Desde el punto de vista de su gravedad, la hemorragia gastrointestinal, puede abarcar desde la forma masiva aguda, hasta las p\u00e9rdidas sanguineas cronicas, intermitentes de escasa importancia.<\/p>\n
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA<\/strong><\/span> TRATAMIENTO INICIAL<\/span><\/p>\n Historia Cl\u00ednica<\/strong> Consideraciones diagn\u00f3sticas en la hemorragia digestiva alta<\/span><\/p>\n H<\/span>EMORRAGIA NASAL O FARINGEA Consideraciones diagn\u00f3sticas en la hemorragia digestiva baja<\/span><\/p>\n H<\/span>EMORROIDES I. Requisitos seg\u00fan la intensidad de la hemorragia<\/p>\n II. Colocar una sonda nasog\u00e1strica<\/p>\n III. Transfundir sangre<\/p>\n IV. Consultar con el cirujano<\/p>\n V. Investigar una enfermedad concomitante de otros organos o sistemas (coraz\u00f3n, pulm\u00f3n, ri\u00f1\u00f3n)<\/p>\n VI. Establecer el diagn\u00f3stico<\/p>\n EXPLORACION FISICA<\/strong><\/span><\/p>\n Hipotensi\u00f3n y taquicardia Tratamiento de la hipovolemia. Reposici\u00f3n de sangre<\/span><\/p>\n Debe colocarse un cateter intravenoso<\/strong>, de calibre grueso, en una vena, preferentemente central,<\/strong> en este momento se extrae sangre para an\u00e1lisis: Hemograma, ionograma, urea<\/strong>, grupo sanguineo, glucemia, pruebas de hemostasia, etc. Intubaci\u00f3n nasog\u00e1strica y lavado g\u00e1strico<\/span><\/strong> Ex\u00e1menes de laboratorio<\/span> Un vol\u00famen corpuscular medio bajo, puede indicar que el enfermo presenta un deficit de hierro y que la hemorragia es cr\u00f3nica. Por el contrario un volumen corpuscular medio elevado, puede indicar una deficiencia de folato o de vitamina B12 debido a alcoholismo, ca g\u00e1strico, anemia perniciosa, hepatopat\u00eda, enteritis regional que afecta el ileon terminal, etc.<\/p>\n Pruebas de coagulaci\u00f3n La H.D.A. puede ir acompa\u00f1ada de leucocitosis, aunque generalmente no superior a los 15.000\/mm3<\/sup><\/p>\n Urea elevada con creatinina normal, la elevaci\u00f3n de la urea se produce por la digesti\u00f3n de la sangre en el intestino y la absorci\u00f3n. En los enfermos con insuficiencia hep\u00e1tica, el aumento de la carga proteica por las proteinas de la sangre, puede desencadenar una encefalopat\u00eda hep\u00e1tica.<\/p>\n Valorar el ionograma que puede estar modificado por la hemorragia, por la sangre transfundida y por las soluciones electrol\u00edticas. Diagn\u00f3stico<\/span> Los cl\u00ednicos tienen en cuenta: Endosc\u00f3picamente se debe considerar: CRITERIOS DE FORREST<\/span> 2. Ulcera de pared posterior de duodeno Arteriograf\u00eda selectiva<\/strong><\/span> Examen radiol\u00f3gico<\/strong><\/span> ELECCION DEL PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO<\/strong><\/span> Hemorragia leve: P\u00e9rdida de sangre de corta duraci\u00f3n, enfermo hemodinamicamente estable, hematocrito no ha descendido por debajo de 35 %, el estudio radiol\u00f3gico es adecuado, siempre que no est\u00e9 sangrando activamente, pues en este caso es preferible la endoscop\u00eda. En los enfermos con hemorragia digestiva baja aguda<\/span>, el primer procedimiento diagn\u00f3stico es la rectosigmoidoscop\u00eda, si el ritmo de hemorragia es lento o se ha detenido, est\u00e1 indicada la realizaci\u00f3n del enema opaco. El enfermo que sangra intensamente, se puede explorar mediante arteriograf\u00eda selectiva, si la hemorragia se prolonga o ha cedido y permite lavar el colon, puede realizarse fibrocolonoscop\u00eda. Hipertension portal<\/span> Desde el punto de vista de su gravedad, la hemorragia gastrointestinal, puede abarcar desde la forma masiva aguda, hasta las p\u00e9rdidas sanguineas cronicas, intermitentes de escasa importancia. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA Se distingue entre hemorragia de origen alto y de origen bajo. Las hemorragias raramente tienen origen en el yeyuno o en el ileon. Los principios … <\/p>\n
\nSe distingue entre hemorragia de origen alto y de origen bajo.
