\nDefinidas por la soluci\u00f3n de continuidad en la cubierta cut\u00e1nea y frecuentemente, con una simult\u00e1nea o diferida p\u00e9rdida de sustancias, se producen
\npor la acci\u00f3n de diversos agentes traum\u00e1ticos (agentes vulnerantes).
\nDe acuerdo con la morfolog\u00eda del agente vulnerante, y la direcci\u00f3n en que se produce su impacto sobre la superficie cut\u00e1nea, se distinguen:<\/p>\n
Heridas incisas<\/strong> Heridas punzantes<\/strong> Heridas con colgajo<\/strong> Heridas contusas<\/strong> Heridas por arrancamiento o avulsi\u00f3n<\/strong> Heridas por mordedura<\/strong> Heridas por armas de fuego<\/strong> En la que m = masa y v = velocidad. De esta f\u00f3rmula se deduce que cuanto mayor sea la velocidad m\u00e1s intensa ser\u00e1 la EC y que a igualdad de velocidad, el proyectil con mayor masa tendr\u00e1 una EC m\u00e1s elevada. EL PROCESO BIOLOGICO DE LA CURACION DE LAS HERIDAS SECUENCIAS EN EL PROCESO DE LA CURACION Formaci\u00f3n del col\u00e1geno y aumento de la resistencia a la separaci\u00f3n de los bordes de la herida<\/strong> Desde el punto de vista bioqu\u00edmico, la hidroxiprolina, no puede ser Col\u00e1geno y resistencia de la herida a la separaci\u00f3n de sus bordes<\/strong> Epitelizaci\u00f3n de la herida y relaciones entre epitelio y mes\u00e9nquima<\/strong> Heridas abiertas MODALIDADES DE LA CURACION DE LAS HERIDAS EN DIFERENTES TEJIDOS Heridas musculares<\/strong>. Las heridas de los m\u00fasculos estriados curan por un proceso mixto: regeneraci\u00f3n de miofibrillas y formaci\u00f3n de cicatriz conectiva. Mientras m\u00e1s precisa es la ex\u00e9resis del tejido muscular desvitalizado y la aposici\u00f3n de los cabos Lesiones \u00f3seas<\/strong> (fracturas). Las soluciones de continuidad en el hueso curan por un proceso de regeneraci\u00f3n limitado, pero capaz de restaurar su estructura, incluyendo la medula \u00f3sea.<\/p>\n Heridas de los nervios<\/strong>. As\u00ed como la c\u00e9lula nerviosa lesionada es incapaz de regenerarse, la fibra nerviosa, como extensi\u00f3n del citoplasma de esta c\u00e9lula, puede hacerlo. Por otro lado, el cabo distal del nervio seccionado sufre un proceso de degeneraci\u00f3n walleriana, y en el cabo proximal se producen brotes de los axones y de la vaina de mielina. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CURACION DE LAS HERIDAS Factores locales<\/strong> 2. Cuant\u00eda de la contaminaci\u00f3n bacteriana<\/strong>. De acuerdo con el grado presumible de contaminaci\u00f3n bacteriana, las heridas pueden clasificarse en:<\/strong><\/p>\n a) Limpias<\/strong>. Como tales, pueden considerarse a las heridas quir\u00fargicas que no penetran en el tubo digestivo ni en las v\u00edas respiratorias, y que se realizan sin fallos en la t\u00e9cnica as\u00e9ptica. 3. Hematomas en el seno de la herida<\/strong>. La presencia de una colecci\u00f3n de sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la curaci\u00f3n, porque aumenta las posibilidades del paso de contaminaci\u00f3n a infecci\u00f3n, tiende a separar, si es voluminosa, los bordes de la herida y por \u00faltimo, la presencia del ion f\u00e9rrico interfiere la capacidad defensiva local. 5. Tensi\u00f3n de O2<\/span> en la herida<\/strong>. Todo lo que interfiere el aporte \u00f3ptimo de O2<\/span> al foco traum\u00e1tico retrasa el proceso curativo. El ox\u00edgeno es esencial para la curaci\u00f3n de una herida, por varias razones:<\/p>\n a) El tejido de granulaci\u00f3n consume O2<\/span> (producci\u00f3n de energ\u00eda). Factores generales o sist\u00e9micos<\/strong> PRINCIPIOS FUNDAMENTALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS El cirujano puede reducir la contaminaci\u00f3n de una herida:<\/strong> En las heridas operatorias se combinan, desde antes de su realizaci\u00f3n, dos procedimientos, la asepsia y la antisepsia, por lo que estas lesiones pueden considerarse, en su mayor\u00eda, como limpias o probablemente contaminadas, y se cierran inmediatamente despu\u00e9s de terminada la intervenci\u00f3n (cierre primario). Las opciones del cirujano, cuando de la contaminaci\u00f3n se ha pasado ya a la infecci\u00f3n, o al menos tiene fuertes dudas de que esto haya sucedido son las siguientes: NORMAS PRACTICAS PARA EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS HERIDAS<\/p>\n Tratamiento de una herida contaminada<\/strong><\/p>\n Como tal consideramos aqu\u00ed a toda herida accidental que no presenta signos de infecci\u00f3n.<\/p>\n 1. Cubrir la herida con gasas est\u00e9riles. Tratamiento de una herida intensamente contaminada o infectada<\/strong> Medidas postoperatorias generales<\/strong><\/p>\n 1. Vendaje discretamente compresivo, en la zona donde asienta la herida. CONCEPTOS Y VARIEDADES Una incisi\u00f3n del cirujano, una fractura de los huesos del cr\u00e1neo por ca\u00edda sobre el suelo, una quemadura por llama, las lesiones en las manos de un radi\u00f3logo mal protegido, y una causticaci\u00f3n del es\u00f3fago por ingesti\u00f3n de lej\u00eda, son traumatismos. En todas ellas se trata de lesiones de estructuras histol\u00f3gicas producidas … <\/p>\n
\nSon producidas por instrumentos de hoja afilada y cortante, como el bistur\u00ed del cirujano, un cuchillo de cocina o una navaja; en ellas la longitud, supera a la profundidad de su penetraci\u00f3n; los bordes son limpios, con m\u00ednima desvitalizaci\u00f3n de los tejidos y, bien irrigados, sangran abundantemente. La separaci\u00f3n de estos bordes es tanto mayor cuanto m\u00e1s perpendicular es el corte a las l\u00edneas de Langer, a lo largo de las cuales la movilidad de la piel sobre los planos profundos es menor. Las heridas incisas por intento de suicidio, suelen encontrarse en el cuello y en las mu\u00f1ecas.<\/p>\n
\nProducidas por agentes traum\u00e1ticos puntiagudos, crean una soluci\u00f3n de continuidad externa m\u00ednima, puntiforme a veces, superada con creces por la profundidad anat\u00f3mica que alcanzan. Una punci\u00f3n pleural a trav\u00e9s de las capas de un espacio intercostal es una herida quir\u00fargica punzante, como lo es tambi\u00e9n la penetraci\u00f3n del laparoscopio a trav\u00e9s de la pared abdominal.
\nLas heridas punzantes accidentales se producen con cuchillos, navajas, agujas, punzones, o cualquier instrumento con extremidad puntiaguda, habitualmente en agresiones (pu\u00f1aladas, navajazos) o intentos de suicidio.
\nEstas heridas, dependiendo del \u00e1rea anat\u00f3mica afecta, pueden sangrar m\u00e1s en la profundidad que exteriormente, y presentan el grave riesgo de la infecci\u00f3n, cuando el agente traum\u00e1tico deposita, en el seno de los tejidos, g\u00e9rmenes que all\u00ed encuentran un ambiente deficitario en ox\u00edgeno, adecuado para su proliferaci\u00f3n. As\u00ed, una herida punzante en la planta del pie, producida por un clavo abandonado, es siempre peligrosa por el elevado riesgo de infecci\u00f3n tet\u00e1nica.
\nLas heridas punzantes accidentales, despu\u00e9s de atravesar las partes blandas, pueden penetrar en cavidades org\u00e1nicas (heridas penetrantes); en este grupo se incluyen las muy frecuentes heridas penetrantes por arma blanca, en las cavidades tor\u00e1cica y abdominal.<\/p>\n
\nSi la direcci\u00f3n del agente vulnerante (navaja, bistur\u00ed) es oblicua o tangente a la superficie cut\u00e1nea, se produce un corte a bisel que levanta un colgajo de los tejidos blandos. La sutura simple del colgajo produce una cicatriz curva, con elevaci\u00f3n de los tejidos en el lado de la concavidad; la correcci\u00f3n de esta deformidad, indicada cuando asienta en la cara, se realiza alargando la cicatriz mediante plastias en Z.<\/p>\n
\nLa soluci\u00f3n de continuidad se produce por agentes traum\u00e1ticos obtusos, casi siempre actuando sobre un plano duro subyacente, como sucede en las prominencias \u00f3seas (herida contusa del arco superciliar). Los bordes se encuentran magullados,
\ndesvitalizados, y sangran poco, apreci\u00e1ndose, a veces, p\u00e9rdidas de sustancia en el contorno de la herida.<\/p>\n
\nEl agente traum\u00e1tico act\u00faa arrancando un \u00e1rea de tejidos org\u00e1nicos. El arrancamiento puede ser completo o parcial; en este \u00faltimo caso, se conserva una conexi\u00f3n o puente entre el tejido arrancado y el resto del organismo.
