{"id":350,"date":"2011-09-16T19:12:38","date_gmt":"2011-09-16T19:12:38","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.eco.unc.edu.ar\/cirugia\/?p=350"},"modified":"2011-09-16T19:12:38","modified_gmt":"2011-09-16T19:12:38","slug":"prolapso-rectal-y-resumen-de-carcinoma-de-ano","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.unc.edu.ar\/cirugia\/2011\/09\/16\/prolapso-rectal-y-resumen-de-carcinoma-de-ano\/","title":{"rendered":"PROLAPSO RECTAL y RESUMEN DE CARCINOMA DE ANO"},"content":{"rendered":"

El prolapso rectal completo (Procidencia) es la protrusi\u00f3n de todo el espesor del recto a trav\u00e9s del ano. Este debe ser distinguido del prolapso parcial, el cual es solo la protrusi\u00f3n de la mucosa.
\nLa incidencia de la procidencia es seis veces m\u00e1s frecuente en la mujer que en el hombre.
\nEl prolapso rectal ocurre en los reci\u00e9n nacidos, infantes de pocos meses hasta el primer a\u00f1o, es poco com\u00fan en la ni\u00f1ez y edad adulta temprana y aparece con creciente frecuencia despu\u00e9s de los 40 a\u00f1os de edad. La mayor\u00eda de los pacientes corresponden a un grupo de edad avanzada.
\nEl prolapso usualmente es un fen\u00f3meno transitorio en los infantes. La ausencia de un \u00e1ngulo en la uni\u00f3n ano-rectal, de tal manera que el recto y el ano forman un tubo derecho, es probablemente la causa. El problema se corrige espont\u00e1neamente con el crecimiento y el desarrollo.
\nEn los adultos el prolapso tiende a persistir y a empeorar.
\nLa cirug\u00eda y otras injurias traum\u00e1ticas son causales en unos pocos pacientes.
\nLa laxitud de la musculatura p\u00e9lvica por enfermedad neurol\u00f3gica o por la edad avanzada, tambi\u00e9n lleva a la procidencia en algunos pacientes.
\nAnomal\u00edas anat\u00f3micas y fisiol\u00f3gicas del recto en si, pueden ser m\u00e1s importantes en la mayor\u00eda de los casos.
\nEl estre\u00f1imiento excesivo se cree que contribuye en la mitad de los pacientes.
\nDIAGNOSTICO<\/strong>
\nEl prolapso es notado a veces por el pasaje de sangre o mucus durante la defecaci\u00f3n.
\nExisten dos clases de s\u00edntomas, los relativos al prolapso en si mismo y los debidos a una p\u00e9rdida progresiva de la continencia.
\nDurante la defecaci\u00f3n una masa protruye y se reduce en forma espontanea inicialmente, pero eventualmente el recto prolapsa con la bipedestaci\u00f3n y es dificil de reducir.
\nLa p\u00e9rdida de mucus y la hemorragia por la irritaci\u00f3n de la mucosa expuesta son comunes.
\nLa incontinencia puede ser parcial o completa, los pacientes con gran prolapso no experimentan el normal llamado defecatorio y esforz\u00e1ndose vigorosamente pueden eliminar peque\u00f1as \u201cbolitas\u201d fecales varias veces al d\u00eda, estas bolitas pueden tambi\u00e9n caer del recto durante la deambulaci\u00f3n.
\nLos laxantes producen heces l\u00edquidas que son incontrolables.
\nEs importante realizar ex\u00e1menes con los pacientes en \u201ccuclillas\u201d.
\nEl prolapso mucoso (hemorroidal) es una peque\u00f1a proyecci\u00f3n sim\u00e9trica de 2 a 4 cm de longitud, con pliegues radiales y que a la palpaci\u00f3n entre los dedos revela solo dos capas de mucosa.<\/p>\n

\u00a0\"\"<\/a>
\nDiagn\u00f3stico diferencial entre: A.- Prolapso rectal verdadero,
\ncon pliegues circunferenciales y B.- Prolapso de la mucosa,
\ncon pliegues radiales.<\/p>\n

