{"id":385,"date":"2011-09-18T13:47:43","date_gmt":"2011-09-18T13:47:43","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.eco.unc.edu.ar\/cirugia\/?p=385"},"modified":"2011-09-18T13:47:43","modified_gmt":"2011-09-18T13:47:43","slug":"el-bazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.unc.edu.ar\/cirugia\/2011\/09\/18\/el-bazo\/","title":{"rendered":"EL BAZO"},"content":{"rendered":"

ANATOMIA<\/span>
\nEl bazo pesa normalmente de 100 a 250 g, se encuentra en una excavaci\u00f3n limitada dorsalmente por el ri\u00f1\u00f3n izquierdo y la gl\u00e1ndula suprarrenal, lateralmente por la porci\u00f3n costal del diafragma, cranealmente por la c\u00fapula del diafragma, ventromedialmente por el est\u00f3mago y caudalmente por la flexura espl\u00e9nica del colon.
\nLos ligamentos del bazo son reflexiones peritoneales. El bazo se encuentra suspendido por estos ligamentos en el hipocondrio izquierdo.
\nEl ligamento gastroespl\u00e9nico, que es una continuaci\u00f3n del gastroc\u00f3lico, contiene los vasos cortos del est\u00f3mago, estos vasos son las ramas terminales de la arteria espl\u00e9nica y se anastomosan con la circulaci\u00f3n gastroepiploica.
\nEl ligamento frenoespl\u00e9nico se refleja por encima del ri\u00f1\u00f3n y recibe entonces el nombre de ligamento espleno-renal; la porci\u00f3n inferior del ligamento espleno-renal, que se refleja sobre el colon, se conoce con el nombre de ligamento esplenoc\u00f3lico.
\nEl ligamento espleno-renal contiene la arteria y vena espl\u00e9nicas, as\u00ed como la porci\u00f3n m\u00e1s distal de la cola del p\u00e1ncreas.
\nEl bazo est\u00e1 irrigado por la arteria espl\u00e9nica que es la rama mayor del tronco cel\u00edaco. Discurre por el borde superior del p\u00e1ncreas. La vena espl\u00e9nica acompa\u00f1a a la arteria en su curso por el borde superior del p\u00e1ncreas y se encuentra por debajo de la arteria.
\nLa vena espl\u00e9nica se une con la mesent\u00e9rica superior para formar la vena porta.<\/p>\n

MOTIVO DE CONSULTA<\/span>
\nEl aumento de tama\u00f1o del bazo, ESPLENOMEGALIA,<\/span> de por si no suele dar manifestaciones locales, pero cuando el \u00f3rgano adquiere grandes dimensiones , por ejemplo, en la leucemia mieloide cr\u00f3nica, puede ocasionar dolor gravativo o sensaci\u00f3n de peso.
\nEn los abscesos, en la periesplenitis y en los infartos espl\u00e9nicos hay dolor punzante de r\u00e1pida aparici\u00f3n, localizado al hipocondrio izquierdo o irradiado al hombro del mismo lado
\nExisten casos de ausencia cong\u00e9nita de bazo, ASPLENIA, se asocian con otras anomal\u00edas cong\u00e9nitas y se tratan de lactantes que sobreviven poco. Hay formas adquiridas en anemias drepanoc\u00edticas graves.<\/p>\n

HIPERESPLENISMO<\/span>
\nAumento de una o varias funciones del bazo.
\nPueden coexistir anemia con leucopenia y trombocitopenia, acompa\u00f1ada de m\u00e9dula osea activa, generalmente hiperpl\u00e1sica.
\nA veces solo est\u00e1n disminu\u00eddas una o dos de estas series de elementos (eritrocitos, leucocitos polinucleares o plaquetas)
\nPuede presntarse con ictericia por hem\u00f3lisis
\nSe lo encuentra en la esplenomegalia congestiva, llamada antiguamente sindrome de Banti, en la cirrosis hep\u00e1tica, esquistozomiasis hep\u00e1tica, trombosis de la espl\u00e9nica o de la porta,, en el sindromede Felty, enfermedad de Gaucher; a veces se observa en el lupus sist\u00e9mico, sarcoidosis, linfoma, leucemia linf\u00e1tica cr\u00f3nica<\/p>\n