\nLos bordes est\u00e1n desvitalizados y sangran poco, con deficiente irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea en los arrancamientos parciales, lo que ha de tenerse en cuenta en el momento de la reparaci\u00f3n.
\nCuando el arrancamiento afecta a los planos superficiales, suele ocurrir en los tejidos pericraneales, en las extremidades inferiores, y en el escroto. Se trata de una denudaci\u00f3n traum\u00e1tica de la piel.
\nEn el cuero cabelludo (scalp), la avulsi\u00f3n se produce por tracci\u00f3n violenta de la cabellera, larga y no protegida, atrapada en una m\u00e1quina (hasta ahora mayor frecuencia en la mujer). Puede ser parcial (con ped\u00edculo) o total, y en el primer caso cabe la posibilidad de que el colgajo sea repuesto despu\u00e9s de su rasurado y limpieza, dada su rica vascularizaci\u00f3n, a no ser que en \u00e9l se incluya el pericr\u00e1neo. En la avulsi\u00f3n total, la porci\u00f3n desprendida no puede ser utilizada bajo ning\u00fan concepto, y es necesario recurrir a la aplicaci\u00f3n de injertos sobre el pericr\u00e1neo. Cuando \u00e9ste ha sido arrancado, se plantean problemas de reparaci\u00f3n m\u00e1s dificiles.
\nEn las extremidades inferiores, la avulsi\u00f3n se origina cuando son aprisionadas por cilindros o rodillos de m\u00e1quinas, o bien por los neum\u00e1ticos de un autom\u00f3vil en un atropellado. La piel y el tejido celular subcut\u00e1neo son separados, por mecanismo de cizallamiento, de los planos profundos, de modo inmediato o tard\u00edo, en este \u00faltimo caso en virtud de los graves trastornos circulatorios producidos por la rotura de las conexiones vasculares con la profundidad.
\nEn realidad, se produce un desollamiento de la extremidad, en el sentido de \u00absacar la piel\u00bb. El tratamiento es el recubrimiento inmediato con injertos, despu\u00e9s de extirpar la piel inviable.
\nEl arrancamiento puede afectar a toda una extremidad o parte de ella.
\nEn el escroto, y tambi\u00e9n en el pene, la piel, laxa, puede ser desprendida de modo parcial o total, al ser aprisionada por cilindros de m\u00e1quinas, e incluso por la brusca subida de la cremallera del pantal\u00f3n. La reconstrucci\u00f3n precisa de t\u00e9cnicas especializadas de cirug\u00eda pl\u00e1stica.<\/p>\n
\nSon producidas por la dentadura de una persona o animal.
\nEn las mordeduras humanas, existen tres posibilidades de acuerdo con las circunstancias de la agresi\u00f3n: a) La mordedura activa, en la que el agresor clava sus dientes en la v\u00edctima, b) La automordedura, frecuente en la crisis epil\u00e9ptica, en la que el
\nmordisco afecta a la lengua, labios, o cara interna de las mejillas, del propio sujeto. c) La mordedura pasiva, que comprende a las heridas producidas en el pu\u00f1o cerrado de un agresor, que golpea sobre el borde cortante de los dientes de una presunta v\u00edctima.
\nLas heridas por mordedura humana son heridas contusas, a veces con avulsi\u00f3n parcial o total (oreja, labios, nariz, manos), y con una intensa contaminaci\u00f3n, ya que la cavidad oral humana es muy rica en g\u00e9rmenes pat\u00f3genos (estafilococos, estreptococos
\nno hemol\u00edticos, anaerobios, bacilo de Vincent, espiroquetas, bacteroides), por lo que la probabilidad de infecci\u00f3n es muy elevada, y las convierte en heridas potencialmente muy peligrosas. Estas caracter\u00edsticas han de ser tenidas en cuenta en el momento de proceder a su tratamiento; por otro lado, en las mordeduras de los dedos son frecuentes las lesiones articulares y tendinosas, de pron\u00f3stico grave por el riesgo de infecci\u00f3n fulminante. Las heridas recientes por mordedura humana presentan, a veces, la marca de los dientes y manifestaciones inflamatorias precoces; las observadas dos o m\u00e1s d\u00edas despu\u00e9s de su producci\u00f3n, muestran intensos fen\u00f3menos inflamatorios locales (edema, necrosis, exudado purulento) y regionales (linfangitis, adenitis).
\nEn las heridas producidas por mordedura de perro (95 % de las heridas por mordedura animal) el peligro est\u00e1 en la posible inoculaci\u00f3n de virus de la rabia, con mucho menor riesgo de otras infecciones inespec\u00edficas.
\nLa saliva del animal infectado de rabia es rica en este virus neurotr\u00f3pico; acumulado en sus gl\u00e1ndulas salivales, es inoculado en el tejido celular subcut\u00e1neo y se desplaza a lo largo de los nervios. La contaminaci\u00f3n por lamido de animal rabioso, en erosiones o mucosas, es rara.
\n\u00bfQu\u00e9 hacer ante la mordedura de un animal sospechoso de estar afecto de rabia? Ante todo procurar la identificaci\u00f3n y captura del animal, si es posible, para someterlo a control veterinario durante 5 a 10 d\u00edas. Despu\u00e9s de la limpieza quir\u00fargica
\nadecuada, y de lavar la herida con agua y jab\u00f3n e irrigarla con cloruro de benzalconio al 1 %, tras eliminar los residuos de jab\u00f3n que neutralizan el compuesto de amonio cuaternario, es recomendable atenerse al programa profil\u00e1ctico en el que se realiza la inmunizaci\u00f3n activa ante un animal agresor muerto, desaparecido o comprobado enfermo.
\nEl per\u00edodo de incubaci\u00f3n de la rabia var\u00eda de unos pocos d\u00edas a varios meses (generalmente entre 20 a 40 d\u00edas). Se inicia con una fase de agitaci\u00f3n, ansiedad, e irritabilidad a los est\u00edmulos (ruidos, luces), salivaci\u00f3n excesiva, espasmos musculares far\u00edngeos, y disfagia para l\u00edquidos (hidrofobia), y termina con una fase paral\u00edtica, en coma.
\nLa mordedura de animales salvajes contaminados por el virus (zorros, murci\u00e9lagos), puede tambi\u00e9n provocar la rabia; en los Estados Unidos la mayor\u00eda de casos confirmados de rabia ocurrieron por mordedura de animales salvajes.
\nLas heridas producidas por mordedura de gato afectan de modo preferente al miembro superior y a menudo, se acompa\u00f1an de ara\u00f1azos. El gato inocula una flora pat\u00f3gena variada, con el peligro de producirse una infecci\u00f3n difusa del tejido celular
\nsubcut\u00e1neo (celulitis), siendo capaz de inocular, incluso con simples arrancamientos del epitelio (excoriaciones) por ara\u00f1azos, el virus de la linforreticulosis benigna. El gato tambi\u00e9n puede transmitir la rabia.
\nLas heridas por mordedura de rata se observan en ni\u00f1os muy peque\u00f1os, mantenidos sin la adecuada vigilancia y en ambientes de extrema pobreza; se acompa\u00f1an de p\u00e9rdidas de sustancias en las extremidades, nariz y orejas. Espec\u00edfica-
\nmente pueden inocular el Spirillum morsus muri, responsable de la enfermedad conocida como sodoku o fiebre por mordedura de rata (1.000.000 UI diarias de penicilina G, durante una semana).
\nLas heridas causadas por mordedura de serpiente venenosa, son peligrosas (75.000 muertes anuales en el mundo) por la inoculaci\u00f3n de sustancias t\u00f3xicas para el organismo (heridas emponzo\u00f1adas).
\nEl mecanismo que produce la inoculaci\u00f3n del veneno es simple: la ponzo\u00f1a, secreci\u00f3n de gl\u00e1ndulas salivales, es excretada en el interior de los tejidos mordidos a trav\u00e9s de un conducto intradentario, por la contracci\u00f3n de los m\u00fasculos temporales
\ndel animal que comprimen la gl\u00e1ndula secretora.
\nLa mordedura es muy parecida a una inyecci\u00f3n hipod\u00e9rmica, en la que adem\u00e1s de la sustancia venenosa se inoculan g\u00e9rmenes, preferentemente anaerobios.
\nLa mordedura, casi siempre con la huella de dos orificios puntiformes en una pierna, produce dolor m\u00e1s o menos intenso, edema, eritema, equ\u00edmosis, e incluso flictenas hemorr\u00e1gicas.
\nCuando la cuant\u00eda del veneno inoculado es importante, el s\u00edndrome local puede acompa\u00f1arse de manifestaciones generales de envenenamiento, tales como taquicardia, taquipnea, fiebre, n\u00e1useas, e incluso estado de shock. En conjunto, los venenos de las distintas serpientes contienen sustancias activas, la mayor\u00eda caracterizadas como enzimas, que act\u00faan de modo muy diverso en la sangre (acci\u00f3n coagulante o anti-coagulante o hemol\u00edtica), sobre la circulaci\u00f3n (depresi\u00f3n del centro vasomotor) y el
\nsistema nervioso (acci\u00f3n similar a la del curare, paralizando el centro respiratorio) con proporciones variables de factores hemot\u00f3xicos y neurot\u00f3xicos.