\nLas hemorragias raramente tienen origen en el yeyuno o en el ileon.
\nLos principios del tratamiento inicial son los mismos en cualquier hemorragia gastrointestinal aguda.
\nEl orden habitual de actuaci\u00f3n, recogida de la historia cl\u00ednica, exploraci\u00f3n f\u00edsica, diagn\u00f3stico y tratamiento, se modifica con frecuencia para atender a las necesidades del tratamiento inmediato del paciente.<\/p>\n
\nLa hematemesis o el v\u00f3mito de sangre oscura, similar a la borra del caf\u00e9, indica generalmente que el origen de la hemorragia est\u00e1 por encima del \u00e1ngulo de Treitz.
\nPor el contrario, la eliminaci\u00f3n por el recto de sangre roja, enterorragia, o de heces oscuras de color caoba, suele ser signo de hemorragia digestiva baja.
\nLas lesiones gastrointestinales altas que sangran profusamente, como la rotura de v\u00e1rices esof\u00e1gicas o una \u00falcera p\u00e9ptica sangrante, en las que una gran cantidad de sangre atraviesa rapidamente el intestino y sale por el ano
\ncon un color que puede ser rojo, oscuro o claro, reciben en nuestro medio el nombre de hematoquesia.
\nLas heces pueden tener restos de sangre hasta 12 d\u00edas despu\u00e9s de una p\u00e9rdida aguda de 1 l o m\u00e1s.
\nLa eliminaci\u00f3n de heces negras suele indicar una p\u00e9rdida superior a 1 dl de sangre de origen gastrointestinal alto, aunque a veces es consecuencia de una hemorragia digestiva baja, como ocurre en ciertas ocasiones en que sangra el colon derecho.
\nHay que saber si el paciente tiene una lesi\u00f3n suceptible de sangrar, \u00falcera p\u00e9ptica, CUI, poliposis, diverticulosis, investigar la ingesta de aspirina o antiinflamatorios no esteroides, o alcohol que pueden producir una gastritis hemorr\u00e1gica.
\nEn la hemorragia digestiva baja, la edad del enfermo facilitar\u00e1 el diagn\u00f3stico.
\nLas 4 causas m\u00e1s frecuentes de hemorragia en pacientes de m\u00e1s de 60 a\u00f1os son, la diverticulosis, la enfermedad isqu\u00e9mica intestinal, la angiodisplasia y el cancer.
