\nDurante los primeros d\u00edas de ayuno completo, las grasas y prote\u00ednas corporales satisfacen las necesidades cal\u00f3ricas; gran parte de las peque\u00f1as reservas de gluc\u00f3geno no se ven afectadas.
\nLa administraci\u00f3n de al menos 100 gs. de glucosa evita la mayor parte de la gluconeog\u00e9nesis y reduce la p\u00e9rdida de nitr\u00f3geno al menos en la mitad. El aumento leve de la insulinemia reduce la liberaci\u00f3n de amino\u00e1cidos en los m\u00fasculos, su extracci\u00f3n por el h\u00edgado y la gluconeog\u00e9nesis.
\nEn caso de que el ayuno completo persista varios d\u00edas, el cerebro comienza a utilizar las grasas como fuente de energ\u00eda. El uso de \u00e1cidos cet\u00f3nicos, de origen hep\u00e1tico y que cruzan con facilidad la barrera hemato-encef\u00e1lica, sustituye poco a poco al consumo cerebral de glucosa.<\/p>\n
Operaciones, traumatismo y sepsis:<\/span><\/strong> Fase Anab\u00f3lica Inmediata:<\/span><\/strong> Fase anab\u00f3lica mediata:<\/span><\/strong> Valoraci\u00f3n y necesidades:<\/span><\/strong> NER(varones) = 66,47 + 13,75(P) + 5,0(T) – 6,76(A) kcal\/d\u00eda Los enfermos que reciben dietas elementales o hiperalimentaci\u00f3n parenteral requieren complemento de vitaminas y minerales en dosis completas, vitamina K, vitamina B12 , \u00e1cido f\u00f3lico. Par\u00e1metros antropom\u00e9tricos<\/span> Porcentaje en diferencia de peso Par\u00e1metros de laboratorio<\/span> Pruebas cut\u00e1neas Necesidades cal\u00f3ricas y nutrientes<\/span><\/strong> Indicaciones y m\u00e9todos de sost\u00e9n nutricional<\/span><\/strong> Alimentaci\u00f3n por sonda nasoent\u00e9rica:<\/span><\/strong> Alimentaci\u00f3n por gastrostom\u00eda:<\/span><\/strong> Alimentaci\u00f3n por yeyunostom\u00eda:<\/span><\/strong> Dietas elementales:<\/span><\/strong> ALIMENTACION PARENTERAL<\/span><\/strong><\/p>\n Dudrick y cols han demostrado que es factible en cl\u00ednica la satisfacci\u00f3n de las necesidades nutricionales completas durante largos per\u00edodos con f\u00f3rmulas parenterales ricas en calor\u00edas. La alimentaci\u00f3n parenteral consiste en la administraci\u00f3n constante de una soluci\u00f3n hiperosmolar, que contiene carbohidratos prote\u00ednas, grasas y otros nutrientes necesarios, por un cat\u00e9ter a permanencia que se coloca en la vena cava superior. Indicaciones para la hiperalimentaci\u00f3n intravenosa<\/span><\/strong> A continuaci\u00f3n se enumeran situaciones en que se utiliza alimentaci\u00f3n parenteral.<\/p>\n COLOCACION DEL CATETER VENOSO CENTRAL<\/strong>
\nLos lesionados tienen aumentos variables pero obligados en el gasto de energ\u00eda y la excreci\u00f3n de nitr\u00f3geno. Este aumento del catabolismo prote\u00ednico tarde o temprano origina insuficiencia grave de \u00f3rganos.
\nSECUENCIA DE LOS FENOMENOS METABOLICOS Y ENDOCRINOS (Moore).
\nFase catab\u00f3lica:<\/span><\/strong>
\nTambi\u00e9n denominada fase adren\u00e9rgica corticoide<\/em>, dado que corresponde al per\u00edodo en que son m\u00e1s importantes los cambios producidos por las hormonas adren\u00e9rgicas y los corticoides suprarrenales. En el per\u00edodo postoperatorio o post-traum\u00e1tico inmediato aumentan de manera s\u00fabita las necesidades metab\u00f3licas y la excreci\u00f3n urinaria de nitr\u00f3geno; los traumatismos al parecer originan la movilizaci\u00f3n obligada de prote\u00ednas para la gluconeog\u00e9nesis, en la fase post-traum\u00e1tica inmediata y la reparaci\u00f3n de las heridas.