\nEl tratamiento de estas mordeduras es urgente, y precisa cumplir los siguientes objetivos: a) Retrasar la absorci\u00f3n del veneno a partir del foco traum\u00e1tico. La aplicaci\u00f3n de un torniquete en la ra\u00edz del muslo, con la suficiente presi\u00f3n como para ocluir el retorno venoso permitiendo, sin embargo, el aporte arterial, es muy discutido pues esta medida agrava las lesiones locales. La extremidad ser\u00e1 inmovilizada, debe producirse rapidamente el traslado a un centro que disponga de suero antiof\u00eddico
\nb) Extraer cuanto veneno sea posible del foco traum\u00e1tico, mediante incisi\u00f3n sobre los orificios de la mordedura y succi\u00f3n, que puede ser bucal (siempre que no existan lesiones en la mucosa oral de quien aspira) o instrumental (dispositivos mec\u00e1nicos de aspiraci\u00f3n). Asistido el paciente en los primeros momentos, en ambiente quir\u00fargico ade-
\ncuado, el procedimiento m\u00e1s seguro es la extirpaci\u00f3n o ex\u00e9resis del foco traum\u00e1tico, mediante una incisi\u00f3n en elipse, que comprenda en su \u00e1rea los orificios de la mordedura, profundizando hasta el plano aponeur\u00f3tico, y seccion\u00e1ndolo ampliamente (fasciotom\u00eda).
\nc) Administraci\u00f3n de hidrocortisona, 1 g por v\u00eda intravenosa, cada 4 horas, durante 72 horas, si hay signos y s\u00edntomas generales de envenenamiento. La dosis ser\u00e1 menor (100 mg intramusculares cada 6 horas para adultos y 50 mg para ni\u00f1os), si no son manifiestos estos signos generales.
\nPara prevenir complicaciones infecciosas en el foco traum\u00e1tico, administrar un antibi\u00f3tico de amplio espectro, como la ampicilina, a la dosis de 1 g cada 6 horas, por v\u00eda intramuscular o EV en los adultos y 250 mg cada 6 horas en los ni\u00f1os.
\nProfilaxis de la infecci\u00f3n tet\u00e1nica con gammaglobulina antitet\u00e1nica liofilizada, a la dosis de 500 UI en los adultos, y 250 UI en los ni\u00f1os. Si el paciente hab\u00eda sido previamente inmunizado contra la infecci\u00f3n tet\u00e1nica, se le administrar\u00e1 solo toxoide antitet\u00e1nico, de lo contrario se inicia la vacunaci\u00f3n con el mismo.
\nd) Neutralizar el veneno, cuando existan manifestaciones generales, mediante la administraci\u00f3n de sueros antiofidicos polivalentes si est\u00e1n disponibles.
\nLas manifestaciones generales exigen el ingreso del paciente en un hospital, y su tratamiento en el \u00e1rea de cuidados intensivos, con infusi\u00f3n intravenosa de l\u00edquidos y electr\u00f3litos, control de funciones vitales, etc.<\/p>\n
\nLas especiales caracter\u00edsticas de estas heridas dependen de la cuantiosa energ\u00eda cin\u00e9tica del agente traum\u00e1tico, el proyectil; de su forma, peso, y de las acciones destructivas que puede desarrollar en el seno de los tejidos. La energ\u00eda cin\u00e9tica del
\nproyectil (EC) puede expresarse por la f\u00f3rmula:<\/p>\n\n
\n
\n
\n
![\"\"](\"\/Documents%20and%20Settings\/Administrador\/Mis%20documentos\/web-cirugia\/heridas1.gif\")
<\/p><\/blockquote>\n<\/blockquote>\n<\/blockquote>\n<\/blockquote>\n<\/blockquote>\n
\nDe acuerdo con su energ\u00eda cin\u00e9tica, los proyectiles se clasifican as\u00ed: a) De baja EC cuando la velocidad es inferior a 365 m\/seg. b) De mediana EC, con una velocidad entre 365 y 762 m\/seg. c) De alta EC, con velocidad superior a 762 m\/seg. El proyectil de una pistola o rev\u00f3lver es de baja EC (150-250), mientras que, por ejemplo, el rifle del
\nej\u00e9rcito brit\u00e1nico, con 800 m\/seg de velocidad, es de alta EC.
\nLa bala se acerca a su blanco por un movimiento de traslaci\u00f3n lineal combinado con otro helicoidal, mediante el cual consigue mayor estabilidad y este movimiento es acentuado por el rayado del \u00e1nima del rifle o fusil.
\nEl proyectil necesita de una energ\u00eda cin\u00e9tica m\u00ednima, de 50-60 m\/seg, para penetrar la piel.
\nLa energ\u00eda cin\u00e9tica es absorbida por los tejidos org\u00e1nicos la que se convierte en energ\u00eda traum\u00e1tica, destructora. El camino que sigue el proyectil se denomina trayecto, y depende de la EC de aqu\u00e9l y de la resistencia que encuentra. Si esta EC es suficiente, el proyectil no s\u00f3lo penetra (orificio de entrada) sino que sale (orificio de salida)
\nLos estudios experimentales con fotografia de alta velocidad han permitido reconstruir lo que sucede en el trayecto de un proyectil por los tejidos, seg\u00fan su energ\u00eda cin\u00e9tica: cuando la EC es baja, el proyectil disparado sobre una masa de gelatina al 20 %, con densidad parecida a los tejidos org\u00e1nicos, labra un simple trayecto por separaci\u00f3n y compresi\u00f3n. En proyectiles de mediana y alta EC se producen dos fen\u00f3menos m\u00e1s: una onda de choque que avanza desde la puerta de entrada, y que desarrolla una elevad\u00edsima presi\u00f3n con valores calculados de 1,05 x 106 kg\/m2, y un fen\u00f3meno de cavitaci\u00f3n temporal. En este \u00faltimo, que puede observarse si se dispara sobre un bloque de gelatina, la elevada EC del proyectil desplaza hacia los lados y hacia delante aquella sustancia. Debido a la inercia de la gelatina, la cavitaci\u00f3n aparece despu\u00e9s de que el proyectil ha salido, desarrollando en su interior una presi\u00f3n subatmosf\u00e9rica que ejerce un efecto aspirativo de restos de los tejidos e incluso de cuerpos extra\u00f1os, y que termina por colapsarse, dejando un trayecto lineal pero con fisuraciones laterales y extensas lesiones alrededor (lesiones por efecto explosivo).
\nTambi\u00e9n los proyectiles que alcanzan los tejidos org\u00e1nicos con un trayecto ya inestable, gastan m\u00e1s energ\u00eda cin\u00e9tica en atravesarlos y producen m\u00e1s lesiones. Los disparos a corta distancia provocan tambi\u00e9n lesiones m\u00e1s intensas, porque en los
\nprimeros 100 m la bala no ha alcanzado su plena estabilidad.
\nLos tejidos duros como el \u00f3seo, que por falta de elasticidad no pueden seguir la distensi\u00f3n de la cavitaci\u00f3n temporal, estallan.
\nEl disparo con un arma de alta energ\u00eda cin\u00e9tica sobre un cr\u00e1neo vac\u00edo provoca un orificio de entrada y otro de salida, permaneciendo el resto intacto; por el contrario, si rellenamos el cr\u00e1neo con gelatina al 20 %, el disparo de la misma arma har\u00e1 estallar el cr\u00e1neo \u00f3seo, que no ha podido resistir la fuerte presi\u00f3n producida por la cavitaci\u00f3n temporal de la gelatina.
\nSi la energ\u00eda cin\u00e9tica se agota durante el recorrido del proyectil por los tejidos org\u00e1nicos, aqu\u00e9l quedar\u00e1 retenido, y el trayecto s\u00f3lo tendr\u00e1 un orificio de entrada. Este orificio es de menor di\u00e1metro que el de salida y m\u00e1s regular en su forma. En disparos a corta distancia el orificio de entrada presenta quemaduras de p\u00f3lvora (Zona de tatuaje o ahumamiento). Las heridas de partes blandas cuando el proyectil sigue un trayecto recto, como sucede en la pantorrilla, que une los dos orificios, de entrada y de salida, se
\ndenominan heridas en sedal.
\nCuando en el trayecto del proyectil se producen impactos sobre objetos duros, ya con escasa energ\u00eda cin\u00e9tica residual, se originan recorridos irregulares, con desprendimiento de fragmentos \u00f3seos como proyectiles secundarios.
\nLos proyectiles que no poseen un blindaje total tienen tambi\u00e9n mayor efecto explosivo dentro de los tejidos, ya que el plomo sin proteger se deforma y estalla.
\nLos artefactos que explotan en el aire o en el suelo provocan una lluvia de fragmentos de forma irregular, muy contaminados los que estallan en tierra, produciendo heridas con trayectos anfractuosos y m\u00faltiples (heridas por metralla).
