\nFrecuencia<\/strong>. El c\u00e1ncer del es\u00f3fago es el tumor m\u00e1s frecuente de este \u00f3rgano, pero representa solamente el 1 % de todos los c\u00e1nceres. Los tumores benignos epiteliales y conjuntivos son de escasa frecuencia.
\nOcupar\u00eda entre el 4\u00b0 y el 6\u00b0 lugar entre los c\u00e1nceres del aparato digestivo.
\nEn Buenos Aires, Gil Mari\u00f1o hall\u00f3, entre 1967 y 1977, 1500 fallecidos por c\u00e1ncer del es\u00f3fago. Este autor lo ubica en el 4\u00b0 lugar entre los c\u00e1nceres del aparato digestivo.
\nEpidemiolog\u00eda<\/strong>. Hay una alta incidencia en el cintur\u00f3n asi\u00e1tico: provincias norte\u00f1as chinas, en las ex rep\u00fablicas sovi\u00e9ticas isl\u00e1micas (Turkenia, Kazakhastan, Uzbekistan y Azerbaidjan) y la regi\u00f3n caspiana del Ir\u00e1n y Afganist\u00e1n. Incidencias importantes tambi\u00e9n se registran en Sud\u00e1frica (Rep\u00fablica de Transkei) especialmente entre los negros, y a partir de la d\u00e9cada de 1940, entre los chinos de Singapur, en Zimbawe, en Breta\u00f1a y en la Normand\u00eda francesa. La cifra m\u00e1s alta estandarizada corresponder\u00eda al norte de China, 130 por 100.000 habitantes, con igual proporci\u00f3n en ambos sexos.
\nEn Estados Unidos ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os, sobre todo en la raza negra (3 o 4 veces m\u00e1s que en blancos), as\u00ed como en Puerto Rico.
\nEn nuestro pa\u00eds es conocida su mayor incidencia en los pobladores rurales, hecho que fue atribuido al h\u00e1bito del mate.
\nUn com\u00fan denominador observado en casi todas las zonas afectadas es la incidencia entre personas de bajo nivel socioecon\u00f3mico
\nFactores etiopatog\u00e9nicos<\/strong>. Los factores ambientales parecen desempe\u00f1ar un papel importante. Mahboubi se\u00f1ala que esta dependencia alcanzar\u00eda al 90 % de los casos.
\nCarcin\u00f3genos con organotropismo para el es\u00f3fago: entre ellos los compuestos nitrosos.
\nEn el norte de Europa y en Estados Unidos se atribuy\u00f3 al gran consumo de alcohol y tabaco; en Rusia y Asia Central se adjudica a la acci\u00f3n traum\u00e1tica y jugos c\u00e1usticos y de alimentos y brebajes calientes y muy condimentados.
\nEn la zona caspiana del Ir\u00e1n, con una de las m\u00e1s altas incidencias, se le otorga un papel importante a la desnutrici\u00f3n, las deficiencias vitam\u00ednicas y el consumo de leche de oveja y de t\u00e9 muy caliente.
\nEn el noroeste de Francia (Ille y Villaine) se bebe alcohol de manzana (Calvados), que parece ser rico en cancer\u00edgenos para el tubo digestivo alto.
\nEl riesgo de desarrollar c\u00e1ncer de es\u00f3fago en los fumadores es 2 a 6 veces mayor que en no fumadores.
\nEn algunas familias, un gen autos\u00f3mico impar con efecto dominante, ser\u00eda responsable de la asociaci\u00f3n del c\u00e1ncer del es\u00f3fago con queratosis palmar y plantar (tilosis).