Los esf\u00ednteres son normales en los ni\u00f1os y usualmente laxos en los adultos con prolapso mucoso.
\nLa procidencia de larga duraci\u00f3n casi siempre est\u00e1 asociada con esf\u00ednteres laxos y un orificio anal entreabierto cuando los gluteos son entreabiertos para la inspecci\u00f3n.
\nLa integridad de los esf\u00ednteres y la habilidad de los pacientes para contraerlos deben ser evaluadas.
\nLa procidencia protruye hasta 12 cm del ano, los pliegues mucosos son conc\u00e9ntricos y la luz del recto se ubica posteriormente debido a la presencia de intestino delgado y epiplon mayor en el fondo de saco de Douglas, sobre la pared anterior.
\nLa palpaci\u00f3n confirma una gran masa de tejido y el grosor de la pared rectal dispuesta en dos planos superpuestos, en toda la circunferencia.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong>
\nEl prolapso en los ni\u00f1os es tratado con medidas conservadoras, correcci\u00f3n de la constipaci\u00f3n, la indicaci\u00f3n de no hacer esfuerzos por per\u00edodos prolongados, defecaci\u00f3n semiacostado (recostado), disponiendo el tronco en un plano inclinado y cerrando las nalgas entre los movimientos intestinales.
\nLa correcci\u00f3n operatoria es necesaria solo en los ni\u00f1os con retardo mental, enfermedad neurol\u00f3gica o procidencia incarcerada.
\nEl prolapso mucoso en adultos es tratado con ung\u00fcentos astringentes locales, corticoides t\u00f3picos, presi\u00f3n digital y si no responden a estas medidas, puede plantearse la hemorroidectom\u00eda y resecci\u00f3n de la mucosa redundante.
\nEl prolapso rectal, en cambio, requiere correcci\u00f3n quir\u00fargica tan pronto el diagn\u00f3stico es hecho; el prolapso persistente, adem\u00e1s, debilita los esf\u00ednteres y hace que la restauraci\u00f3n de la funci\u00f3n normal sea dificil o imposible.
\nLos pacientes a\u00f1osos o inestables son tratados circundando los esf\u00ednteres con sutura de alambre o una tira de malla de polipropileno. Procedimiento de Tiersch.
\nEsta simple operaci\u00f3n requiere dos peque\u00f1as incisiones en el perineo. Corrientemente esta t\u00e9cnica es usada en pacientes de alto riesgo.
\nVarias t\u00e9cnicas de reconstucci\u00f3n perineal son recomendables, pero ellas han sido suplantadas por el m\u00e1s satisfactorio acceso abdominal.
\nA trav\u00e9s de una incisi\u00f3n abdominal inferior, el recto es movilizado y fijado al sacro con suturas o con un cabestrillo de malla de Tefl\u00f3n o Marlex o una esponja de Polivinilo (Ival\u00f3n), esta operaci\u00f3n conocida como el procedimiento de Ripstein es exitosa en el 90 a 98% de los casos y es bien tolerada, incluso en pacientes de alto riesgo.<\/p>\n

\"\"<\/a>
\nProctopexia abdominal. El recto
\nmovilizado por completo se fija
\na la fascia presacra con puntos
\nde lino o seda.<\/p>\n

Operaci\u00f3n de cabestrillo rectal. Se coloca
\nuna banda de 5 cm de Tefl\u00f3n o malla de
\nMarlex alrededor del recto completamente
\nmovilizado y se sutura a la fascia presacra.<\/p>\n

La resecci\u00f3n del colon sigmoides se realiza si el colon es redundante y el paciente est\u00e1 en muy buenas condiciones quir\u00fargicas.
\nLa incontinencia persistente a pesar de la reducci\u00f3n permanente del prolapso obscurece los resultados en los pacientes ancianos. Los procedimientos operatorios para fortalecer el tono de los esf\u00ednteres debilitados, son raramente exitosos.
\nUna cuidadosa anamnesis para valorar el grado de incontinencia y estudios electromiogr\u00e1ficos, as\u00ed como de presi\u00f3n intrarrectal y defecograf\u00eda son necesarios antes de decidirse a una reparaci\u00f3n quir\u00fargica de la incontinencia.
\nUna de las t\u00e9cnicas de mayor uso a tal fin es la de Sir Alan Parks, tambi\u00e9n llamada de la superposici\u00f3n de los cabos esfinterianos.<\/p>\n