\nLas heridas por disparo de escopeta dependen, en sus caracter\u00edsticas, de la distancia a que se recibe el impacto: si se produce cuando los perdigones no han iniciado su dispersi\u00f3n, el efecto es similar al de una bala, pero con mayor efecto destructivo; si ocurre cuando la dispersi\u00f3n se est\u00e1 produciendo, la herida se har\u00e1 mucho m\u00e1s peligrosa, con grandes orificios de entrada; por \u00faltimo, cuando la dispersi\u00f3n es m\u00e1xima (perdigonada como accidente de caza) las heridas son m\u00faltiples y poco profundas, aunque pueden ser peligrosas, como ocurre con las lesiones oculares.
\nAnte toda herida por arma de fuego es muy importante el examen de sus orificios, la determinaci\u00f3n de cu\u00e1l es el de entrada y el de salida, si existen ambos, y la reconstrucci\u00f3n aproximada del trayecto, permitiendo la exploraci\u00f3n radiol\u00f3gica
\nprecisar la posici\u00f3n de los proyectiles retenidos.
\nConsiderando que con frecuencia se afectan gravemente sistemas org\u00e1nicos (traumatismos craneoencef\u00e1licos, tor\u00e1cicos y abdominales), los heridos por arma de fuego precisan su ingreso urgente en un centro hospitalario con la finalidad de: a) Recu-
\nperar y mantener sus funciones vitales. b) Diagnosticar sus lesiones. c) Tratar cada una de ellas.<\/p>\n
\nConsiderando que toda herida es una puerta abierta, por la que pueden penetrar cuerpos extra\u00f1os y g\u00e9rmenes (contaminaci\u00f3n) y salir l\u00edquidos org\u00e1nicos, su cierre es una urgente necesidad. En las heridas muy superficiales, que no traspasan la dermis, se produce un cierre primario espont\u00e1neo por la toma de contacto de sus bordes, mientras que en las que existe una clara separaci\u00f3n de \u00e9stos solamente la acci\u00f3n quir\u00fargica (sutura de la herida) puede conseguir este cierre primario. En uno y otro caso, la curaci\u00f3n va a realizarse bajo los bordes cerrados de la herida, y se denomina primaria<\/strong> o por primera intenci\u00f3n<\/strong>.
\nCuando la curaci\u00f3n tiene lugar con los bordes separados, aunque progresiva-mente aproximados por la \u00abcontracci\u00f3n\u00bb del tejido de granulaci\u00f3n, todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que, m\u00e1s tarde, el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la p\u00e9rdida de sustancia; a este modo de curaci\u00f3n se la denomina secundaria<\/strong>, o por segunda intenci\u00f3n<\/strong>.
\nEl tratamiento quir\u00fargico procura realizar el cierre precoz con la mayor prontitud posible, salvo en aquellos casos en los que las caracter\u00edsticas de la herida (abundante
\ncontaminaci\u00f3n e intensa desvitalizaci\u00f3n) justifiquen la consideraci\u00f3n de este cierre como peligroso (desarrollo de infecci\u00f3n). Las heridas operatorias realizadas en condiciones de escasa contaminaci\u00f3n (t\u00e9cnica as\u00e9ptica), y tratando de disminuir al m\u00ednimo posible la desvitalizaci\u00f3n de los tejidos (t\u00e9cnica atraum\u00e1tica, como desideratum), son un ejemplo cotidiano de cierre inmediato que busca la curaci\u00f3n
\npor primera intenci\u00f3n, la cual acelera y mejora el proceso curativo.<\/p>\n
\nLimpieza del foco traum\u00e1tico y acumulaci\u00f3n de material para la reparaci\u00f3n<\/strong>
\nSe haya realizado o no previamente el cierre de una herida, su curaci\u00f3n comprende una larga secuencia de fen\u00f3menos \u00edntimamente relacionados entre s\u00ed.
\nTras producirse la herida por el agente traum\u00e1tico, en el foco lesional se encuentran tejidos total o parcialmente desvitalizados, sangre extravasada, cuerpos extra\u00f1os, y g\u00e9rmenes.
\nLa respuesta local frente a estas lesiones, que suponen una ruptura de la homeostasis, entendida ahora como equilibrio biol\u00f3gico dentro del \u00e1rea lesionada, es el desarrollo progresivo de un estado de inflamaci\u00f3n aguda que va a cumplir, sucesiva-mente, dos objetivos: 1) Limpieza del foco traum\u00e1tico, y acumulaci\u00f3n del material necesario para la reparaci\u00f3n.
\n2) Formaci\u00f3n de col\u00e1geno y aumento de la resistencia a la separaci\u00f3n de los bordes de la herida.
\nLa epitelizaci\u00f3n se produce precoz o tard\u00edamente, dependiendo de si la herida est\u00e1 cerrada (cierre por primera intenci\u00f3n) o abierta (por segunda intenci\u00f3n).
\nLa respuesta local a la agresi\u00f3n es pr\u00e1cticamente la misma frente a un traumatismo, una contaminaci\u00f3n bacteriana, o un cuerpo extra\u00f1o. El fen\u00f3meno inflamatorio agudo es una reacci\u00f3n compleja, con etapas sucesivas pero integradas.
\nPueden distinguirse dos componentes:
\na) Respuesta vascular. La respuesta inmediata, en el \u00e1rea afecta, es una vasoconstricci\u00f3n transitoria, producida en parte, por la liberaci\u00f3n de tromboxano, una prostaglandina, por las plaquetas, seguida de vasodilataci\u00f3n activa. Coincidiendo con esta vasodilataci\u00f3n, se observa un aumento de la permeabilidad vascular.
\nLa filtraci\u00f3n de l\u00edquido plasm\u00e1tico provoca un edema intersticial, rico en prote\u00ednas, anticuerpos, complemento, agua y electr\u00f3litos, que es la atm\u00f3sfera biol\u00f3gica adecuada para el desarrollo de los pr\u00f3ximos fen\u00f3menos reparativos.
\nLa responsabilidad de este aumento de la permeabilidad vascular, que se produce a trav\u00e9s de las junturas endoteliales, recae en las aminas vasoactivas (histamina, serotonina), en las cininas, y en las prostaglandinas (PG); la histamina es liberada por
\nlos mastocitos, y tambi\u00e9n por las plaquetas, no durando su acci\u00f3n m\u00e1s de 30 min. La acci\u00f3n de la serotonina, es casi indistinguible, en este aspecto, de la producida por la histamina. Las cininas (bradiquinina o kalidina) son liberadas a partir de una a2-globulina del plasma (cinin\u00f3geno), por la acci\u00f3n de la kalicre\u00edna, a su vez activada por el factor XII (Hageman). Su modo de acci\u00f3n es similar al de las aminas vasoactivas, y su duraci\u00f3n es corta. Otras prostaglandinas, sobre todo la prostaciclina, y tambi\u00e9n las E1<\/span> y E2<\/span>, poseen una fuerte acci\u00f3n vasodilatadora, acompa\u00f1ada de un aumento de la permeabilidad capilar venosa y del flujo linf\u00e1tico.
\nLa agresi\u00f3n estimula, en el foco traum\u00e1tico, a las fosfolipasas de las membranas celulares, las cuales, a su vez, hidrolizan los fosfol\u00edpidos para liberar precursores de las PG, como el \u00e1cido araquid\u00f3nico: estos \u00e1cidos poliinsaturados son convertidos en varias prostaglandinas entre ellas tromboxano, producido por las plaquetas, y prostaciclina, generada en las c\u00e9lulas endoteliales. Entre las aminas, cuya acci\u00f3n puede ser modulada por las PG, estar\u00edan la serotonina y la histamina.
\nFracciones del complemento C3a<\/span> y C5a<\/span> (anafilotoxina) tambi\u00e9n estar\u00edan involucrados en esta etapa de la respuesta inflamatoria cicatrizal, as\u00ed como Citocinas mediadoras primarias, Interleucina 1 (IL1<\/span>), Factor de necrosis tumoral (TNFa), o bien beta1 o gamma Interfer\u00f3n), la IL1<\/span> actuar\u00eda sobre el eje hipotalamohipofisosuprarrenal, liberando ACTH y glucocorticoides, e inducir\u00eda a la s\u00edntesis de IL6<\/span>, que actuar\u00eda a nivel general.
\nLa sustancia fundamental del tejido conectivo, compuesta de glicoprote\u00ednas macromoleculares y mucopolisac\u00e1ridos, se altera captando agua y transformando su estado fisico de gel a sol.
\nb) Movimientos celulares. Coincidiendo con la vasodilataci\u00f3n, se producen los fen\u00f3menos de marginaci\u00f3n, adherencia, y diap\u00e9desis de los granulocitos neutr\u00f3filos, que son las primeras c\u00e9lulas que aparecen en el foco traum\u00e1tico. Los leucocitos, atra\u00eddos qu\u00edmicamente (quimiotaxis), comienzan la acci\u00f3n fagocitaria de los g\u00e9rmenes contaminantes y de los cuerpos extra\u00f1os. Las c\u00e9lulas destruidas tambi\u00e9n son eliminadas por aut\u00f3lisis o heter\u00f3lisis.