INSPECCION<\/span>
\nSi existe gran esplenomegalia, se puede ver abultamiento en hipocondrio izquierdo, visualiz\u00e1ndose su excursi\u00f3n respiratoria en direcci\u00f3n oblicua hacia la regi\u00f3n inguinal derecha.<\/p>\n

PALPACION<\/span>
\nNormalmente el bazo no se palpa en los adultos, puede palparse cuando est\u00e1 ptosado o desplazado hacia abajo; ej.: derrame pleural izquierdo.
\nSi se palpa es por que ha aumentado de tama\u00f1o en m\u00e1s del doble de su volumen.
\nEn los ni\u00f1os su palpaci\u00f3n es posible en una alta proporci\u00f3n de casos normales.<\/p>\n

PALPACION EN DECUBITO DORSAL
\nMiembros inferiores extendidos, superiores a los costados del cuerpo, cabeza levemente levantada con una almohada.
\nM\u00e9dico ubicado a la derecha, mano izquierda sobre las \u00faltimas costillas que empuja hacia adentro; apoya la mano derecha de plano sobre la pared abdominal en direcci\u00f3n oblicua, con el tal\u00f3n en fosa il\u00edaca derecha y los pulpejos de los dedos dirigidos hacia el reborde costal izquierdo.
\nSe solicita al enfermo que respire ampliamente, con el objeto de que la contracci\u00f3n difragm\u00e1tica durante la inspiraci\u00f3n, permita el descenso del bazo.
\nSe asciende gradulmente despu\u00e9s de cada inspiraci\u00f3n, durante la espiraci\u00f3n, hasta llegar a palpar el polo inferior o el reborde costal. A continuaci\u00f3n se tratar\u00e1 de palpar sus bordes, escotadura, superficie, anotando sus caracter\u00edsticas.
\nEs de utilidad hacer notar que en la esplenomegalia no puede introducirse la mano entre la masa palpable y el reborde costal, hecho que puede efectuarse en caso de los tumores renales.<\/p>\n

PALPACI\u00d3N EN POSICI\u00d3N DE SCHUSTER
\nDec\u00fabito lateral derecho, con el torax en posici\u00f3n intermedia entre el dec\u00fabito dorsal y el lateral derecho, la cabeza apoyada sobre una peque\u00f1a almohada, el miembro izquierdo flexionado (pierna sobre muslo) y el derecho extendido; el miembro superior izquierdo sobre el torax y apoyado.
\nEl examinador de pie, a la izquierda del paciente, apoya sobre las \u00faltimas costillas su mano derecha y con la izquierda, con los dedos flexionados en forma de gancho, desplaz\u00e1ndola desde la fosa il\u00edaca derecha, trata de palpar el reborde costal.
\nSe puede determinar por palpaci\u00f3n: la consistencia, tama\u00f1o, caracter\u00edsticas de su superficie, sensibilidad, frotes.<\/p>\n

PERCUSION DEL BAZO<\/span>
\nPaciente en dec\u00fabito lateral derecho con una almohadilla bajo el flanco derecho, con el brazo izquierdo elevado sobre la cabeza.
\nLa percusi\u00f3n debe ser suave
\nPrimeramente se delimitar\u00e1 el borde superior, percutiendo la regi\u00f3n axilar yendo de arriba abajo, siguiendo las 3 l\u00edneas axilares, posterior, media y anterior. El dedo plex\u00edmetro se colocar\u00e1 en los espacios intercostales paralelo a las costillas; de esta manera se pasa de la sonoridad pulmonar a la matidez espl\u00e9nica, luego se delimita por percusi\u00f3n el borde inferior, yendo del timpanismo abdominal por abajo, a la matidez espl\u00e9nica por arriba.
\nFinalmente se delimita el polo anterior percutiendo muy suavemente a nivel del espacio de Traube. Se comienza a nivel del 10\u00ba espacio yendo desde el reborde costal hacia afuera, luego se repiten las maniobras a nivel del 9\u00ba y 11\u00ba espacio.<\/p>\n

Auscultaci\u00f3n<\/span>
\nPueden auscultarse frotes por despulimiento de la serosa, en las periesplenitis, en el infarto de bazo y en el absceso.
\nRara vez se ausculta un soplo sist\u00f3lico, traducci\u00f3n de un aneurisma de la espl\u00e9nica.<\/p>\n