\n\u00a0<\/strong><\/p>\n
Anatom\u00eda patol\u00f3gica<\/strong><\/span>. El c\u00e1ncer del es\u00f3fago se desarrolla a cualquier altura de este \u00f3rgano. Histol\u00f3gicamente <\/strong>en los paises asi\u00e1ticos es un carcinoma epidermoide estratificado (95 %) con diferenciaci\u00f3n espinocelular y m\u00e1s raramente basocelular o indiferenciado. En el 5 % de los casos se trata de un adenocarcinoma, sobre todo en el cuarto inferior del \u00f3rgano, originado en las gl\u00e1ndulas esof\u00e1gicas (raras) o en los islotes heterot\u00f3picos de epitelio cil\u00edndrico simple. Esta distribuci\u00f3n histol\u00f3gica, ha variado en los \u00faltimos a\u00f1os, especialmente en los paises occidentales, en donde la proporci\u00f3n es de apr\u00f3ximadamente un 60 % para el Carcinoma espinocelular o escamoso y ha habido un incremento para el adenocarcinoma que ha llegado a superar en algunos paises el 40 %. \u00a0Fisiopatolog\u00eda<\/strong>. El crecimiento en la mucosa esof\u00e1gica y la infiltraci\u00f3n muscular parietal por el c\u00e1ncer determinan, en sus etapas tempranas, una alteraci\u00f3n en la din\u00e1mica de transporte activo del bolo alimenticio por el es\u00f3fago. A\u00fan sin que se haya alterado la luz del \u00f3rgano, el paciente puede tener la sensaci\u00f3n de \u00abconocer\u00bb su degluci\u00f3n. \u00a0En un paciente con disfagia, cualquiera que sea su grado, ritmo, tiempo de evoluci\u00f3n, etc., se debe poner en marcha toda una din\u00e1mica de estudio hasta descartar por completo y sin dudas el c\u00e1ncer esof\u00e1gico. \u00a0Lament\u00e1blemente, la disfagia no es un s\u00edntoma temprano, <\/strong>y con frecuencia, en el momento de su aparici\u00f3n, el c\u00e1ncer del es\u00f3fago est\u00e1 ya lo bastante avanzado como para ser incurable. DIAGNOSTICO TEMPRANO DEL CARCINOMA ESOFAGICO \u00a0Otros m\u00e9todos diagn\u00f3sticos<\/strong>La utilidad de la tomografia axial computada en la estadificaci\u00f3n preoperatoria del c\u00e1ncer del es\u00f3fago se basa en tres factores: 1) delimita mejor la extensi\u00f3n submucosa y extramural del tumor que otras t\u00e9cnicas de im\u00e1genes; 2) demuestra cualquier extensi\u00f3n directa o invasi\u00f3n de estructuras adyacentes; 3) la evaluaci\u00f3n tomogr\u00e1fica del mediastino, pulmones y abdomen superior puede detectar met\u00e1stasis.<\/p>\n En la actualidad se agrega al armamentario diagn\u00f3stico, para evaluar el estad\u00edo preoperatorio, la ecoendoscop\u00eda , que delimita la profundidad de la lesi\u00f3n en la pared esof\u00e1gica, permitiendo el tratamiento de lesiones tempranas; la Resonancia Magn\u00e9tica Nuclear para la evaluaci\u00f3n t\u00f3racoabdominal y \u00faltimamente se ha incorporado la tomograf\u00eda computada por emisi\u00f3n de positrones (SPECT), que permite revelar met\u00e1stasis a distancia\u00a0 o recidivas antes insospechadas DEFINICION DE LA CLASIFICACION T.N.M. PARA EL CANCER ESOFAGICO<\/p>\n T: Tumor primario<\/strong> N2: 3 a 6 Ganglios regionales con met\u00e1stasis<\/p>\n N3: m\u00e1s de 6 Ganglios regionales con met\u00e1stasis (Tomado de la A.I.C.C. \u00a0TNM Classification of Malignant Tumors, 2009)<\/span> Sitios potenciales de compromiso ganglionar del c\u00e1ncer del es\u00f3fago.<\/strong><\/p>\n Cervical: laterocervical (1), cervical profundo (2), paraesof\u00e1gico (3), supraclavicular (4). ( Tomado de Zuidema. Cirug\u00eda del Aparato Digestivo. Tomo I Shackelford 3\u00aa Edici\u00f3n. Editorial M\u00e9dica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. 1996)<\/span><\/span><\/p>\n <\/p>\n La estadificaci\u00f3n se determina por la combinaci\u00f3n T, N y M. Diagn\u00f3stico diferencial
\nEn el 10 al 15 % de los casos asienta en el tercio superior, por encima de la l\u00ednea horizontal que pasa por el fin de la tr\u00e1quea.
