{"id":279,"date":"2011-08-13T22:45:19","date_gmt":"2011-08-13T22:45:19","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.eco.unc.edu.ar\/cirugia\/?p=279"},"modified":"2011-08-13T22:45:19","modified_gmt":"2011-08-13T22:45:19","slug":"clase-de-sistema-venoso-periferico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.unc.edu.ar\/cirugia\/2011\/08\/13\/clase-de-sistema-venoso-periferico\/","title":{"rendered":"Clase de SISTEMA VENOSO PERIF\u00c9RICO"},"content":{"rendered":"

Anatom\u00eda venosa general<\/span><\/strong>
\nVenas superficiales y venas profundas<\/p>\n

Alteraciones de la circulaci\u00f3n venosa en abdomen<\/span><\/strong>
\nS\u00edndrome de hipertensi\u00f3n portal
\nTrombosis de las venas suprahep\u00e1ticas<\/p>\n

Anatom\u00eda del sistema venoso de miembros inferiores<\/span><\/p>\n

La circulaci\u00f3n venosa de miembros inferiores se realiza por medio de 2 sistemas, uno superficial y otro profundo, que presentan anastomosis entre si por medio de venas perforantes<\/p>\n

Sistema venoso superficial<\/span><\/p>\n

Est\u00e1 constituido por venas de topograf\u00eda extra-aponeur\u00f3tica (con excepci\u00f3n del tercio proximal de la vena safena externa) y menos valvuladas que las venas profundas .
\nIncluye dos sistemas principales: El safeno interno y el safeno externo y dos sistemas de menor valor patol\u00f3gico: El sistema tributario de la vena il\u00edaca interna y el sistema tributario de la vena popl\u00edtea.<\/p>\n

Vena safena interna<\/span>: es la vena m\u00e1s larga del organismo y se origina delante del mal\u00e9olo interno, continuando a la vena dorsal interna; es premaleolar, retrocondilea y en el muslo perfora la aponeurosis , (a ese nivel, fascia cribiformis en el tri\u00e1ngulo de Scarpa), por encima del ligamento de Allan Burns y de la arteria pudenda externa superior, describiendo un cayado, desemboca en la vena femoral.
\nLos afluentes del cayado son: La vena subcutanea abdominal, circunfleja il\u00edaca superficial, tegumentarias, pudendas externas, dorsal del pene o cl\u00edtoris, dorsal del muslo.
\nLos afluentes de la vena en el muslo son: La vena safena anterior y anastom\u00f3tica para safena externa.
\nLos afluentes de safena en la pierna son: Vena anterior de pierna y arco venoso posterior o arco de Leonardo.<\/p>\n

Vena safena externa<\/span>: Se origina en el borde externo del pie detr\u00e1s del mal\u00e9olo externo, por uni\u00f3n de la vena marginal lateral y peque\u00f1os elementos venosos de la cara externa del tobillo, va por la parte p\u00f3stero-externa de la pierna, su tercio inferior es supeficial, sus dos tercios superiores, son subaponeur\u00f3ticos, desemboca en el 57 % de los casos en la poplitea, tambien puede terminar en venas del muslo, o por medio de la anastom\u00f3tica en safena externa o en la il\u00edaca interna.<\/p>\n

SISTEMA VENOSO PROFUNDO<\/span><\/p>\n

Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias hom\u00f3nimas, transcurren entre las masas musculares y son muy valvuladas. Se pueden distinguir un sistema principal o sistema eje y un sistema muscular.
\nEl sistema eje comprende: Las venas tibiales anteriores y posteriores, el tronco tibio peroneo, la vena poplitea y la femoral.
\nEl sistema muscular comprende entre otras a: Las venas del s\u00f3leo, que se drenan en las venas tibiales posteriores y peroneas.
\nVenas gemelares que se drenan en la popliteas o en safena externa.
\nVena femoral profunda, que desemboca en la femoral supeficial o en venas pelvianas<\/p>\n

VENAS PERFORANTES<\/span><\/p>\n

Existen perforantes directas que van a los troncos profundos principales y perforantes indirectas, que se dirigen a las venas musculares.<\/p>\n

VARICES<\/span><\/p>\n

V\u00e1rices: Son dilataciones permanentes y patol\u00f3gicas de las venas superficiales de los miembros inferiores.
\nEs necesario destacar que existen dilataciones venosas permanentes y patol\u00f3gicas de venas de otros territorios de la anatom\u00eda, que responden a similares factores fisiopatol\u00f3gicos, como las v\u00e1rices esof\u00e1gicas, varicocele y hemorroides.<\/p>\n