TUMORES MALIGNOS DEL ANO<\/strong><\/span>
\nCARCINOMA EPIDERMOIDE<\/strong>
\nEl carcinoma epidermoide del ano constituye aproximadamente el 2% de los c\u00e1nceres del intestino grueso.
\nAunque varios tipos histol\u00f3gicos fueron descriptos:
\nCarcinoma de c\u00e9lulas escamosas
\nCarcinoma de c\u00e9lulas basales
\nCarcinoma de c\u00e9lulas basaloides-escamosas
\nCarcinoma cloacog\u00e9nico
\nEl patr\u00f3n histol\u00f3gico carece de importancia para el m\u00e9dico cl\u00ednico.
\nEl manejo depende de la localizaci\u00f3n del tumor, de la profundidad de la invasi\u00f3n y de la presencia o ausencia de met\u00e1stasis.
\nEstos tumores se extienden directamente dentro de los esf\u00ednteres, al tejido perianal, a la vagina y a la pr\u00f3stata.
\nEl carcinoma epidermoide metastatiza hacia arriba a trav\u00e9s de los linf\u00e1ticos del recto, as\u00ed como hacia abajo, a los ganglios linf\u00e1ticos de la ingle.
\nLa diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena ocurre por v\u00eda de la vena porta, por las venas sist\u00e9micas o por ambas v\u00edas a la vez, dependiendo de la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n.
\nLas causas predisponentes pueden ser: la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica (fisura, f\u00edstula, enfermedad ven\u00e9rea) y la irradiaci\u00f3n.
\nEl carcinoma epidermoide es m\u00e1s com\u00fan en la mujer, siendo su promedio de edad de comienzo, la sexta d\u00e9cada de la vida.
\nSINTOMAS
\nHemorragia, dolor y masa, son los s\u00edntomas usuales, el prurito, drenaje y los cambios en el h\u00e1bito intestinal, tambi\u00e9n ocurren.
\nEl tama\u00f1o y la exacta localizaci\u00f3n del tumor, la profundidad de la invasi\u00f3n y la presencia de met\u00e1stasis deben ser determinadas.
\nCerca de un tercio de los c\u00e1nceres epidermoides son erroneamente diagnosticados como lesiones benignas, hasta que la biopsia demuestra lo contrario.
\nTRATAMIENTO
\nLas peque\u00f1as lesiones en la piel perianal y en la uni\u00f3n ano-cut\u00e1nea, bien por debajo de la l\u00ednea pect\u00ednea, son tratadas por resecci\u00f3n local o irradiaci\u00f3n, si no infiltran los esf\u00ednteres o el septum rectov\u00e1ginal.
\nLa terapia tradicional es la resecci\u00f3n abd\u00f3mino-perineal para los tumores grandes e invasivos y para aquellos que comprometen la l\u00ednea pect\u00ednea, recientemente sin embargo, excelentes resultados han sido reportados con el uso de terapia radiante, con o sin el uso de quimioterapia (usualmente mitomicina C), seguida por una apropiada cirug\u00eda, en muchos casos la resecci\u00f3n abd\u00f3mino-perineal no fue requerida, por la muy buena respuesta del tumor.
\nLas met\u00e1stasis inguinales son tratadas por terapia radiante o por la disecci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos.
\nUn promedio de sobrevida de m\u00e1s del 60 % a cinco a\u00f1os es esperado para los pacientes tratados por terapia tradicional, un mayor seguimiento y m\u00e1s pacientes son requeridos para evaluar los nuevos protocolos que parecen ser muy efectivos en el corto tiempo.
\nOTROS TUMORES<\/strong>
\nMELANOMA<\/strong>
\nEl melanoma es una rara lesi\u00f3n, pigmentada o amelan\u00f3tica, que puede parecer una hemorroides trombosada o un p\u00f3lipo mucoso.
\nEste tumor causa s\u00edntomas triviales, metastatiza tempranamente y es altamente letal, el tratamiento es quir\u00fargico y agresivo, con reseci\u00f3n abd\u00f3mino-perineal o una posterior exanteraci\u00f3n pelviana.<\/p>\n

ADENOCARCINOMA MUCINOSO<\/strong>
\nSe origina en las gl\u00e1ndulas anales y causa f\u00edstulas ano-rectales recurrentes, la resecci\u00f3n abd\u00f3mino-perineal es necesaria para este tipo de tumor.<\/p>\n

ENFERMEDAD DE BOWEN ANO GENITAL<\/strong>
\nEs un carcinoma de c\u00e9lulas escamosas, cr\u00f3nico, \u201cin situ\u201d.
\nEl prurito anal es el s\u00edntoma usual.
\nUna lesi\u00f3n macular, fisurada, o una lesi\u00f3n roja, aterciopelada, ulcerada, debe ser biopsiada para establecer el diagn\u00f3stico. La escisi\u00f3n amplia con injerto de piel si es necesario, es aconsejada, porque la enfermedad de Bowen puede progresar a un c\u00e1ncer invasivo.<\/p>\n

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIO<\/strong>
\nEs un adenocarcinoma intraepitelial mucinoso , que probablemente se origine en las gl\u00e1ndulas subepid\u00e9rmicas ap\u00f3crinas y compromete la epidermis secundariamente.
\nMacrosc\u00f3picamente recuerda a muchas otras lesiones dermatol\u00f3gicas y el diagn\u00f3stico es hecho por la biopsia. La escisi\u00f3n amplia es el tratamiento de elecci\u00f3n, este tumor puede recurrir localmente y a\u00fan dar met\u00e1stasis.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/span><\/p>\n

Gastrointestinal Disease Third Edition<\/span>
\nSleisenger M.H. y Fordtram J.S.<\/span><\/p>\n

Dibujos de Principios de Cirug\u00eda 5\u00aa Edici\u00f3n<\/span>
\nShwartz, Shires, Spencer<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

El prolapso rectal completo (Procidencia) es la protrusi\u00f3n de todo el espesor del recto a trav\u00e9s del ano. Este debe ser distinguido del prolapso parcial, el cual es solo la protrusi\u00f3n de la mucosa. La incidencia de la procidencia es seis veces m\u00e1s frecuente en la mujer que en el hombre. El prolapso rectal ocurre … <\/p>\n

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