\nEl 50 % aproximadamente, el m\u00e1s com\u00fan, nace en el tercio medio esof\u00e1gico, entre la l\u00ednea horizontal que pasa por el fin de la tr\u00e1quea y la que pasa por el l\u00edmite inferior del ped\u00edculo pulmonar.
\nEn el 35 al 40 % de los casos, se localiza en el tercio inferior del es\u00f3fago, entre la l\u00ednea horizontal que pasa por el l\u00edmite inferior del ped\u00edculo pulmonar y el cardias.
\nEl c\u00e1ncer se origina en la mucosa esof\u00e1gica y r\u00e1pidamente infiltra la muscular. Cuando llega a la adventicia, que es una atm\u00f3sfera conjuntivo-vascular-linf\u00e1tica laxa, se produce la diseminacion, la fijaci\u00f3n y la propagaci\u00f3n a estructuras anat\u00f3micas vecinas.
\nEs raro que infiltre toda la circunferencia esof\u00e1gica, pero se extiende en sentido \u00e1pico-caudal y, en ocasiones, progresa por los linf\u00e1ticos submucosos y rebrota a distancia, en forma de mamelones.
\nCrece en la luz esof\u00e1gica en forma de mamelones que suelen erosionarse; se desarrolla tambi\u00e9n una reacci\u00f3n desmopl\u00e1stica que por la fibrosis determina estenosis esof\u00e1gica.
\nLa ulceraci\u00f3n temprana, es bastante rara.
\nLa diseminaci\u00f3n es extensa, intensa, no metam\u00e9rica ni regional, y puede llegar a m\u00e1s de un centenar de ganglios que van desde la base del cuello hasta el abdomen superior,<\/strong> pasando por todos los grupos mediast\u00ednicos.<\/strong>
\nLas propagaciones directas m\u00e1s graves son a la tr\u00e1quea y a los bronquios primarios, en particular al bronquio fuente izquierdo, en los que alguna vez se fistuliza el \u00f3rgano neopl\u00e1sico.
\n<\/strong>En otras oportunidades se propaga a las serosas (pleura y pericardio), a los vasos y nervios mediast\u00ednicos.
\nLa difusi\u00f3n hem\u00e1tica, habitualmente tard\u00eda, da lugar a localizaciones pulmonares, hep\u00e1ticas, cerebrales, suprarrenales, \u00f3seas, etc\u00e9tera.<\/p>\n
\nEn cuanto a la coexistencia del c\u00e1ncer con otras lesiones esof\u00e1gicas<\/strong>, puede decirse que es rar\u00edsimo en los divert\u00edculos.
\nEn las esofagitis por reflujo<\/strong> la estad\u00edstica lo muestra entre el 6 y el 11 %, y Just, Viera y Haigh lo hallan en el 20 % de los pacientes con acalasia.
\nEn publicaciones recientes se insiste en la posibilidad de producci\u00f3n de adenocarcinomas en es\u00f3fagos tapizados por mucosa columnar (es\u00f3fago de Barret) en observaciones de esofagopat\u00edas por reflujo. Se considera a esta patolog\u00eda como preneopl\u00e1sica, y es posible observar en tales casos zonas de mucosa esof\u00e1gica metapl\u00e1sicas y displ\u00e1sicas.<\/p>\n
\nEn ocasiones se exageran los reflejos habituales y espor\u00e1dicamente pueden aparecer y agregarse espasmos y salivaci\u00f3n aumentada. En esta etapa rara vez se consulta al m\u00e9dico, por que todo esto suele aparecer y desaparecer.
\nUn estudio radiosc\u00f3pico hecho por un radi\u00f3logo avezado podr\u00eda mostrar una rectitud parietal y un trastorno de la peristalsis del \u00f3rgano. El c\u00e1ncer crece tridimensionalmente: en forma longitudinal (apicocaudal), en forma circunferencial y en forma transversal, e infiltra la pared esof\u00e1gica y las estructuras vecinas.