\nSi las lesiones necr\u00f3ticas de los tejidos en el seno de la herida son extensas, con abundantes cuerpos extra\u00f1os, y fuerte contaminaci\u00f3n, la limpieza de la herida ser\u00e1 dificil que se cumpla con la acci\u00f3n fagocitaria, a pesar del esfuerzo que supone la llegada posterior de los macr\u00f3fagos. El conjunto de los leucocitos muertos y a medio destruir, repletos de bacterias y de detritos, en el seno del exudado inflamatorio, constituye el pus (herida supurada), lo que significa el fracaso de la limpieza espont\u00e1nea de la herida, con una respuesta inflamatoria excesiva pero, en cierto modo, ineficaz, ya que no ha conseguido la reparaci\u00f3n.
\nLa presencia de macr\u00f3fagos es esencial para la reparaci\u00f3n, no s\u00f3lo por la acci\u00f3n complementaria de limpieza, sino por un mecanismo, no bien conocido, mediante el cual atraen a los fibroblastos al foco traum\u00e1tico. Por otra parte, los linfocitos no son imprescindibles para el proceso curativo, aunque contribuyen al mecanismo inmuno-defensivo.
\nEn el seno de la herida se produce, por la acci\u00f3n de proteasas neutras liberadas por los leucocitos, una acci\u00f3n destructiva colagenol\u00edtica, que es excesivamente activa en presencia de tejidos desvitalizados, bacterias, sangre, y d\u00e9ficit de irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea, conduciendo entonces al desarrollo de una cavidad rellena de pus (absceso).
\nAnte la presencia de numerosos cuerpos extra\u00f1os en una herida, como pueden estimarse las suturas y ligaduras, la reacci\u00f3n de limpieza leucocitaria es completada, y posteriormente sustituida, por los macr\u00f3fagos (monocitos); se desarrolla entonces una
\nforma de inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica (granuloma de cuerpo extra\u00f1o), ante un invasor o un elemento extra\u00f1o que no puede ser liquidado.
\nLos movimientos celulares en el foco traum\u00e1tico terminan con la aparici\u00f3n del fibroblasto, que se detecta ya en las primeras 24 horas, alcanzando un n\u00famero muy elevado a las 72 horas.
\nEl fibroblasto est\u00e1 dotado de una gran capacidad secretora, y para ello contiene un ret\u00edculo endoplasm\u00e1tico muy desarrollado, cuyo producto final es el tropocol\u00e1geno.
\nLas c\u00e9lulas primordiales del mes\u00e9nquima tienen la capacidad de transformarse en fibroblastos, estim\u00e1ndose que la mayor\u00eda de \u00e9stos proceden de c\u00e9lulas locales, situadas en la adventicia de los vasos sangu\u00edneos.
\nLa funci\u00f3n de los fibroblastos, c\u00e9lula b\u00e1sica de la reparaci\u00f3n, es sintetizar los dos componentes b\u00e1sicos del tejido conectivo: el col\u00e1geno, y los mucopolisac\u00e1ridos de la sustancia fundamental.
\nDe modo paralelo a la proliferaci\u00f3n de fibroblastos, se produce tambi\u00e9n el aumento de las c\u00e9luas endoteliales, como componentes de la neoformaci\u00f3n de capilares. Los vasos capilares neoformados se proyectan como evaginaciones, que sirven de eje a un tejido conectivo muy joven.
\nLa proliferaci\u00f3n de fibroblastos depende de su cercan\u00eda a dichas digitaciones vasculares que le aportan ox\u00edgeno.
\nEl conjunto de brotes capilares y fibroblastos constituye el mamel\u00f3n angiobl\u00e1stico, cuya suma es el tejido de granulaci\u00f3n, s\u00f3lo visible en las heridas que curan por segunda intenci\u00f3n.
\nCumplida con \u00e9xito esta fase de la curaci\u00f3n, se ha producido la limpieza de la herida, y se ha acumulado el material celular y extracelular necesario para culminar el proceso biol\u00f3gico de la reparaci\u00f3n. Comienza ahora la segunda fase.<\/p>\n
\nA partir del quinto d\u00eda del inicio del proceso de la curaci\u00f3n, limpia la herida y acumulado el material necesario, comienza una fase eminentemente anab\u00f3lica, en la que el fibroblasto, c\u00e9lula pleom\u00f3rfica, sintetiza la sustancia precursora del col\u00e1geno, el tropocol\u00e1geno; de un modo paralelo, ir\u00e1 aumentando en la herida la resistencia a la separaci\u00f3n de sus bordes.
\nLa actividad secretora del fibroblasto tiene una base estructural evidente, con un ret\u00edculo endoplasm\u00e1tico muy desarrollado. Bajo determinadas circunstancias, no bien conocidas, estos fibroblastos adquieren caracter\u00edsticas muy similares a las de las c\u00e9lulas musculares (mioflbroblastos) y como veremos m\u00e1s adelante, juegan un papel fundamental en el fen\u00f3meno de la contracci\u00f3n de la herida.
\nEn la estructura del col\u00e1geno son caracter\u00edsticas:
\na) La existencia de tres cadenas lineales p\u00e9ptidas, de igual longitud, en disposici\u00f3n helicoidal.
\nb) La presencia de glicina
\nc) La presencia de hidroxilisina e hidroxiprolina.<\/p>\n
\nincorporado directamente a la mol\u00e9cula del col\u00e1geno, sino tras la hidroxilaci\u00f3n previa del amino\u00e1cido precursor, la prolina; exactamente lo mismo sucede con la formaci\u00f3n de la hidroxilisina, a partir de la lisina.
\nEn el mecanismo de producci\u00f3n de ambos amino\u00e1cidos intervienen unas enzimas, prolilhidroxilasa y lisilhidroxilasa, adem\u00e1s de otros cofactores, entre ellos el \u00e1cido asc\u00f3rbico.
\nCuando el tropocol\u00e1geno no se ha polimerizado es completamente soluble en agua fr\u00eda, mientras que la mol\u00e9cula de col\u00e1geno mantiene ya una cohesi\u00f3n interna mediante enlaces intramoleculares; la agregaci\u00f3n de mol\u00e9culas de col\u00e1geno para formar
\nfibrillas, comporta la formaci\u00f3n de fuertes enlaces intermoleculares covalentes responsables de la insolubilidad del col\u00e1geno. A este proceso se le denomina de la maduraci\u00f3n del col\u00e1geno.<\/p>\n
\nExiste una relaci\u00f3n lineal entre la progresiva deposici\u00f3n de fibras de col\u00e1geno en el foco traum\u00e1tico y el aumento de la resistencia de los bordes de la herida a la separaci\u00f3n.
\nEn lo que al col\u00e1geno se refiere, su mayor resistencia va unida tambi\u00e9n a un proceso de remodelaci\u00f3n, por el cual sus fibras tienden a orientarse a lo largo de las l\u00edneas de tensi\u00f3n de la zona anat\u00f3mica donde asienta la herida; este proceso exige la destrucci\u00f3n de cierto n\u00famero de fibras (actividad colagenol\u00edtica) y la producci\u00f3n de otras nuevas.<\/p>\n
\nEn las heridas cerradas (curaci\u00f3n por primera intenci\u00f3n), como puede ser una herida quir\u00fargica suturada, la proliferaci\u00f3n del epitelio se inicia r\u00e1pidamente, y en 48 horas ha rellenado el m\u00ednimo defecto existente entre ambos bordes aproximados, cuando todav\u00eda no se ha formado col\u00e1geno en el seno de la herida.
\nAnte el est\u00edmulo de la lesi\u00f3n, se pone en marcha la actividad mit\u00f3tica de las c\u00e9lulas basales fijas y de algunas del stratum spinosum. La emigraci\u00f3n celular parece ser inducida por un mecanismo de feed-back negativo, seg\u00fan el cual las c\u00e9lulas epiteliales se mueven si pierden el contacto con otra c\u00e9lula similar (contact inhibition).
\nLa emigraci\u00f3n epitelial penetra en la V que forman los bordes de la herida, y tambi\u00e9n lo hace por los orificios de sutura paralelos al borde de la herida.<\/p>\n
\nEl proceso de la contracci\u00f3n.<\/strong>
\nEn una herida que est\u00e1 curando por segunda intenci\u00f3n, con el tejido de granulaci\u00f3n a la vista, se desarrolla un proceso de contracci\u00f3n en virtud del cual sus bordes se acercan conc\u00e9ntricamente, disminuyendo el \u00e1rea granulante; este proceso, descripto por J. Hunter se denomina contracci\u00f3n de la herida, diferente de la contractura definitiva de una determinada \u00e1rea anat\u00f3mica, que puede ser la consecuencia de una contracci\u00f3n excesiva. Este proceso es independiente del de la epitelizaci\u00f3n, desarroll\u00e1ndose por un mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulaci\u00f3n.
