperatorias, de las cuales las m\u00e1s frecuentes son el resultado de la anastomosis pancreatoyeyunal (f\u00edstulas pancre\u00e1ticas, pancreatitis del p\u00e1ncreas residual), dehiscencia de la anastomosis hepaticoyeyunal o de la gastroyeyunal. La mortalidad postoperatoria oscila entre el 5 y el 20 %, aunque en los \u00faltimos a\u00f1os, con los mayores recursos terap\u00e9uticos y la mayor experiencia, estas cifras se han reducido.
\nLas sobrevidas a los 5 a\u00f1os en algunas series alcanzan al 59 %.<\/p>\n