\nEn el enfermo joven es m\u00e1s probable la poliposis, la CUI, la enfermedad de Crohn y las enfermedades ent\u00e9ricas bacterianas o parasitarias.<\/p>\n
\nE<\/span>SOFAGITIS
\nV<\/span>\u00c1RICES ESOF\u00c1GICAS
\nC<\/span>\u00c1NCER DE ES\u00d3FAGO
\nD<\/span>ESGARRO MUCOSO ESOF\u00c1GICO (S. DE MALLORY WEISS)
\nR<\/span>OTURA ESOF\u00c1GICA (S. DE BOERHAAVE)
\nG<\/span>ASTRITIS EROSIVA
\nU<\/span>LCERA G\u00c1STRICA
\nV<\/span>\u00c1RICES G\u00c1STRICAS
\nN<\/span>EOPLASIA G\u00c1STRICA O DUODENAL (CARCINOMA, LINFOMA, P\u00d3LIPOS)
\nD<\/span>UODENITIS
\nU<\/span>LCERA DUODENAL
\nU<\/span>LCERA DE BOCA ANASTOM\u00d3TICA
\nN<\/span>EOPLASIA SUBMUCOSA (LEIOMIOMA ES EL M\u00c1S FRECUENTE)
\nA<\/span>NEURISMA AORTICO O INJERTO VASCULAR REZUMANTE
\nH<\/span>EMOBILIA<\/p>\n
\nF<\/span>ISURA ANAL
\nP<\/span>ROCTITIS
\nE<\/span>NFERMEDAD IMFLAMATORIA DEL INTESTINO
\nC<\/span>ARCINOMA DE COLON
\nP<\/span>\u00d3LIPOS RECTALES O COL\u00d3NICOS
\nD<\/span>IVERTICULOSIS
\nC<\/span>OLITIS ISQU\u00c9MICA
\nC<\/span>OLITIS POR RADIACI\u00d3N
\nA<\/span>NGIODISPLASIA
\nA<\/span>MILOIDOSIS
\nD<\/span>IVERT\u00cdCULO DE MECKEL
\nH<\/span>EMORRAGIA INTENSA DE ORIGEN GASTROINTESTINAL ALTO
\nPLANTEAMIENTO DEL TRATAMIENTO INICIAL Y DEL DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA<\/strong><\/span><\/p>\n\n
\n
\n
\n1. Hemorragia leve: Rx S.E.G.D. o panendoscop\u00eda oral
\n2. Hemorragia moderada: Panendoscop\u00eda oral
\n3. Hemorragia intensa: Panendoscop\u00eda o arteriograf\u00eda selectiva
\n4. Hemorragia masiva: Intervenci\u00f3n quir\u00fargica<\/li>\n
\n1. En todos los enfermos proctosigmoidoscop\u00eda
\n2. Hemorragia poco intensa o discontinua: Enema opaco
\n3. Hemorragia intensa: Arteriograf\u00eda selectiva
\n4. Hemorragia poco intensa, intermitente o continua: Colonoscop\u00eda<\/li>\n<\/ol>\n
\nA medida que el enfermo va perdiendo volumen intra vascular, el gasto card\u00edaco y la presi\u00f3n arterial disminuyen por disminuci\u00f3n del retorno venoso a la vez que aumenta la frecuencia del pulso ; esto se hace m\u00e1s evidente con los cambios posturales.
\nLa vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica es la responsable de las extremidades fr\u00edas y viscosas, as\u00ed como de la palidez de conjuntivas, mucosas, palma de manos y lecho ungueal.
\nNo es probable que la exploraci\u00f3n f\u00edsica permita determinar con precisi\u00f3n la causa de la hemorragia. No obstante, el hallazgo de una masa, un soplo abdominal, o los signos f\u00edsicos de una hepatopat\u00eda cr\u00f3nica, pueden aportar informaci\u00f3n.
\nEl tacto rectal permite un acceso directo al tracto gastro intestinal y jam\u00e1s debe omitirse, ni aun en los casos de hemorragia digestiva alta; puede permitir el diagn\u00f3stico de un tumor, lesiones anales y permite reconocer los caracteres f\u00edsicos de las heces.<\/p>\n
\nDespu\u00e9s se coloca una soluci\u00f3n salina<\/strong> o de Ringer lactato y se hace pasar tan r\u00e1pido como sea posible, hasta que se disponga de sangre para la transfusi\u00f3n.
\nEn el tratamiento del shock hemorr\u00e1gico se incluye no solo el aporte de sangre, sino tambi\u00e9n la administraci\u00f3n de soluciones electrol\u00edticas suplementarias<\/strong>.