\nEl recambio de glucosa aumenta al igual que la actividad del ciclo de Cori en el que se forman compuestos intermedios de 3 carbonos, como lactato y piruvato que se convierten de nuevo en glucosa en el h\u00edgado.
\nTambi\u00e9n se estimula la lip\u00f3lisis y es evidente la oxidaci\u00f3n obligada de \u00e1cidos grasos en presencia de glucocorticoides, glucagon y catecolaminas, as\u00ed como concentraciones bajas de insulina, o sea el estado hormonal que prevalece durante la fase catab\u00f3lica de las lesiones.<\/p>\n
\nEl cuerpo pasa de la fase catab\u00f3lica a la anab\u00f3lica, seg\u00fan la gravedad de la lesi\u00f3n; puede ocurrir en 8 d\u00edas en operaciones electivas sin complicaciones o al cabo de semanas en pacientes con lesiones tisulares graves, sepsis o lesiones t\u00e9rmicas no cubiertas con injertos. Este punto de viraje, tambi\u00e9n llamada fase de retirada corticoidea<\/em>, se caracteriza por disminuci\u00f3n notable de la excreci\u00f3n de nitr\u00f3geno.
\nPor lo general esta transici\u00f3n no dura m\u00e1s de uno o dos d\u00edas y coincide con la diuresis del agua libre retenida, el inter\u00e9s del paciente en la ingesti\u00f3n de alimentos y el entorno inmediato y una mayor actividad muscular.
\nLa fase anab\u00f3lica inmediata puede durar desde unas cuantas semanas hasta varios meses, en ella aumentan en forma r\u00e1pida y progresiva el peso y la fuerza muscular, el balance nitrogenado llega a un m\u00e1ximo.<\/p>\n
\nEl per\u00edodo final de convalecencia puede durar desde varias semanas hasta varios meses despu\u00e9s de una lesi\u00f3n grave. Esta fase se acompa\u00f1a de restauraci\u00f3n gradual de las reservas adiposas conforme el balance nitrogenado positivo desciende a lo normal.<\/p>\n
\nUn objetivo fundamental del sost\u00e9n nutricional es satisfacer las necesidades de energ\u00eda para el metabolismo.
\nLas necesidades de energ\u00eda en reposo (NER) se calculan en base a las ecuaciones Harris y Benedict:<\/p>\n
\nNER(mujeres) = 65,51 + 9,56(P) + 1,85(T) – 4,68(A) kcal\/d\u00eda<\/p>\n\n\n
\n donde:<\/td>\n \u00a0<\/td>\n<\/tr>\n \n \u00a0<\/td>\n P = peso (kg)<\/td>\n<\/tr>\n \n \u00a0<\/td>\n T = talla (cm)<\/td>\n<\/tr>\n \n \u00a0<\/td>\n A = edad (a\u00f1os)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n
\nLos complementos de oligoelementos minerales esenciales se administran por v\u00eda EV en preparados comerciales. Tambi\u00e9n se suele requerir \u00e1cidos grasos esenciales, ante todo en pacientes con depleci\u00f3n de las reservas adiposas.
\nLa evaluaci\u00f3n nutricional proporciona una caracterizaci\u00f3n objetiva del estado nutricional. Existen cuatro grupos de par\u00e1metros \u00fatiles en la evaluaci\u00f3n del estado nutritivo, son: el antropom\u00e9trico, el cl\u00ednico, el diet\u00e9tico y los datos de laboratorio.<\/p>\n
\nPeso corporal
\nPeso ideal Peso\/Talla<\/p>\n\n\n
\n Porcentraje en relaci\u00f3n al peso corporal ideal =<\/td>\n Peso real<\/span><\/td>\n x 100<\/td>\n<\/tr>\n \n \u00a0<\/td>\n Peso ideal corporal<\/td>\n \u00a0<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n
\nCircunferencia en el brazo
\nPliegue cut\u00e1neo en el tr\u00edceps<\/p>\n
\nCapacidad total de fijaci\u00f3n de hierro (TIBC) g\/dl
\nTransferrina s\u00e9rica
\nAlb\u00famina s\u00e9rica Leucocitos\/mm3<\/sup>
\nLinfocitos totales
\nCreatinina en orina de 24 hs ideal para talla de 1,70 m 1,467mg\/24hs
\nNitr\u00f3geno en orina en 24 hs<\/p>\n\n\n
\n Balance nitrogenado =<\/td>\n Ingesti\u00f3n de prote\u00ednas<\/span><\/td>\n – Nitr\u00f3geno ureico urinario<\/td>\n<\/tr>\n \n \u00a0<\/td>\n 6,25<\/td>\n \u00a0<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n
\nValoran la funci\u00f3n inmunitaria
\nPPD
\nCandidina
\nDinitroclorobenceno<\/p>\n
\nLa dieta del paciente se hace de manera que suministre las calor\u00edas adecuadas y los nutrientes esenciales.