Flebectasia: Dilataci\u00f3n simple, transitoria o permanente, sin insuficiencia valvular, de un sector del sistema venoso.<\/p>\n

VARICES PRIMITIVAS<\/span><\/p>\n

Se producen por insuficiencia ostial, por insuficiencia de comunicantes o por ambas a la vez; se asocian a p\u00e9rdida del tono de la pared venosa e insuficiencia valvular.<\/p>\n

VARICES SECUNDARIAS<\/span><\/p>\n

Post-tromb\u00f3ticas, o por f\u00edstulas arteriovenosas, o malformaciones cong\u00e9nitas, o tumor abdominal.<\/p>\n

Para las v\u00e1rices primitivas<\/strong> los factores predisponentes son: Embarazo, por acci\u00f3n end\u00f3crina y por el aumento de la presi\u00f3n venosa producida por bulto intrapelviano (\u00faltimos meses del embarazo), por aumento de la presi\u00f3n venosa de cualquier otra etiolog\u00eda.<\/p>\n

MOTIVO DE CONSULTA<\/span><\/strong><\/p>\n

Dolor<\/p>\n

Calambres musculares<\/p>\n

Pesadez<\/p>\n

Parestesias<\/p>\n

Prurito<\/p>\n

Edema, al principio en las partes m\u00e1s declives<\/p>\n

Cianosis<\/p>\n

Ulceras<\/p>\n

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL<\/span><\/strong><\/p>\n

Desde cuando presenta los s\u00edntomas, si los relaciona en el tiempo con alguno de los factores predisponentes<\/p>\n

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS<\/span><\/strong><\/p>\n

Constipaci\u00f3n, obesidad, bipedestaci\u00f3n prolongada<\/p>\n

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS<\/span><\/strong><\/p>\n

Tumor pelviano, Traumatismos, malformaciones vasculares, procesos fleb\u00edticos.<\/p>\n

ANTECEDENTES QUIRURGICOS<\/span><\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Operaciones pelvianas, reposo prolongado, etc.<\/p>\n

ANTECEDENTES HEREDITARIOS<\/span><\/strong><\/p>\n

V\u00e1rices en los progenitores y en familiares directos.<\/p>\n

EXAMEN CLINICO<\/span><\/strong><\/p>\n

INSPECCION<\/span><\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

V\u00e1rices Tipo I<\/strong>: De grandes troncos, safena interna o externa o sus colectores, las dilataciones son siempre importantes, hacen franco relieve, deformando y atrofiando la piel que las recubre.<\/p>\n

V\u00e1rices tipo II<\/strong>: Var\u00edculas de color azul intenso o rojo vinoso, que se transparentan a trav\u00e9s de la piel adelgazada, constituyen el t\u00edpico aspecto telangiect\u00e1sico, a la manera de peque\u00f1as cabezas de medusas.<\/p>\n

Examen de pie<\/span><\/p>\n

Colorido
\nTrayecto venoso
\nGolfos
\nEdemas<\/p>\n

Examen en dec\u00fabito dorsal<\/span><\/p>\n

Colorido
\nTrayectos venosos
\nGolfos
\nLesiones tr\u00f3ficas: Ulceras, dermatitis ocre, p\u00e9rdida pilosa
\nPigmentaci\u00f3n
\nCianosis
\nDepresiones<\/p>\n

PALPACION<\/span><\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Orificios aponeur\u00f3ticos
\nTemperatura
\nInduraci\u00f3n
\nN\u00f3dulos fibrosos
\nPalpaci\u00f3n de pulsos, para descartar patolog\u00eda arterial.<\/p>\n

EXAMEN FUNCIONAL<\/strong><\/span><\/p>\n

Tiene por objeto la exploraci\u00f3n din\u00e1mica de los sistemas venosos: Superficial, profundo y de comunicantes.<\/p>\n