\nHoy sabemos que el tejido de granulaci\u00f3n contiene fibroblastos que desarrollan caracter\u00edsticas propias de la fibra muscular lisa; dichas c\u00e9lulas contienen un sistema fibrilar citoplasm\u00e1tico que se marca con suero humano anti-fibra muscular lisa, y muestran actividad contr\u00e1ctil celular. Por \u00faltimo, ha sido posible extraer actomiosina del tejido de granulaci\u00f3n.<\/p>\n
\nHeridas tendinosas<\/strong>. Como el tend\u00f3n maduro no contiene c\u00e9lulas capaces de realizar la s\u00edntesis del col\u00e1geno, y constituir la cicatriz que una los cabos seccionados, la curaci\u00f3n se produce a partir de c\u00e9lulas extratendinosas, por lo que puede afirmarse que el tend\u00f3n, totalmente aislado de su contorno h\u00edstico, es incapaz de repararse. Tras la formaci\u00f3n
\nde la cicatriz, que restablece la continuidad tend\u00ednosa, se desarrolla un proceso de remodelaci\u00f3n que separa el tend\u00f3n de su contorno para permitir su deslizamiento.<\/p>\n
\nmusculares, menor es la cicatriz fibrosa y mejor el resultado funcional.<\/p>\n
\nHeridas peritoneales<\/strong>. Los defectos de continuidad en la superficie peritoneal, regeneran por la transformaci\u00f3n (metaplasia) de las c\u00e9lulas mesod\u00e9rmicas sub-peritoneales en c\u00e9lulas mesoteliales, y no a partir de los bordes de la p\u00e9rdida de sustancia.
\nHeridas hep\u00e1ticas<\/strong>. El tejido hep\u00e1tico est\u00e1 dotado de una extraordinaria capacidad de regeneraci\u00f3n, muy superior a la de cualquier otro \u00f3rgano. Esta regeneraci\u00f3n puede compensar p\u00e9rdidas de sustancia hep\u00e1tica que alcancen hasta un 80 % del volumen total, y se realiza por una combinaci\u00f3n de actividad mit\u00f3tica e hipertrofia de las c\u00e9lulas supervivientes.
\nHeridas intestinales<\/strong>. De las diferentes capas que forman la pared intestinal, es la submucosa la fundamental para el proceso reparativo, ya que a partir de ella se origina la cicatriz. La capa serosa (peritoneo visceral) es importante para el cierre inmediato
\npor aposici\u00f3n de sus bordes con fibrina.<\/p>\n
\nLa secuencia normal de los fen\u00f3menos que se producen en el proceso biol\u00f3gico de la curaci\u00f3n de una herida, puede verse alterada por hechos relacionados con lo que sucede en el propio foco traum\u00e1tico (factores locales), o bien con las condiciones generales del organismo del paciente traumatizado (factores generales). En todo caso, la respuesta local a la agresi\u00f3n induce una respuesta general, que a su vez puede estar condicionada por otras agresiones locales simult\u00e1neas (sujeto politraumatizado) y por afecciones sist\u00e9micas previas.
\nLa curaci\u00f3n de la herida es un proceso claramente anab\u00f3lico con s\u00edntesis proteica, que ocurre durante un per\u00edodo en que la respuesta general a la agresi\u00f3n, es catab\u00f3lico, con balance energ\u00e9tico negativo. Mientras que el resto del organismo aparece como donador de sustratos, la herida hace de acumulador selectivo de material para la reparaci\u00f3n.
\nEsta situaci\u00f3n de la herida ha de justificarse por una \u00abprioridad biol\u00f3gica\u00bb, que s\u00f3lo dura varias semanas, en inter\u00e9s de la supervivencia.<\/p>\n
\n1. Cuant\u00eda de la desvitalizaci\u00f3n de los tejidos en el foco traum\u00e1tico.<\/strong>
\nUna destrucci\u00f3n excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la respuesta inflamatoria, al tiempo que facilita el paso de la contaminaci\u00f3n a la infecci\u00f3n, con lo que se retrasa o bloquea el desarrollo de la fase reparativa.
\nEn estas circunstancias, tan s\u00f3lo la eliminaci\u00f3n quir\u00fargica de los tejidos desvitalizados puede evitar esta grave interferencia.<\/p>\n
\nLas heridas accidentales (producidas en ambiente sin asepsia quir\u00fargica), han de considerarse como contaminadas. La infecci\u00f3n ocurre cuando el n\u00famero de micro-organismos de la contaminaci\u00f3n excede a la capacidad defensiva local.
\nPor otro lado, la presencia de cuerpos extra\u00f1os, tejido desvitalizado, y sangre ex-travasada, agota las defensas locales y propicia la infecci\u00f3n, con cifras relativamente bajas de contaminaci\u00f3n. La capacidad defensiva de un sujeto puede estar globalmente disminuida, como sucede, por ejemplo, en los pacientes sometidos a tratamiento con f\u00e1rmacos inmunosupresores.
\nEl mejor m\u00e9todo para prevenir la infecci\u00f3n de una herida es facilitar su limpieza<\/strong>, sin interferir con el proceso natural de su curaci\u00f3n, por lo cual siguen siendo v\u00e1lidos los postulados t\u00e9cnicos de Halsted: manipulaci\u00f3n cuidadosa de los tejidos, hemostasia eficaz operatoria, cierre de la herida sin tensi\u00f3n de las suturas, con obliteraci\u00f3n de los espacios muertos, siempre que esta curaci\u00f3n por primera intenci\u00f3n se estime sin riesgo, dada la contaminaci\u00f3n de la herida y la suma de los factores que pueden potenciarla, convirti\u00e9ndola en infecci\u00f3n.<\/p>\n
\nb) Probablemente contaminadas<\/strong>. Heridas quir\u00fargicas con penetraci\u00f3n en el tubo digestivo o en las v\u00edas respiratorias, y sin contaminaci\u00f3n excesiva.
\nHeridas con apertura de v\u00edas biliares y urinarias.
\nc) Contaminadas<\/strong>. Todas las heridas traum\u00e1ticas o accidentales, y las heridas quir\u00fargicas con signos de inflamaci\u00f3n aunque sin exudado purulento.
\nd) Muy contaminadas o sucias<\/strong>. Son las heridas con exudado purulento, las accidentales con intensa desvitalizaci\u00f3n y cuerpos extra\u00f1os y las quir\u00fargicas puestas en contacto con el contenido de una v\u00edscera hueca perforada (perforaci\u00f3n ulcerosa gastroduodenal, o apendicitis aguda).<\/p>\n
\n4. Cuerpos extra\u00f1os. Suturas y ligaduras<\/strong>. La presencia de monocitos en el foco traum\u00e1tico, en cuant\u00eda superior a la habitual, indica la persistencia de cuerpos extra\u00f1os que los polinucleares han sido incapaces de destruir. Se desarrolla, ante cuerpos
\nextra\u00f1os resistentes a la disoluci\u00f3n, una reacci\u00f3n inflamatoria cr\u00f3nica, granulomatosa, frente a un invasor que no puede ser liquidado y que, en \u00faltimo t\u00e9rmino, interfiere el proceso de la curaci\u00f3n.
\nLos materiales de sutura y ligadura se comportan tambi\u00e9n como cuerpos extra\u00f1os en el seno de la herida, induciendo una reacci\u00f3n inflamatoria que, de acuerdo con las caracter\u00edsticas del hilo de sutura, puede terminar en la absorci\u00f3n o la eliminaci\u00f3n al exterior. Si el n\u00famero de estos cuerpos extra\u00f1os es excesivo, la reacci\u00f3n inflamatoria
\npuede afectar a la curaci\u00f3n de la herida, propiciando la infecci\u00f3n.
\nLas suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos:
\na) Suturas absorbibles, constituidas por col\u00e1geno animal especialmente tratado (catgut), o por material sint\u00e9tico como el \u00e1cido poliglic\u00f3lico (Dexon(R)<\/span>); las suturas de catgut, que se comportan como heteroinjertos de col\u00e1geno, despiertan una reacci\u00f3n inflamatoria que es m\u00e1s intensa en el catgut simple que en el cr\u00f3mico (combinado con \u00f3xido de cromo), \u00e9ste con absorci\u00f3n m\u00e1s lenta.
\nEl catgut es digerido por la acci\u00f3n de proteasas \u00e1cidas, producidas por las c\u00e9lulas del proceso inflamatorio.
\nLas suturas de \u00e1cido poliglic\u00f3lico se hidrolizan lentamente por el agua, y su desaparici\u00f3n se produce entre los 100 y 120 d\u00edas. Cuando las suturas absorbibles se hidrolizan, o son atacadas por las proteasas, pierden su tensi\u00f3n antes de ser digeridas as\u00ed, el catgut ha perdido el 50 % de esta tensi\u00f3n entre los 20 y los 30 d\u00edas, y el Dexon(R) en menor tiempo.
\nb) Suturas no absorbibles. Entre ellas \u00e9stan la seda, el algod\u00f3n, el nylon, el poli\u00e9ster
\n(Dacron), el polipropilene (prolene) y el acero.
\nLa reacci\u00f3n inflamatoria ante una sutura no absorbible es, en general, menos intensa que ante las absorbibles, siendo el orden decreciente de intensidad para la seda,
\nalgod\u00f3n, poli\u00e9ster, nailon, polipropilene, y acero.
\nLas suturas constituidas por varios filamentos (multifilamento) permiten que las
\nbacterias penetren entre aqu\u00e9llos y no a las c\u00e9lulas inflamatorias, por lo que facilitan su indemnidad ante la limpieza espont\u00e1nea y su posterior proliferaci\u00f3n.<\/p>\n
\nb) El O2<\/span> molecular es necesario para la hidroxilaci\u00f3n de la prolina y la lisina durante la s\u00edntesis del col\u00e1geno, junto con el hierro, el alfa-cetoglutarato, y el \u00e1cido asc\u00f3rbico (s\u00edntesis del col\u00e1geno).