\nLos requerimientos medios para un hombre de 1,70 m de altura y 70 kg de peso variar\u00e1n en condiciones normales, de 1200 a 1800 kcal\/d\u00eda.
\nIndividuos sanos mantienen el equilibrio nitrogenado con una relaci\u00f3n nitr\u00f3geno calor\u00edas totales de 1:350, los pacientes gravemente enfermos resultan beneficiados por una relaci\u00f3n de 1:150, debido a lo comprometido de su situaci\u00f3n prote\u00ednica.
\nEs necesario realizar evaluaciones a intervalos frecuentes para estar seguros del \u00e9xito del aporte nutricional.<\/p>\n
\nLa administraci\u00f3n de vol\u00famenes adecuados de soluciones parenterales con composici\u00f3n electrol\u00edtica correcta y un m\u00ednimo de 100 g\/d\u00eda de glucosa, para minimizar el catabolismo de prote\u00ednas, basta en muchos pacientes.
\nDurante la fase anab\u00f3lica inmediata al paciente debe recibir ingreso cal\u00f3rico adecuado y de composici\u00f3n correcta, para satisfacer las necesidades de energ\u00eda y permitir que contin\u00fae la s\u00edntesis de prote\u00ednas. Se precisa que la raz\u00f3n de calor\u00edas\/nitr\u00f3geno sea alta, con una raz\u00f3n \u00f3ptima de 150 kcal\/g de nitr\u00f3geno.
\nLa capacidad del organismo para tolerar y absorber los alimentos ent\u00e9ricos depende de su velocidad de administraci\u00f3n, osmolalidad y composici\u00f3n qu\u00edmica. La alimentaci\u00f3n ent\u00e9rica con frecuencia se inicia a la velocidad de 30 a 50 ml\/hora, que aumenta en 10-25 ml\/h por d\u00eda hasta que se administre el volumen \u00f3ptimo. Despu\u00e9s de lograr este, se aumenta poco a poco la concentraci\u00f3n de la soluci\u00f3n hasta que sea la necesaria.
\nSi se prescribe la alimentaci\u00f3n por sondas esof\u00e1gicas o g\u00e1stricas existe el riesgo de broncoaspiraci\u00f3n. En caso de surgir c\u00f3licos abdominales o diarrea, es preciso disminuir la velocidad de la administraci\u00f3n o la concentraci\u00f3n de la soluci\u00f3n. Todas las sondas de alimentaci\u00f3n se han de irrigar de manera de arrastrar por completo los residuos de la soluci\u00f3n.<\/p>\n
\nLas sondas nasoesof\u00e1gicas o g\u00e1stricas tiene riesgo en pacientes en quienes existe p\u00e9rdida de la conciencia o de los reflejos laringeos protectores pues pueden surgir complicaciones pulmonares posiblemente mortales por broncoaspiraci\u00f3n
\nLa sonda faringea suele estar indicada en pacientes con tumores bucofaringeos.
\nLa sonda naso yeyunal suele permitir la alimentaci\u00f3n m\u00e1s all\u00e1 de los orificios g\u00e1stricos disfuncionales y f\u00edstulas gastrointestinales de localizaci\u00f3n alta, se llevan hasta la porci\u00f3n distal a la ubicaci\u00f3n de la f\u00edstula en intestino mediante la colocaci\u00f3n del paciente en posici\u00f3n tal que facilite el desplazamiento, se puede guiar la colocaci\u00f3n por fluoroscop\u00eda o mediante endoscop\u00eda. Su posici\u00f3n correcta se confirma mediante radiograf\u00edas, con medios de contraste hidrosolubles.<\/p>\n
\nLa administraci\u00f3n de alimentos molidos por una sonda de gastrostom\u00eda es un m\u00e9todo adecuado en pacientes con diversas lesiones gastrointestinales que surgen a la altura de la uni\u00f3n gastro-esof\u00e1gica o arriba de esta, como por ejemplo en el carcinoma de es\u00f3fago.