Prueba de Brodie Trendelenburg<\/strong><\/span><\/p>\n

Se acuesta al paciente y se eleva el miembro inferior hasta conseguir el colapso venoso. Se coloca un lazo en la ra\u00edz del miembro para conseguir la compresi\u00f3n de la safena interna en la proximidad de su desembocadura.
\nSe le ordena al paciente que se ponga de pie y una vez en esta posici\u00f3n se le quita el lazo compresor.
\nPueden darse 4 circunstancias distintas:<\/p>\n

a) La vena se llena rapidamente de arriba a abajo<\/span>: por reflujo, aqu\u00ed existe una insuficiencia de la v\u00e1lvula ostial de la safena interna y la prueba es POSITIVA<\/strong>.<\/p>\n

b) El sistema safeno se llena en un tiempo inferior a 35 segundos<\/span>: Es decir que no solamente lo hace a trav\u00e9s del sistema capilar, sino tambi\u00e9n a trav\u00e9s de comunicantes con el sistema profundo, cuyo sentido circulatorio est\u00e1 invertido por incompetencia o agenesia valvular y la prueba de Brodie Trendelemburg se interpretar\u00e1 como NEGATIVA<\/strong>.<\/p>\n

c) Si se asocian los signos positivos y negativos, la prueba se interpretar\u00e1 como DOBLE<\/strong>, significando insuficiencia ostial y de comunicantes.<\/p>\n

d) Cuando no encontremos ni signo positivo ni negativo, se interpretara como NULO<\/strong>, esta \u00faltima eventualidad se presenta en los casos de dilataciones venosas sin insuficiencia de valvula ostial ni de comunicantes, se trata de flebectasias.<\/p>\n

Prueba de Heyerdale y Anderson<\/span><\/p>\n

Es la aplicaci\u00f3n de los conceptos de Brodie Trendelemburg al estudio de la safena externa.<\/p>\n

Prueba de Pratt<\/span><\/p>\n

Tiene por objeto la localizaci\u00f3n de perforantes insuficientes
\nSe vac\u00eda el miembro inferior elev\u00e1ndolo, se realiza un vendaje el\u00e1stico desde los dedos del pie y se coloca un lazo en la desembocadura de la safena interna. Se procede a retirar la venda desde la ra\u00edz del muslo hacia abajo. Al quedar eliminado el reflujo venoso por el lazo, all\u00ed donde se observa que se llena un paquete varicoso, existe una comunicante insuficiente.<\/p>\n

Prueba de Perthes<\/span><\/p>\n

Esta es una prueba din\u00e1mica.
\nSe realiza con el paciente en pie y con las v\u00e1rices ingurgitadas.
\nSe coloca una ligadura en el tercio superior del muslo y se le hace realizar un ejercicio f\u00edsico; caminar de un extremo a otro de la habitaci\u00f3n o realizar maniobras de contracci\u00f3n muscular de los miembros inferiores, como elevaci\u00f3n sobre las puntas de los pies.
\nEn situaci\u00f3n normal, el ejercicio disminuye la presi\u00f3n en las venas profundas y provoca un efecto aspirativo sobre las venas superficiales.
\nLa prueba de Perthes puede tener dos resultados:
\n1) Las venas varicosas se vac\u00edan con el ejercicio, es la prueba de Perthes positiva; significa que el sistema profundo es apto para el drenaje del miembro sin la participaci\u00f3n del sistema superficial y que no existen perforantes incompetentes por debajo de la ligadura colocada, pues si existieran permitir\u00edan el reflujo hacia las venas varicosas.
\n2) La prueba de Perthes es negativa, cuando las venas varicosas no se vac\u00edan con el ejercicio.
\nPuede deberse a insuficiencia de comunicantes distales, o a la obstrucci\u00f3n del sistema profundo.<\/p>\n

Prueba de Baistrocchi<\/span> para la localizaci\u00f3n de las perforantes incompetentes.
\nHabi\u00e9ndose detectado la presencia de un golfo varicoso, podemos anular la corriente sanguinea venosa retr\u00f3grada mediante un lazo sobre el cayado.
\nSe realiza compresi\u00f3n digital de la zona sospechosa de insuficiencia de venas comunicantes, mientras el paciente realiza movimientos de elevaci\u00f3n y descenso de los talones. Conseguido el vaciamiento venoso por disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n en las venas profundas, lo que posibilita el vaciamiento del sistema superficial a trav\u00e9s de las perforantes, se disminuye o suprime la presi\u00f3n digital y las venas se ingurgitan, pudi\u00e9ndose sentir un fr\u00e9mito en el mismo lugar de la perforante incompetente, lo que permitir\u00e1 su marcaci\u00f3n y posterior localizaci\u00f3n durante el tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