\nEn ocasiones se colocar\u00e1n m\u00e1s de un cateter venoso, pero lo que es importante es tener uno en una vena central para medir P.V.C.<\/strong>, para valorar los efectos de la perfusi\u00f3n de l\u00edquidos o de sangre, sobre todo en los enfermos de edad, o en los que padecen afecciones cardiovasculares. Finalmente el control de la diuresis<\/strong> ofrecer\u00e1 una buena orientaci\u00f3n acerca de la perfusi\u00f3n h\u00edstica de los \u00f3rganos.<\/p>\n
\nLa sangre de origen esof\u00e1gico o g\u00e1strico se acumula en el est\u00f3mago y en el 90 % de las \u00falceras duodenales sangrantes, refluye por el p\u00edloro al est\u00f3mago. En todos los enfermos con hemorragia digestiva aguda debe colocarse una sonda naso-g\u00e1strica, si el aspirado g\u00e1strico es claro o se aclara rapidamente despu\u00e9s del lavado, puede retirarse la sonda nasog\u00e1strica, si hay sangre fresca o gran cantidad de sangre retenida se continuar\u00e1 con lavados,aun con sondas mas gruesas, como el tubo de Ewald en el que se practican orificios laterales adicionales.
\nAl quedar el est\u00f3mago vac\u00edo, se colapsar\u00e1 contribuyendo a la hemostasia, adem\u00e1s el est\u00f3mago limpio facilitar\u00e1 la ulterior endoscop\u00eda o la exploraci\u00f3n radiol\u00f3gica.<\/p>\n
\nLa cifra de hemoglobina y el hematocrito suelen ser bajas y pueden tener relaci\u00f3n con el grado de la p\u00e9rdida hem\u00e1tica.
\nAlgunos enfermos sangran con tanta intensidad que nohay tiempo para que se equilibre el volumen sanguineo, por lo que la hemoglobina y el hematocrito son normales, o solo est\u00e1n ligeramente disminuidos.
\nEn los pacientes con hemorragia aguda, las variaciones de la presi\u00f3n arterial y del pulso y el control de la intensidad de la hemorragia, mediante el aspirado nasog\u00e1strico, constituyen indicadores mejores que la hemoglobina y el hematocrito y permiten calcular con bastante precisi\u00f3n las necesidades de sangre y soluciones electrol\u00edticas.<\/strong><\/p>\n
\nT. de hemorragia y coagulaci\u00f3n, T. de protrombina, recuento de plaquetas, T. de tromboplastina parcial. R.I.N. Rango Internacional Normatizado: Es un dosaje relacionado a tromboplastina, se conserva un patr\u00f3n que rige internacionalmente y se utiliza para valorar a pacientes anticoagulados con dicumar\u00ednicos o warfarina. Los valores var\u00edan de 1 a 4, el valor 1 corresponde al paciente con coagulaci\u00f3n normal; el anticoagulado var\u00eda en un rango de 2,5 a 4.
\nUn gran porcentaje de enfermos tratados con anticoagulantes sangran por una lesi\u00f3n org\u00e1nica pre-existente.<\/p>\n
\nLa alteraci\u00f3n de la perfusi\u00f3n renal por la hipovolemia producen un aumento de la creatinina y de la urea.<\/p>\n
\nEl calcio s\u00e9rico puede estar disminuido tras la administraci\u00f3n de varias unidades de sangre con anticoagulantes, por lo que es recomendable la administraci\u00f3n E.V. de una ampolla de 10 ml de gluconato de calcio (4,5 meq) por cada 3 o 4 unidades de sangre transfundida
\nEn los enfermos muy graves debe controlarse el equilibrio \u00e1cido base.<\/p>\n
\nEndoscop\u00eda<\/span><\/strong>
\nLas esofagitis, gastritis, duodenitis, \u00falceras superficiales y desgarros mucosos de Mallory Weiss se diagnostican facilmente por endoscop\u00eda, pero pueden no ser evidentes en los estudios radiol\u00f3gicos.
\nLa panendoscop\u00eda oral suele ser el procedimiento diagn\u00f3stico inicial.