\nPor lo general se emplean las gastrostom\u00edas de Witzel, tunelizada; la de Stamm, recubierta por serosa o la de Glassman, revestida por mucosa.
\nLa gastrostom\u00eda endosc\u00f3pica percutanea ha demostrado ser un m\u00e9todo seguro y eficaz para el sost\u00e9n nutricional.
\nLa mezcla alimentaria suele consistir en alimentos que se convierten en una mezcla semil\u00edquida con una licuadora. La hiperosmolaridad de la f\u00f3rmula alimentaria no origina problemas, a condici\u00f3n de que se conserve la integridad del p\u00edloro.<\/p>\n
\nLa alimentaci\u00f3n por yeyunostom\u00eda se suele requerir en pacientes comatosos, quienes tienen f\u00edstulas o obstrucciones gastrointestinales de localizaci\u00f3n alta o en quienes no se pueda colocar una sonda nasoyeyunal.
\nLa yeyunostom\u00eda puede ser de tipo Roux en Y (permanente) o de Witzel (temporal). Esta \u00faltima consiste en la introducci\u00f3n de un cat\u00e9ter de 18 Fr en el yeyuno proximal, la pared yeyunal se invierte sobre el cat\u00e9ter en unos 3 cm del punto en que sale del intestino con lo que se crea un t\u00fanel revestido por serosa que sella con rapidez el orificio yeyunal cuando se extrae el cat\u00e9ter. Un procedimiento opcional es la introducci\u00f3n por una incisi\u00f3n en cuadrante superior de una cat\u00e9ter de silastic o polietileno. El yeyuno se sutura a la pared abdominal anterior en el punto en que entra el cat\u00e9ter, para aislarlo de la cavidad peritoneal.
\nExisten sets de yeyunostom\u00eda por cat\u00e9ter con aguja.
\nEn caso de que se mueva accidentalmente el cat\u00e9ter de yeyunostom\u00eda, est\u00e1n contraindicados los intentos ciegos de reinserci\u00f3n, se podr\u00eda reintroducir bajo control fluorosc\u00f3pico, pero existe riesgo de peritonitis.
\nEn caso de dudas es preferible reintroducirlo mediante cirug\u00eda.
\nLa alimentaci\u00f3n comienza despu\u00e9s de 12 a 18 hs de creada la yeyunostom\u00eda, aunque no sea audible el peristaltismo.
\nEn caso de surgir diarrea se controla mediante disminuci\u00f3n transitoria de la concentraci\u00f3n y el volumen del alimento administrado, en ocasiones se interrumpe la alimentaci\u00f3n por un d\u00eda para despu\u00e9s reanudarla desde el punto inicial del r\u00e9gimen alimentario, que debe progresar algo m\u00e1s lentamente. Si persisten diarrea o c\u00f3licos, una tableta pulverizada de clorhidrato de difenoxilato, o loperamida, o alg\u00fan atrop\u00ednico se administran por el cat\u00e9ter 30 minutos antes de la f\u00f3rmula.
\nSi un paciente con yeyunostom\u00eda tiene f\u00edstula intestinal proximal o biliar que drenan m\u00e1s de 300 ml\/d\u00eda, el drenaje de la f\u00edstula se extrae por aspiraci\u00f3n con bomba e instila en peque\u00f1os vol\u00famenes durante el d\u00eda. No es recomendable instilar el jugo g\u00e1strico aspirado ya que este puede causar inflamaci\u00f3n yeyunal y diarrea abundante.