RADIOLOGIA<\/span>
\nLa radiograf\u00eda simple de abdomen permite en ocasiones apreciar el tama\u00f1o del \u00f3rgano y con poca frecuencia, calcificaciones.
\nLa radiograf\u00eda contrastada de est\u00f3mago, lo muestra desplazado hacia adentro por los tumores de bazo, mientras que el \u00e1ngulo espl\u00e9nico del colon se ve desplazado hacia abajo y hacia adentro en la radiograf\u00eda de colon por enema.
\nLa esplenoportograf\u00eda se utilizaba para el estudio de la hipertensi\u00f3n portal.<\/p>\n

ECOGRAFIA ABDOMINAL<\/p>\n

CENTELLOGRAFIA ESPLENICA<\/span>
\nEs otro m\u00e9todo para estudiar la morfolog\u00eda espl\u00e9nica, se utilizan eritrocitos que pierden su plasticidad por medio de tratamiento qu\u00edmico, o por el calor.
\nEstos eritrocitos son marcados con Cr51, o con bromo mercuro hidroxipropano (BMHP) marcado con Hg197 y reinyectados al paciente de manera que el bazo los capta.
\nSe pondr\u00e1n en evidencia cambios de tama\u00f1o y forma.
\nCuando el \u00f3rgano est\u00e1 afectado por quistes o tumores, se evidencia una zona de hipocaptaci\u00f3n o zona fr\u00eda.<\/p>\n

T.A.C.<\/span>
\nEs el m\u00e9todo de diagn\u00f3stico por im\u00e1genes m\u00e1s usado actualmente para detectar alteraciones en la morfolog\u00eda del bazo
\nR.M.N.<\/span>
\nDe reciente incorporaci\u00f3n y de muy clara definici\u00f3n.<\/p>\n

PUNCION ESPLENICA<\/span>
\nEs un recurso de excepci\u00f3n, contraindicado ante la sospecha de quiste hidat\u00eddico, infarto espl\u00e9nico reciente, absceso espl\u00e9nico o trastornos en la coagulaci\u00f3n.
\nSe realiza anestesia local infiltrativa, se punza con una aguja de 10 cm de longitud y 1,5 mm de di\u00e1metro que se introduce a la altura del 10\u00ba o 11\u00ba espacio intercostal.
\nEn las esplenomegalias la punci\u00f3n se puede efectuar por debajo del reborde costal. Se introduce la aguja en el par\u00e9nquima solo 2 cm.
\nSe obtienen normalmente c\u00e9lulas endoteliales del peritoneo, reticulocitos, linfocitos, escasisimos mielocitos y megacariocitos o eritroblastos.<\/p>\n

INDICACIONES DE LA ESPLENECTOMIA<\/span>
\nPuede llevarse a cabo como procedimiento electivo o como procedimiento de emergencia.<\/p>\n

Procedimientos electivos<\/span>
\nEn algunos trastornos funcionales del bazo, los hiperesplenismos.
\nEn la esferocitosis hereditaria y la eliptocitosis, que se deben a defectos autos\u00f3micoas de los hemat\u00edes, que dan lugar a un aumento de la hem\u00f3lisis intraespl\u00e9nica.
\nEnfermedades espec\u00edficas del bazo
\nComo complemento de otras intervenciones quir\u00fargicas, la esplenectom\u00eda es una parte del procedimiento requerido para la gastrectom\u00eda radical, y para la pancreatectom\u00eda distal.
\nAunque raros, los abscesos, quistes y tumores del bazo existen y deber\u00edan tratarse por esplenectom\u00eda.
\nLos aneurismas de la arteria espl\u00e9nica, pueden no requerir esplenectom\u00eda, en el momento de la aneurismectom\u00eda
\nLa esplenectom\u00eda como parte de la intevenci\u00f3n para estadificar la enfermedad de Hodgkin.<\/p>\n

Esplenectom\u00edas de urgencia<\/span>
\nHERIDAS PENETRANTES<\/p>\n

TRAUMATISMOS NO PENETRANTES: Pueden conducir a la laceraci\u00f3n, fragmentaci\u00f3n o avulsi\u00f3n del bazo y su ped\u00edculo vascular.
\nA menudo este tipo de traumatismo origina la formaci\u00f3n de hematomas, estos hematomas pueden permanecer asintom\u00e1ticos por un cierto tiempo, absorbiendo l\u00edquido extracelular, esto produce edema con la eventual rotura de la c\u00e1psula espl\u00e9nica y hemorragia intraabdominal.
\nEste mecanismo se puede completar, desde varias horas despu\u00e9s del traumatismo, a varios meses despu\u00e9s.
\nTambi\u00e9n la hemorragia en 2 tiempos, se produce por progresi\u00f3n de la hemorragia intraparenquimatosa contenida dentro de la c\u00e1psula, hasta su estallido.<\/p>\n