\nEl crecimiento longitudinal parecer\u00eda ser el que altera menos la funci\u00f3n del es\u00f3fago, la infiltraci\u00f3n circunferencial, la fibrosis y la estenosis concomitante son las responsables de la alteraci\u00f3n de la luz esof\u00e1gica y de la dificultad al paso del bolo alimenticio, es decir, la disfagia.
\nConviene aclarar que esta \u00abdificultad para tragar\u00bb no suele ser temprana<\/strong>.<\/p>\n
\n<\/strong>Mientras una peque\u00f1a parte de la circunferencia esof\u00e1gica permanezca sana, el paciente probablemente podr\u00e1 ingerir alimentos, por supuesto l\u00edquidos, por el estiramiento de la pared indemne. Cuando la luz esof\u00e1gica queda reducida al m\u00ednimo, el es\u00f3fago se dilata por encima de la estenosis y la dificultad para el paso de los alimentos es total (afagia). Se agregan entonces fen\u00f3menos inflamatorios, dolor, erosiones, regurgitaci\u00f3n de saliva y l\u00edquidos ingeridos, a veces con peque\u00f1a hemorragia y halitosis. El crecimiento trasversal con infiltraci\u00f3n parietal y de los tejidos y \u00f3rganos periesof\u00e1gi-cos es responsable de los s\u00edntomas extraesof\u00e1gicos: tos, mediastinitis, f\u00edstulas, derrames, etc\u00e9tera.
\nLa lentitud del crecimiento del c\u00e1ncer esof\u00e1gico, es quiz\u00e1s la \u00fanica caracter\u00edstica favorable, ya que cuando se lo pesquisa en una etapa extirpable, lo suele ser por un lapso relativamente largo.
\nLa incidencia es mayor en el sexo masculino, en una proporci\u00f3n de 4:1.
\nLa mayor incidencia se observa entre los 50 y 70 a\u00f1os.
\nSintomatolog\u00eda y examen cl\u00ednico<\/strong><\/span>. El s\u00edntoma fundamental es la disfagia<\/strong>.
\nSeg\u00fan Resano, el c\u00e1ncer del es\u00f3fago determina el 70 % de las disfagias del adulto.
\nLa aparici\u00f3n peri\u00f3dica de otros signos menores: hipersalivaci\u00f3n, halitosis, sensaci\u00f3n
\ndel paso del bolo alimenticio, quemaz\u00f3n o ardor retroesternal, eructos dolorosos, etc., no basta para llevar al paciente a la consulta.
\nLa disfagia es de aparici\u00f3n insidiosa, lenta, progresiva, generalmente primero para los s\u00f3lidos y luego para los l\u00edquidos.
\nEs diferente de la disfagia aguda, casi total y con frecuente odinofagia, que acompa\u00f1a a la degluci\u00f3n de cuerpos extra\u00f1os o c\u00e1usticos, y tambi\u00e9n de la eventual y cambiante disfagia del espasmo esof\u00e1gico.
\nLa disfagia del c\u00e1ncer del es\u00f3fago es una disfagia org\u00e1nica, lenta, progresiva y en general continua, aunque alguna vez al comienzo de su aparici\u00f3n puede ser discontinua y desorientar al m\u00e9dico, que la atribuye a otra patolog\u00eda: hernia diafragm\u00e1-tica, esofagitis, etc\u00e9tera.
\nLa conclusi\u00f3n evidente es que siempre que un adulto tenga disfagia, de cualquier grado, ritmo o duraci\u00f3n, debe ponerse en marcha la metodolog\u00eda diagn\u00f3stica completa para descartar un c\u00e1ncer esof\u00e1gico, diagn\u00f3stico primero y fundamental hasta tanto se demuestre lo contrario.<\/strong><\/p>\n
\nLa p\u00e9rdida de peso, es el segundo s\u00edntoma que se observa en m\u00e1s de la mitad de los pacientes con carcinoma de es\u00f3fago.
\nEl dolor tor\u00e1cico se encuentra con frecuencia y puede deberse al espasmo esof\u00e1gico, desarrollado por encima de la obstrucci\u00f3n parcial, a la irritaci\u00f3n del es\u00f3fago en las zonas ulceradas o a la invasi\u00f3n directa de las estructuras mediastinales, incluida la columna vertebral o la aorta.