\nEl d\u00e9ficit de los que se pierde por las f\u00edstulas en vol\u00famenes que excedan la capacidad de reposici\u00f3n por yeyunostom\u00eda, se aporta con agua y electrolitos por v\u00eda endovenosa.<\/p>\n
\nLas dietas l\u00edquidas nutricionalmente completas que se expenden en el comercio, derivadas en forma purificada de alimentos naturales o sint\u00e9ticos, han recibido nombres como los de dietas qu\u00edmicamente definidas o elementales.<\/p>\n
\nLa raz\u00f3n de calor\u00edas\/ nitr\u00f3geno debe ser adecuado (de al menos 100 a 150 kcal\/g de nitr\u00f3geno), con administraci\u00f3n simult\u00e1nea de ambos. Cuando las fuentes de calor\u00eda y nitr\u00f3geno se administran por separado, disminuye en forma significativa el aprovechamiento del nitr\u00f3geno.<\/p>\n
\nPacientes gravemente enfermos por:
\nDesnutrici\u00f3n
\nSepsis
\nTraumatismos quir\u00fargicos
\nTraumatismos accidentales
\nEn algunos pacientes, la alimentaci\u00f3n IV se emplea para complementar la ingesti\u00f3n deficiente.
\nLos objetivos fundamentales son aportar calor\u00edas y nitr\u00f3geno suficientes para reparaci\u00f3n de los tejidos y la conservaci\u00f3n o el crecimiento de la masa de tejidos magros.<\/p>\n\n
\nEl \u00e9xito de la hiperalimentaci\u00f3n IV por lo general depende de la colocaci\u00f3n y conservaci\u00f3n correcta del cat\u00e9ter venoso central. Este, radiopaco, de calibre 16 fr y 20-30 cm de longitud, se introduce de manera percut\u00e1nea hasta las venas subclavia o yugular interna, por las que se llega hasta la cava superior.
\nLa introducci\u00f3n del cateter en la subclavia empieza con la colocaci\u00f3n del paciente sobre su espalda, con la cabeza en un \u00e1ngulo de 15\u00ba debajo de la horizontal y una peque\u00f1a almohadilla entre los om\u00f3platos, que permite el descenso de los hombros en sentido posterior y con esto, la dilataci\u00f3n de la subclavia. La piel se limpia con \u00e9ter y despu\u00e9s con un yodoforo. Luego se colocan lienzos quir\u00fargicos adecuados y se acatan las medidas de asepsia. Se infiltra un anest\u00e9sico local en la piel, tejido subcut\u00e1neo y periostio a la altura del borde inferior del punto medio de la clav\u00edcula. Se introduce una aguja del 14 Fr. de 5 cm de longitud, acoplada a una jeringa en el sitio de punci\u00f3n, con el bisel hacia abajo, y se adelanta hacia la punta del dedo del operador. La aguja ha de pasar junto a la superficie clavicular inferior, arriba de la primera costilla hacia la subclavia. Su entrada en la vena se advierte por la presencia de sangre cuando se aspira con la jeringa. La aguja se adelanta unos cuantos mil\u00edmetros m\u00e1s para cerciorarse de que est\u00e9 por completo en el interior de la vena.
\nDespu\u00e9s, se pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva o se presiona con el pulgar sobre el sitio de punci\u00f3n mientras se extrae la jeringa, para prevenir la embolia gaseosa. A continuaci\u00f3n, se introduce un cat\u00e9ter radiopaco 16 fr de 20-30 cm por la aguja y se lleva hasta la vena cava superior.
\nEl paso siguiente es extraer la aguja y acoplar una peque\u00f1a f\u00e9rula de pl\u00e1stico en la uni\u00f3n del cat\u00e9ter con la aguja, para evitar que \u00e9sta corte al cat\u00e9ter. En siguiente t\u00e9rmino, se conecta el cat\u00e9ter con un tubo esterilizado para venoclisis y se comienza la administraci\u00f3n lenta mientras se sutura el cat\u00e9ter a la piel y se cubre \u00e9ste con un ap\u00f3sito oclusivo.
\nSe toma una radiograf\u00eda tor\u00e1cica para confirmar la posici\u00f3n del cateter radiopaco en la vena cava y la ausencia del posible neumot\u00f3rax.
\nCada dos o tres d\u00edas en el sitio de punci\u00f3n se cambia el tubo de venoclisis, se procede a la asepsia quir\u00fargica y se aplica ung\u00fcento antibi\u00f3tico y un nuevo ap\u00f3sito oclusivo.
\nEl uso de la yugular interna ha sido muy satisfactorio especialmente en ni\u00f1os. No es prudente a menos que resulte del todo necesario, llevar cat\u00e9teres hasta la vena cava inferior desde las extremidades inferiores, en virtud de las mayores probabilidades de sepsis y tromboembolia.<\/p>\n
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<\/a><\/p>\n