\nLa endoscop\u00eda actualmente no es solo diagn\u00f3stica, sino tambien terap\u00e9utica en las hemorragias digestivas: fotocoagulaci\u00f3n, electrocoagulaci\u00f3n, infiltraci\u00f3n con alcohol de \u00falceras y v\u00e1rices; adem\u00e1s tiene valor pron\u00f3stico ya que si se visualiza una \u00falcera con un vaso arterial en su centro, sabremos que tendr\u00e1 que tener soluci\u00f3n quir\u00fargica. Por otra parte provee certificaci\u00f3n diagn\u00f3stica por medio de la histopatolog\u00eda.
\nEn la hemorragia digestiva alta se consideraron elementos predictores de resangrado por \u00falcera p\u00e9ptica.<\/span>
\nSe los dividi\u00f3 en cl\u00ednicos y endosc\u00f3picos.<\/p>\n
\n-La edad mayor de 60 a\u00f1os
\n-La severidad de la hemorragia (seg\u00fan haya o no shock)
\n-La necesidad de unidades transfundidas de sangre
\n-Presencia de hematoquecia
\n-Enfermedades concomitantes
\n-Comienzo de sangrado durante la internaci\u00f3n<\/p>\n
\n-El sangrado
\n-El tama\u00f1o de la \u00falcera
\n-La localizaci\u00f3n de la \u00falcera
\nConsiderando los estigmas del sangrado se justifica el tratamiento endosc\u00f3pico y eventualmente quir\u00fargico en los casos de vasos visibles o sangrado activo, mientras que el co\u00e1gulo adherido y el \u201cflat spot\u201d permiten el alta del paciente.<\/p>\n
\n1. Estigmas de hemorragia:<\/p>\n\n
\n3. Ulceras grandes, mayores de 2 cm
\nEl procedimiento diagn\u00f3stico inicial en la hemorragia digestiva baja aguda es la rectosigmoidoscop\u00eda.
\nLa colonoscop\u00eda en la hemorragia digestiva baja aguda, es de poca utilidad pues el colon no puede limpiarse facilmente.
\nLa arteriograf\u00eda selectiva y el enema opaco tienen papel preponderante en el diagn\u00f3stico.<\/p>\n
\nLa arteriograf\u00eda selectiva del tronco cel\u00edaco, de la arteria mesent\u00e9rica superior, de la mesent\u00e9rica inferior o de sus ramas, permite no solo el diagn\u00f3stico de la lesi\u00f3n, sino tambi\u00e9n tomar medidas terap\u00e9uticas tales como la embolizaci\u00f3n o la administraci\u00f3n por esta v\u00eda de vasopresina.
\nPara que la extravasaci\u00f3n del contraste se pueda ver, el flujo de la p\u00e9rdida sanguinea debe ser de 0,5 a 1 ml\/min. como m\u00ednimo.
\nLa comprobaci\u00f3n de una colecci\u00f3n localizada de contraste extravasado indica una lesi\u00f3n arterial sangrante. La presencia de una imagen g\u00e1strica difusa, durante la fase arterial de una exploraci\u00f3n arteriogr\u00e1fica, supone el diagn\u00f3stizco de una gastritis hemorr\u00e1gica.
\nDurante la fase venosa pueden observarse v\u00e1rices es\u00f3fago-g\u00e1stricas.
\nTambi\u00e9n las angiodisplasias se pueden visualizar en colon, preferentemente derecho, por arteriograf\u00eda.<\/p>\n
\nEl estudio radiol\u00f3gico es\u00f3fagogastroduodenal y el enema opaco constituyen los principales m\u00e9todos de diagn\u00f3stico de las lesiones del tracto gastrointestinal, sin embargo si se decide realizar una endoscop\u00eda o una arteriograf\u00eda selectiva durante el estudio inicial de un enfermo sangrante, un examen radiol\u00f3gico con contraste de bario realizado anteriormente puede dificultar la visi\u00f3n endosc\u00f3pica de la mucosa y debido a los restos de bario hacer a la arteriograf\u00eda ininterpretable.<\/p>\n
\nDebe individualizarse a cada enfermo, ya que no hay un m\u00e9todo exclusivo.