TRAUMATISMOS QUIR\u00daRGICOS
\nLos desgarros iatrog\u00e9nicos de la c\u00e1psula del bazo se producen por tracci\u00f3n excesiva de los ligamentos durante gastrectom\u00edas, vagotom\u00edas o durante la liberaci\u00f3n de la flexura espl\u00e9nica del colon.
\nTambi\u00e9n pueden producirse durante la punci\u00f3n espl\u00e9nica para biopsia, medici\u00f3n de presi\u00f3n portal, o inyecci\u00f3n de material radioopaco.
\nEn estos casos algunas veces se hace necesaria la esplenectom\u00eda, otras veces se realizan suturas conservadoras, o el cierre de laceraciones mediante cinta adhesiva at\u00f3pica.<\/p>\n

ROTURA ESPONTANEA
\nUn bazo de tama\u00f1o aumentado y enfermo, est\u00e1 m\u00e1s predispuesto a la rotura que un bazo normal.
\nLa malaria, mononucleosis infecciosa, la fiebre tifoidea y varios linfomas, son entidades nosol\u00f3gicas en las que la rotura espontanea del bazo se describe con cierta frecuencia.
\nCasi siempre la rotura se produce como consecuencia de un golpe peque\u00f1o u olvidado<\/p>\n

DIAGNOSTICO DE LA ROTURA ESPLENICA<\/span>
\nLos signos y s\u00edntomas varian de acuerdo con la gravedad y rapidez de la hemorragia.
\nLos signos generales corresponden a los de una hemorragia interna. Taquicardia, hipotensi\u00f3n y si no se repone la p\u00e9rdida hem\u00e1tica,shock.
\nDeber\u00eda sospecharse cuando se presenta dolor intenso abdominal superior, escapular izquierdo o del hombro.
\nDolor referido al hombro izquierdo o signo de Kehr
\nEl dolor puede aliviarse en posici\u00f3n reclinada, se agrava con la tos o la respiraci\u00f3n profunda.
\nPuede presentarse contractura abdominal variable, m\u00e1s intensa en cuadrante superior izquierdo.
\nPuede recogerse el signo de Hoffman y Salgesser, positivo tambi\u00e9n en las peritonitis.
\nConsiste en la producci\u00f3n de un dolor localizado en abdomen superior, consecutivamente a la presi\u00f3n del nervio fr\u00e9nico a nivel del cuello, su patogenia ser\u00eda explicada por la contactura del diafragma por estimulaci\u00f3n fr\u00e9nica y el contacto con la zona de lesi\u00f3n. (Signo del rebote fr\u00e9nico)
\nLos traumatismos tor\u00e1cicos cerrados pueden causar fracturas de costillas, que a su vez pueden lacerar el bazo.
\nEn el examen f\u00edsico se descubren signos de hemorragia intraperitoneal, tales como rigidez del abdomen, que puede ser m\u00e1s notable en la parte superior.
\nSigno de la matidez cambiante de Charles Ballance: Existe matidez en ambos flancos, pero mientras que la del costado derecho puede ser desplazada, la del costado izquierdo permanece fija. Este signo se explica por la existencia de sangre en la cavidad abdominal, parte de la cual se ha coagulado en las vecindades del bazo herido.
\nCasi nunca se encuentra una masa palpable en el hipocondrio izquierdo, pero si est\u00e1 presente y expande, es de gran ayuda.
\nDeben realizarse hematocritos seriados.
\nUna leucocitosis intensa puede acompa\u00f1ar a la rotura espl\u00e9nica.
\nLa presencia de sangre en la cavidad abdominal, puede confirmarse por paracentesis, la colocaci\u00f3n de un cateter y su observaci\u00f3n, as\u00ed como los lavados reiterados pueden arrojar mayores resultados positivos en la b\u00fasqueda de hemoperitoneo, que la simple punci\u00f3n.
\nPuede aparecer distensi\u00f3n abdominal por ileo paral\u00edtico
\nLa radiograf\u00eda puede revelar fracturas costales, esplenomegalia, o desplazamiento de las sombras aereas de colon y est\u00f3mago.
\nLa angiograf\u00eda de la arteria espl\u00e9nica, es en ocasiones valiosa para diagnosticar una herida oculta del bazo.
\nVarias t\u00e9cnicas que utilizan la gammagraf\u00eda con isotopos radiactivos son \u00fatiles para establecer el diagn\u00f3stico de rotura.<\/p>\n