\nOtros signos o s\u00edntomas comunes son regurgitaci\u00f3n o v\u00f3mitos, disfon\u00eda debida al compromiso del nervio recurrente, tos secundaria a la invasi\u00f3n del \u00e1rbol traqueo-bronquial, neumon\u00eda aspirativa asociada con f\u00edstulas esofagorrespiratorias, hematemesis o melenas.
\nLa sintomatolog\u00eda se completar\u00e1, con la valoraci\u00f3n de los antecedentes vinculados con la enfermedad actual y con el examen cl\u00ednico completo del paciente.
\nMetodolog\u00eda diagn\u00f3stica<\/strong><\/span>. Analizada la sintomatolog\u00eda y el examen cl\u00ednico, el paso siguiente debe ser el estudio radiol\u00f3gico activo por radioscop\u00eda en distintas incidencias.
\nSe aprovechar\u00e1 la ingesta radioopaca para el estudio gastroduodenal concomitante. Nunca se dejar\u00e1 de hacer una toma simple panor\u00e1mica del t\u00f3rax.
\nEn el 50% de los pacientes con c\u00e1ncer del es\u00f3fago las radiograf\u00edas simples de t\u00f3rax muestran alguna anormalidad. Entre ellas se menciona la presencia de un nivel hidroa\u00e9reo en la zona prevertebral, que es la manifestaci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n esof\u00e1gica. La extensi\u00f3n de la enfermedad local se manifiesta por una masa de tejido blando, o por adenopat\u00edas mediastinales, con desplazamiento o irregularidades de la sombra a\u00e9rea correspondiente a la tr\u00e1quea.
\nDe no existir contraindicaci\u00f3n, se proseguir\u00e1 con el estudio endosc\u00f3pico esof\u00e1gico y traqueobroncosc\u00f3pico. Finalmente, se incorporar\u00e1n otros estudios como la T.A.C. y la ecoendoscop\u00eda que podr\u00e1n informar acerca del grado evolutivo de la lesi\u00f3n y sus posibles propagaciones.
\nLas im\u00e1genes radiol\u00f3gicas observadas en el c\u00e1ncer del es\u00f3fago, corresponden a los diversos grados de estenosis de la luz esof\u00e1gica y son acordes con la extensi\u00f3n longitudinal y circunferencial del tumor. Podr\u00e1n verse desde la simple rigidez parcial de la pared esof\u00e1gica, apenas con una leve disminuci\u00f3n luminal que muestran las lesiones peque\u00f1as, hasta estenosis acentuadas y a veces muy extensas que dejan una luz milim\u00e9trica y ocasionan dilataci\u00f3n esof\u00e1gica supraestrictural de grado variable. En otras oportunidades el estudio radiol\u00f3gico permite apreciar ulceraciones tumorales, perforaciones, f\u00edstulas, etc., y en ciertos casos lesiones asociadas: divert\u00edculos esof\u00e1gicos, hernia hiatal, ulcus o tumores g\u00e1stricos, etc\u00e9tera.
\nEl estudio de la radiografia panor\u00e1mica del t\u00f3rax de frente y de perfil permitir\u00e1 documentar otras lesiones: espondiloartrosis cervical acentuada, aneurismas a\u00f3rticos (contraindicaci\u00f3n para la endoscop\u00eda), derrames pleurales, ensanchamiento mediast\u00ednico (\u00bfmet\u00e1stasis?), elevaci\u00f3n diafragm\u00e1tica (par\u00e1lisis fr\u00e9nica), met\u00e1stasis pleuropulmonares, atelectasias (compresiones bronquiales), lesiones inflamatorias o supurativas (aspiraci\u00f3n por reflujo), enfisema pulmonar grave, etc.
\nEndoscop\u00eda. La esofagoscop\u00eda debe realizarse siempre que sea posible.
\nSon contraindicaciones la existencia de pronunciadas deformaciones de la columna vertebral cervicodorsal, por el peligro de rotura del es\u00f3fago, los voluminosos aneurismas a\u00f3rticos y los grandes divert\u00edculos esof\u00e1gicos.