Prueba de Oschner o del vendaje el\u00e1stico<\/span><\/p>\n

Es la prueba cl\u00ednica fundamental para el estudio del sistema profundo.
\nCon el paciente en dec\u00fabito dorsal y las venas varicosas vac\u00edas por elevaci\u00f3n del miembro, se coloca un vendaje el\u00e1stico desde la ra\u00edz de los dedos del pie hasta el muslo.
\nEl paciente debe realizar ejercicios f\u00edsicos.
\nLa tolerancia del vendaje el\u00e1stico permite concluir que el sistema profundo es apto para el drenaje venoso del miembro inferior, sin la ayuda del sistema superficial.
\nLa intolerancia al vendaje, manifestada por dolor o calambres, es observada en caso de obstrucci\u00f3n del sistema venoso profundo.
\nLa prolongaci\u00f3n de esta prueba por 24 Hs. fue recomendada por Baistrocchi (Prueba de Baistrocchi II)<\/p>\n

Flebograf\u00eda<\/span><\/p>\n

Introducci\u00f3n de un medio de contraste tri-iodado hidrosoluble, por punci\u00f3n en una vena del pie, lo que permite el estudio morfol\u00f3gico y funcional del sistema venoso del miembro .<\/p>\n

Flebograf\u00eda con ligaduras escalonadas. Prueba de Massell y Ettinger<\/span><\/p>\n

Se colocan tres lazos a distintos niveles: supramaleolar, supracond\u00edleo y otro en la ra\u00edz del muslo. Se inyectan 20 cc de medio de contraste en una vena del dorso del pie, impresion\u00e1ndose en las pel\u00edculas radiogr\u00e1ficas en forma sucesiva.
\nPor acci\u00f3n del torniquete supramaleolar quedan bloqueados los canales venosos superficiales y el contraste es obligado a pasar a las venas profundas, de existir perforantes incompetentes, el contraste pasa al sistema superficial, repiti\u00e9ndose el pasaje al sistema profundo a nivel del lazo supracond\u00edleo.
\nLa visualizaci\u00f3n de los sitios de pasaje del sistema profundo al superficial, permiten marcar la situaci\u00f3n de las venas perforantes incompetentes.<\/p>\n

Flebomanometr\u00eda<\/span><\/p>\n

Consiste en la colocaci\u00f3n de un cateter y la medici\u00f3n de la presi\u00f3n en una vena perif\u00e9rica, en reposo, bipedestaci\u00f3n y en ejercicio.<\/p>\n

Fluxometr\u00eda Doppler<\/span><\/p>\n

El efecto Doppler es el cambio de frecuencia de onda que sufre un sonido cuando se modifica la velocidad relativa de la fuente emisora del mismo.
\nAl ultrasonido lo reflejan los elementos celulares de la sangre en movimiento, luego se produce una demodulaci\u00f3n que lo convierte en sonidos audibles,o por medio de un transductor se lo convierte en impulsos mec\u00e1nicos y luego gr\u00e1ficos.
\nLa maniobra de Valsalva interrumpe la variaci\u00f3n r\u00edtmica del flujo, cuando existen v\u00e1lvulas venosas competentes.
\nLa obstrucci\u00f3n se evidencia por ausencia de sonido.
\nCuando hay v\u00e1lvulas incompetentes, la maniobra de Valsalva produce un sonido retumbante por reflujo.<\/p>\n

Pletismograf\u00eda<\/span><\/p>\n

Permite el registro de los cambios del volumen de sangre en los miembros inferiores.
\nHay pletism\u00f3grafos de aire, agua, mercurio, electricidad y rayos infra-rojos.
\nOpciones terap\u00e9uticas<\/span><\/strong><\/p>\n

Safenectom\u00eda y fleboextracci\u00f3n
\nLigadura de comunicantes
\nLigadura y secci\u00f3n de perforantes incompetentes, subaponeur\u00f3tica. ( Linton, Cockett)
\nEscoplaje de perforantes incompetentes (Zigorraga)
\nReemplazos valvulares o segmentarios.<\/p>\n

DIAGNOSTICO DE LA EMBOLIA PULMONAR
\nLa mejor estrategia de manejo del diagn\u00f3stico para pacientes con posible embolia pulmonar, incluye actualmente la angiograf\u00eda pulmonar. El uso de la centellograf\u00eda pulmonar de perfusi\u00f3n ventilaci\u00f3n y de la ultrasonograf\u00eda, reduce la cantidad de pacientes que necesitan angiograf\u00eda pulmonar en un 40 % a 50 % y la relaci\u00f3n costo beneficio es favorable.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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