GRADOS DE LESION<\/span>
\nCreemos que las clasificaciones que se adaptan en la actualidad para categorizar cada tipo de lesi\u00f3n espl\u00e9nica son: la Organ Injury Scale (Revisi\u00f3n 1994) propuesta por el comit\u00e9 de la Asociaci\u00f3n Americana para la cirug\u00eda del trauma y el Abdominal Trauma Index (ATI), que se describen a continuaci\u00f3n:<\/p>\n

Spleen Injury Scale (1994 Revision)<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
I<\/td>\nHematoma
\nLaceraci\u00f3n<\/td>\n		Subcapsular, < 10% superficie.
\nRuptura, capsular < 1cm en profundidad.<\/td>\n<\/tr>\n
II<\/td>\nHematoma
\nLaceraci\u00f3n<\/td>\n		Subcapsular. 10 %- 50 % de superficie, intraparenquimatoso < 5 cm de di\u00e1metro.
\n1-3 cm en profundidad. No compromete los vasos trabeculares.<\/td>\n<\/tr>\n
III<\/td>\nHematomaLaceraci\u00f3n<\/td>\nSubcapsular, > 50% de superficie o expansivo. Ruptura de un hematoma capsular o central. Hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o expansivo.
\n> 3 cm en profundidad o que involucre vasos trabeculares.<\/td>\n<\/tr>\n
IV<\/td>\nLaceraci\u00f3n<\/td>\nInvolucra vasos segmentarios o hiliares produciendo una
\ndesvascularizaci\u00f3n > 25%.<\/td>\n<\/tr>\n
V<\/td>\nLaceraci\u00f3n
\nVascular<\/td>\n		Bazo completamente destruido.
\nHerida vascular hiliar, que desvasculariza el bazo.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n
\n

Avanzar un grado para lesiones m\u00faltiples, hasta el grado III
\nLa clasificaci\u00f3n siguiente, deviene de la publicada por Moore y colaboradores en la d\u00e9cada del 80, el Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI), que intent\u00f3 cuantificar las complicaciones del trauma abdominal penetrante. Este score anat\u00f3mico, asigno un factor de riesgo a cada \u00f3rgano abdominal lesionado, con una escala de 1 a 5, seg\u00fan el \u00f3rgano y adem\u00e1s un n\u00famero que describ\u00eda la severidad de la lesi\u00f3n en particular, donde 1 = lesi\u00f3n m\u00ednima, 2 = lesi\u00f3n menor, 3 = moderada, 4 = mayor y 5 = m\u00e1xima.
\nEl producto del factor de riesgo por el score de cada \u00f3rgano, da un score individual; se suman los scores de los \u00f3rganos lesionados resultando el valor definitivo del PATI . Este estudio demostr\u00f3 que cuando el PATI era menor de 25 la morbilidad postoperatoria oscilaba entre el 5 y 7 %; en cambio cuando el PATI era mayor de 25 la la incidencia de complicaciones fue de alrededor del 50 %.
\nEste \u00edndice predictivo de complicaciones para heridas penetrantes dio origen luego al Abdominal Trauma Index (ATI), que fue aceptado para traumatismos cerrados y penetrantes de abdomen.<\/p>\n

Abdominal Trauma Index (ATI)<\/span><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Organo<\/strong><\/td>\nFactor de riesgo<\/strong><\/td>\n\u00abScore\u00bb de gravedad<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Bazo<\/td>\n3<\/td>\n1- No sangrante<\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0<\/td>\n\u00a0<\/td>\n2- Cauterio o agente hemost\u00e1tico<\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0<\/td>\n\u00a0<\/td>\n3- Desgarro menor o sutura<\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0<\/td>\n\u00a0<\/td>\n4- Resecci\u00f3n parcial<\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0<\/td>\n\u00a0<\/td>\n5- Esplenectom\u00eda<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Indicaciones de la Esplenectom\u00eda en Trauma<\/span><\/p>\n