\nHemorragia digestiva alta<\/span>: Leve, moderada, grave, masiva.<\/p>\n
\nEn la hemorragia moderada: Hto. entre el 25 y el 35 %, el procedimiento inicial debe ser la endoscop\u00eda.
\nEn la hemorragia digestiva grave, aunque cabe intentar la endoscop\u00eda, la hemorragia activa dificulta la visibilidad, debe optarse por la arteriograf\u00eda selectiva como primera elecci\u00f3n.
\nLa hemorragia masiva es rara, cuando se presenta, el enfermo debe ser intervenido quir\u00fargicamente de urgencia, despu\u00e9s de haber iniciado las maniobras de resucitaci\u00f3n.<\/p>\n
\nCONSIDERACIONES TERAPEUTICAS ESPECIALES
\nAntagonistas de los receptores H2<\/sub> de la histamina y anti\u00e1cidos en las \u00falceras.
\nVasopresina en el tratamiento de las v\u00e1rices esof\u00e1gicas sangrantes, por v\u00eda intraarterial, durante la arteriograf\u00eda, o por v\u00eda E.V.
\nTaponamiento esof\u00e1gico en hemorragia digestiva por rotura de v\u00e1rices sangrantes, mediante la sonda de triple luz de SEMGSTAKEN BLAKEMORE<\/p>\n
\nProfilaxis de la hemorragia digestiva por V\u00e1rices esof\u00e1gicas
\nLa utilizaci\u00f3n de propranolol ha demostrado ser la terap\u00e9utica m\u00e1s eficaz y segura, ya que la esclerosis de v\u00e1rices presenta complicaciones en un 45 % de los pacientes.
\nHemorragia digestiva por v\u00e1rices esof\u00e1gicas. Tratamiento<\/span>
\nEn pacientes que no sangran activamente se ha demostrado similar eficacia entre ligadura y esclerosis .
\nLa saociaci\u00f3n de ligadura y octre\u00f3tido, demostr\u00f3 ser m\u00e1s efectiva que la ligadura sola. (Sung y cols. Hong Kong)
\nLa ligadura tiene menor incidencia de resangrado que la esclerosis. Pero la esclerosis tiene menor incidencia de resangrado por v\u00e1rices g\u00e1stricas
\nHEMORRAGIA GASTROINTESTINAL CRONICA<\/span><\/strong>
\nLas lesiones responsables de hemorragia intestinal aguda pueden tambi\u00e9n causar hemorragia gastrointestinal cr\u00f3nica
\nLa hemorragia cr\u00f3nica suele ser leve e intermitente.
\nPara investigar hemorragia digestiva en personas, que evolucionan con anemias cr\u00f3nicas, o en grandes grupos de poblaci\u00f3n, a modo de \u201cscreening\u201d, se realiza el estudio de sangre oculta en materias fecales, lo que confirmar\u00eda en caso de ser positivo, una hemorragia digestiva, quedando luego por analizar el probable sitio de origen y su causa.
\nSe realiza H.C., rectosigmoidoscop\u00eda
\nEn la mayor\u00eda de los pacientes, adem\u00e1s del estudio del tramo superior, se indica un tr\u00e1nsito del intestino delgado, buscando enteritis regional, p\u00f3lipos, divert\u00edculo de Meckel.
\nSi los estudios radiol\u00f3gicos no conducen al diagn\u00f3stico se indica pan- endoscop\u00eda oral o fibrocolonoscop\u00eda, que aportan adem\u00e1s la biopsia.
\nLa gammagraf\u00eda con 99<\/sup>Tc puede localizar un divert\u00edculo de Meckel con mucosa g\u00e1strica ect\u00f3pica, potencialmente sangrante.
\nLa arteriograf\u00eda selectiva puede poner de manifiesto un tumor o una angiodisplasia, asimismo pueden presentarse lesiones telangiect\u00e1sicas en cualquier punto del tubo digestivo, o bien estar relacionadas con la telangiectasia hereditaria (Osler-Rendu-Weber).<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"