\nc) Los fibroblastos no proliferan en cultivos sin O2<\/span>, y necesitan una PO2<\/span> local \u00f3ptima.
\nLa velocidad seg\u00fan la cual progresa el borde del tejido de granulaci\u00f3n est\u00e1 limitada por el aporte de O2<\/span>, que le llega por los vasos capilares neoformados.
\nDesde el punto de vista pr\u00e1ctico, esto quiere decir que es preciso mantener una funci\u00f3n
\ncardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general y, a nivel local, evitar las suturas demasiado prietas que interfieren la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea en los bordes de la herida.<\/p>\n
\n1. Edad del paciente<\/strong>. La posible disminuci\u00f3n de las posibilidades reparativas en pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en s\u00ed, sino de una mayor acumulaci\u00f3n estad\u00edstica, a este nivel cronobiol\u00f3gico, de afecciones que interfieren el proceso curativo, como la diabetes, la arteriosclerosis, la hipoproteinemia, y la hipovitaminosis C, las cuales facilitan la infecci\u00f3n que hace fracasar la reparaci\u00f3n.
\n2. Desnutrici\u00f3n e hipoproteinemia<\/strong>. Un estado de desnutrici\u00f3n grave y, dentro de este d\u00e9ficit energ\u00e9tico global, una hipoproteinemia, retrasa el proceso reparativo alarg\u00e1ndose la fase de acumulaci\u00f3n de materiales, con d\u00e9bil resistencia a la separaci\u00f3n de los bordes de la herida, que dura m\u00e1s de lo normal. La consecuencia cl\u00ednica ser\u00e1 la apertura espont\u00e1nea, total o parcial, de la herida operatoria (dehiscencia), al retirar los puntos de sutura, sobre todo en las heridas sometidas a gran tensi\u00f3n, como sucede en las abdominales, y a\u00fan en presencia de aqu\u00e9llos (evisceraci\u00f3n). Es muy importante el control de la proteinemia en los pacientes quir\u00fargicos.
\n3. Ictericia y curaci\u00f3n de las heridas<\/strong>. Se ha demostrado un retraso en la reparaci\u00f3n con una disminuci\u00f3n de la resistencia a la separaci\u00f3n de los bordes en el grupo ict\u00e9rico, frente al control..
\n4. Administraci\u00f3n terap\u00e9utica de corticosteroides<\/strong>. La cortisona retrasa el proceso
\ncurativo a partir de determinadas dosis farmacol\u00f3gicas. El mayor efecto de la cortisona parece ejercerse sobre la proliferaci\u00f3n capilar y la fibroplasia.
\nLa conclusi\u00f3n pr\u00e1ctica es que en los pacientes sometidos a terap\u00e9utica cortis\u00f3nica, con
\ndosis elevadas y durante per\u00edodos prolongados, es preciso vigilar cuidadosamente el proceso de la curaci\u00f3n de la herida, asegurando las suturas y manteni\u00e9ndolas m\u00e1s tiempo de lo habitual.
\n5. Cinc<\/strong>. El cuerpo humano contiene de 1 a 2 g de cinc, actuando como cofactor esencial para diversas enzimas. Las manifestaciones cl\u00ednicas de su d\u00e9ficit son diarreas, depresi\u00f3n mental, dermatitis perioral y perinasal, y alopecia.
\nEn politraumatizados, y sobre todo en quemados, se observan concentraciones bajas de cinc, con retraso en el proceso reparativo.
\n6. Vitamina C<\/strong>. El \u00e1cido asc\u00f3rbico interviene como cofactor en la s\u00edntesis de la hidroxi-prolina para la formaci\u00f3n del col\u00e1geno.
\nEn los sujetos en los que se sospecha esta hipovitaminosis, la administraci\u00f3n de 500 a 1.000 mg de vitamina C diarios, en el per\u00edodo postoperatorio, est\u00e1 indicada.
\n7. Vitaminas A y E<\/strong>. No hay evidencia de que la administraci\u00f3n de vitamina A modifique la velocidad de curaci\u00f3n de las heridas, la vitamina E se ha recomendado como estabilizadora de las cicatrices.
\n8. Antiinflamatorios<\/strong>. La aspirina y la indometacina, interfiriendo la acci\u00f3n de las prostaglandinas, afectan indudablemente al proceso inflamatorio, pero a las dosis usadas, dificilmente pueden alterar de modo significativo el proceso reparativo.
\n9. Sustancias citot\u00f3xicas<\/strong>. La mayor\u00eda de estas sustancias, administradas en pacientes con neoplasias, interfieren el proceso de reparaci\u00f3n.<\/p>\n
\nEl objetivo primario y \u00f3ptimo es conseguir la curaci\u00f3n de la herida por primera intenci\u00f3n, es decir, mediante el cierre o sutura inmediata de sus bordes, as\u00ed como la recuperaci\u00f3n funcional del \u00e1rea.
\nPero el cierre inmediato o primario de la herida, s\u00f3lo puede realizarlo el cirujano cuando est\u00e1 convencido de que la contaminaci\u00f3n ha sido reducida hasta l\u00edmites que impiden, el desarrollo de la infecci\u00f3n. De lo contrario, se desarrollar\u00e1 la infecci\u00f3n en el foco traum\u00e1tico impropiamente cerrado, ocasionando complicaciones
\nlocales, tales como la inflamaci\u00f3n del tejido celular subcut\u00e1neo que rodea a la herida (celulitis o flem\u00f3n), la colecci\u00f3n supurada en el seno de aqu\u00e9lla (absceso) e incluso, manifestaciones generales de una infecci\u00f3n invasiva (sepsis).<\/p>\n
\na) Mediante la utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas que previenen la contaminaci\u00f3n microbiana<\/strong> de los tejidos que se denomina asepsia o t\u00e9cnicas as\u00e9pticas.
\nb) Previniendo la infecci\u00f3n, a trav\u00e9s de la aplicaci\u00f3n local de sustancias qu\u00edmicas<\/strong> que exterminan (acci\u00f3n bactericida) o frenan (acci\u00f3n bacteriost\u00e1tica) la proliferaci\u00f3n de los g\u00e9rmenes, que ya contaminan los tejidos vivos del foco traum\u00e1tico. Este procedimiento se conoce como antisepsia, y a las sustancias qu\u00edmicas usadas con este fin, antis\u00e9pticos. Habitualmente, los antis\u00e9pticos (como la tintura de yodo) s\u00f3lo se aplican en la piel contaminada que rodea la herida o en la que se va a practicar la incisi\u00f3n, y no sobre los tejidos desprovistos de epitelio, con el fin de no lesionarlos, pero actualmente polivinilpirrolidona yodo, se utiliza en distintos tejidos.
\nc) Por medio de la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica, con bistur\u00ed o tijera<\/strong>, de los bordes contaminados de una herida accidental, as\u00ed como de los tejidos desvitalizados o necrosados que existan en su interior, extrayendo, adem\u00e1s, los cuerpos extra\u00f1os retenidos. A esta t\u00e9cnica de limpieza quir\u00fargica del \u00e1rea contaminada se la denomina ex\u00e9resis de la herida, en cuanto que trata de extirpar en bloque dicha \u00e1rea como si se tratase de un tumor; es el cl\u00e1sico m\u00e9todo de Friedrich (1864-1916).<\/p>\n
\nEn las heridas accidentales, la combinaci\u00f3n de asepsia, antisepsia y ex\u00e9re-
\nsis de la herida, despu\u00e9s de su producci\u00f3n, tiene como objetivo conseguir una herida limpia, es decir, por debajo del nivel de contaminaci\u00f3n que hace temer el desarrollo de una infecci\u00f3n. Esta herida, ya limpia tras el tratamiento quir\u00fargico adecuado, podr\u00e1 cerrarse inmediatamente.
\nSin embargo, cuando la contaminaci\u00f3n es macrosc\u00f3picamente masiva
\n(herida sucia con tierra), o el tiempo transcurrido desde su producci\u00f3n y su contaminaci\u00f3n es superior a ciertos l\u00edmites, la proliferaci\u00f3n de los g\u00e9rmenes desborda las fronteras del foco traum\u00e1tico. En estas condiciones es dificil conseguir, mediante los tres procedimientos, asepsia, antisepsia y ex\u00e9resis, una herida limpia inmediatamente, es
\ndecir, que pueda cerrarse de modo primario.
\nEn las heridas accidentales (producidas en condiciones no as\u00e9pticas), el planteamiento en cuanto a la contaminaci\u00f3n est\u00e1 fundado en la consideraci\u00f3n de dos factores: a) El
\naspecto de la herida; b) El tiempo transcurrido desde su producci\u00f3n y contaminaci\u00f3n.
\nEn el aspecto de la herida, son factores negativos para el cierre inmediato los siguientes: la suciedad del foco traum\u00e1tico (presencia de cuerpos extra\u00f1os), la cuant\u00eda de la necrosis y desvitalizaci\u00f3n de los tejidos (heridas contusas, con extensas lesiones musculares, por arrancamiento o avulsi\u00f3n o por mordedura), la insuficiente irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea del \u00e1rea traum\u00e1tica y de la presencia de signos de inflamaci\u00f3n invasiva (celulitis alrededor de la herida con enrojecimiento, aumento de la temperatura local, edema y dolor).
\nLas heridas punzantes con soluci\u00f3n de continuidad externa m\u00ednima, pero con inoculaci\u00f3n de g\u00e9rmenes en profundidad (como ocurre en las heridas por un clavo en la planta del pie), crean, en el espesor de los tejidos, fondos de saco en los que se dan condiciones anaerobias muy peligrosas, que contraindican el cierre inmediato tras la escisi\u00f3n de la puerta de entrada.
\nEl tiempo transcurrido desde la producci\u00f3n y contaminaci\u00f3n de la herida, hasta su presentaci\u00f3n al cirujano, es un factor muy importante para juzgar si se ha alcanzado ya la etapa de la infecci\u00f3n.
\nLa regla es el l\u00edmite de las 6 horas, dentro del cual podr\u00eda hacerse la escisi\u00f3n y el cierre inmediato; traspasado este l\u00edmite horario, la herida no podr\u00eda ser cerrada, puesto que la infecci\u00f3n invasiva estar\u00e1 ya puesta en marcha.<\/p>\n
\na) En caso de duda, realizar la ex\u00e9resis seg\u00fan los postulados de Friedrich, con el objetivo de lograr una herida no contaminada. Mantenerla abierta, con tratamiento local y general antibacteriano, y revisarla transcurridos 4 d\u00edas; si despu\u00e9s de este plazo no se encuentran signos de infecci\u00f3n en la herida y sus contornos, puede procederse a la sutu-
\nra de sus bordes: \u00e9sta es una sutura primaria diferida.
\nb) Cuando predominan los factores negativos, extirpar los tejidos desvitalizados del foco traum\u00e1tico, extraer los cuerpos extra\u00f1os, y mantener la herida ampliamente abierta para que fluyan al exterior sus exudados (drenaje). A este procedimiento t\u00e9cnico, cuya finalidad es conseguir la curaci\u00f3n por segunda intenci\u00f3n teniendo a la vista el tejido de granulaci\u00f3n, se le conoce como debridamiento, a partir de la experiencia quir\u00fargica en la guerra europea de 1914 a 1918 (d\u00e9bridement).
\nSi el \u00e1rea granulante es poco extensa, puede llevarse a cabo, despu\u00e9s de transcurridos 12 \u00f3 15 d\u00edas, una disecci\u00f3n de los bordes de la herida, separ\u00e1ndolos del tejido de granulaci\u00f3n y procediendo a la sutura sin tensi\u00f3n (sutura secundaria).
\nSi el \u00e1rea de granulaci\u00f3n es m\u00e1s extensa, y no se puede conseguir la f\u00e1cil aposici\u00f3n de los bordes de la herida, se recurre a la colocaci\u00f3n de un injerto de piel.
\nSi no se realiza alguna de estas t\u00e9cnicas, la contracci\u00f3n de la herida terminar\u00e1 por producir una cicatriz deforme, con epitelizaci\u00f3n incorrecta y con frecuencia, con incapacidad funcional en el \u00e1rea afectada (cicatrices retr\u00e1ctiles).<\/p>\n
\n2. Examen de las estructuras anat\u00f3micas que atraviesan el \u00e1rea de la herida, y sus posibles alteraciones funcionales: En una herida de la cara ha de explorarse la funci\u00f3n del nervio facial, y la continuidad del conducto parot\u00eddeo (peligro de fistula salival externa); en una de la mano, se explorar\u00e1 la movilidad y sensibilidad de los dedos, en relaci\u00f3n con la localizaci\u00f3n de la herida.
\n3. Si no existen signos de lesiones en estructuras internas (tendones, nervios, huesos, vasos), la herida puede ser asistida en una sala de curas de urgencia (moderadas condiciones as\u00e9pticas), o en un quir\u00f3fano (m\u00e1ximas condiciones as\u00e9pticas).
\n4. Veinte minutos antes de la intervenci\u00f3n, conviene aliviar al paciente si se queja de intenso dolor (meperidina) y tranquilizarlo (hidroxicina).
\n5. Rasurar la piel alrededor de la herida, y despu\u00e9s de lavar con agua y jab\u00f3n durante 5 min, a ser posible conteniendo hexaclorofeno, se trata la superficie con varias capas de povidona-yodada, aplicadas desde los bordes hacia fuera.
\nPuede usarse, tambi\u00e9n, la tintura de yodo al 2,5 %, o la de Merthiolate(R), que es un compuesto org\u00e1nico de mercurio. En las heridas de la cara, la soluci\u00f3n antis\u00e9ptica no debe ser irritante, siendo recomendable el cloruro de benzalconio.
\n6. Si se decide la anestesia local (anestesia local por infiltraci\u00f3n), de lidoca\u00edna o novoca\u00edna en soluci\u00f3n al 1 %. En localizaciones concretas, como la mano o el pie,
\npuede utilizarse la anestesia por bloqueo nervioso regional.
\n7. Levantar las gasas que recubren la herida e irrigarla, copiosamente, con suero sal\u00edno fisiol\u00f3gico templado. Se rodea el \u00e1rea preparada con toallas est\u00e9riles.
\n8. Extirpar de 2 a 3 mm de los bordes, frecuentemente contundidos, de la herida, con bistur\u00ed, y resecar con tijeras las zonas desvitalizadas en su cavidad. Tras esta limpieza quir\u00fargica se hace una nueva irrigaci\u00f3n de la herida.
\n9. Recubrir la herida con gasas, retirar las toallas, cambiarse de guantes, y colocar nuevas toallas est\u00e9riles. Se procede entonces a la hemostasia de la herida, pinzando los vasos sangrantes y colocando el menor n\u00famero de ligaduras posible, ya que act\u00faan como cuerpos extra\u00f1os.
\n10. Es el momento de decidir si la limpieza de la herida permite el cierre inmediato (cierre o sutura primaria). Si \u00e9sta es la indicaci\u00f3n, se cierra la cavidad de la herida por planos anat\u00f3micos, anudando los hilos sin tensi\u00f3n para evitar la isquemia en los bordes, y procurando no dejar espacios muertos donde se coleccionan hematomas o seromas. Los bordes de la herida se unen a nivel de la piel con material no absorbible, retir\u00e1ndose los puntos entre el 7\u00b0 y el 8.\u00b0 d\u00eda; en la cara se mantienen menos tiempo (4 \u00f3 5 d\u00edas), para evitar las marcas de las suturas.
\n11. Si la decisi\u00f3n es efectuar una sutura primaria diferida, la cavidad de la herida se rellena y recubre con gasas simples, yodof\u00f3rmicas, o vaselinadas, y se asegura el cierre con un vendaje. El paciente se somete a terap\u00e9utica antibi\u00f3tica, por v\u00eda oral, E.V. o intramuscular, y la herida es revisada al cuarto d\u00eda.
\nSi no existen signos de infecci\u00f3n, \u00e9sta se cierra.<\/p>\n
\nComo tales consideramos a aquellas en las que predominan los factores negativos tanto en las caracter\u00edsticas de la herida como en el tiempo transcurrido, favorables al desarrollo de la infecci\u00f3n, o bien \u00e9sta es ya evidente.
\nSi existen signos de inflamaci\u00f3n invasiva -celulitis- alrededor de la herida, no podr\u00e1 utilizarse la anestesia local por infiltraci\u00f3n, y ser\u00e1 necesario recurrir a la anestesia general.
\nEl objetivo de la limpieza quir\u00fargica no es la escisi\u00f3n de la herida, sino la apertura amplia de su cavidad (desbridamiento), para permitir la salida al exterior de sus exudados (drenaje).
\nLos cuerpos extra\u00f1os deben ser extra\u00eddos, as\u00ed como los tejidos necrosados y desprendidos. En el debridamiento, no se trata de extirpar la herida en bloque, sino de dejarla lo m\u00e1s limpia posible y abierta.
\nComo la decisi\u00f3n en cuanto al cierre tiene que ser una sutura secundaria, la herida es recubierta con gasas est\u00e9riles simples, o mejor yodof\u00f3rmicas, y el paciente se somete a terap\u00e9utica antibi\u00f3tica general, y curas cada 3 \u00f3 4 d\u00edas, vigilando la formaci\u00f3n de un tejido de granulaci\u00f3n.
\nEntre los 12 y 15 d\u00edas, cuando el tejido de granulaci\u00f3n ha rellenado la cavidad de la herida, se procede a la sutura secundaria, disecando los bordes de la herida y aproxim\u00e1ndolos, o a la colocaci\u00f3n de un injerto de piel.<\/p>\n
\n2. Inmovilizaci\u00f3n del \u00e1rea anat\u00f3mica afecta.
\n3. Elevaci\u00f3n del miembro, si la herida se localiza en una extremidad, para disminuir el edema.
\n4. Profilaxis de la infecci\u00f3n tet\u00e1nica.
\n5. Antibioticoterapia general, corta e intensa, cuando la contaminaci\u00f3n de la herida lo aconseje.
\nSiempre que sea posible, ser\u00e1 selectiva (investigaci\u00f3n de g\u00e9rmenes responsables en las heridas infectadas, y valoraci\u00f3n de sensibilidad a los distintos antibi\u00f3ticos).<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"