\nEste m\u00e9todo permite la visi\u00f3n directa de la neoplasia y establecer su ubicaci\u00f3n, su morfolog\u00eda (plana, polipoide, vegetante, infiltrante, ulcerada), las lesiones asociadas (esofagitis), la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n, la rigidez de las paredes. Finalmente, mediante una o m\u00e1s tomas bi\u00f3psicas, hace posible establecer la histolog\u00eda del tumor. Algunas veces se logra el diagn\u00f3stico histopatol\u00f3gico a trav\u00e9s de muestras obtenidas por cepillado de la zona tumoral.<\/p>\n
\nEn las zonas geogr\u00e1ficas donde existe una elevada incidencia de tumores esof\u00e1gicos, en especial en el Norte de la China y en Jap\u00f3n, el diagn\u00f3stico temprano ha sido motivo de un intenso inter\u00e9s durante los \u00faltimos 15 a\u00f1os.
\nUna de las causas principales del mal pron\u00f3stico que presenta el c\u00e1ncer del es\u00f3fago es el hecho de que la mayor parte de ellos se diagnostican en estadios avanzados y, muchas veces, acompa\u00f1ados con met\u00e1stasis.
\nCuando se diagn\u00f3stica un carcinoma temprano el pron\u00f3stico que sigue a un tratamiento quir\u00fargico definitivo es excelente, y los buenos resultados a largo plazo, llegan en algunas series al 90 %.
\nDiagn\u00f3stico por citolog\u00eda
\n<\/strong>La citolog\u00eda del material es obtenida con el cepillado esof\u00e1gico, la utilizaci\u00f3n de una esponja absorbente encapsulada fijada a un hilo o los balones inflables rodeados de mallas que son deglutidos por el paciente.
\nEn los pacientes de alto riesgo el n\u00famero de displasias marcadas o carcinomas francos, llega a ser del 3% aun en ausencia de s\u00edntomas.
\nLa utilidad de esta t\u00e9cnica reside en su capacidad para detectar el c\u00e1ncer del es\u00f3fago en sus estadios tempranos. En la mayor parte de las series cl\u00ednicas, algo menos del 10% de los pacientes con c\u00e1ncer del es\u00f3fago se diagnostican en estadios tempranos. En los pacientes de alto riesgo se encuentran neoplasias tempranas.
\nLa citolog\u00eda es positiva en m\u00e1s del 75% de los pacientes que tienen una lesi\u00f3n maligna documentada. Los pacientes que tienen alteraciones histol\u00f3gicas consideradas como condiciones premalignas deben ser sometidos a evaluaci\u00f3n peri\u00f3dica, incluida la endoscop\u00eda. Los pacientes en quienes se encuentra displasia o carcinoma franco en el cepillado a ciegas, deben ser sometidos a la biopsia endosc\u00f3pica directa para su diagn\u00f3stico histol\u00f3gico y estadificaci\u00f3n.
\nLa sesi\u00f3n endosc\u00f3pica se completa con un examen traqueobroncosc\u00f3pico que permite comprobar la existencia o no de compromiso traqueal o bronquial, especialmente rigidez o f\u00edstulas del bronquio izquierdo, o la fijeza o engrosamiento del espol\u00f3n traqueal (adenopat\u00edas mediast\u00ednicas).
\nCuando se contempla la posibilidad de la esofagectom\u00eda, el examen broncosc\u00f3pico es obligatorio en los pacientes con carcinomas del es\u00f3fago que afectan zonas adyacentes a la tr\u00e1quea o al bronquio principal.
\nM\u00e1s del 50% de los pacientes con carcinomas de es\u00f3fago localizados en la parte superior del es\u00f3fago tor\u00e1cico presentan anormalidades respiratorias, entre las que se incluye casi un 25% de invasi\u00f3n directa traqueobronquial. M\u00e1s de un tercio de los pacientes con tumores del es\u00f3fago tor\u00e1cico medio, muestran anormalidades broncosc\u00f3picas y cerca del 20% presenta invasi\u00f3n traqueobronquial.
\nUna masa tumoral de gran tama\u00f1o puede condicionar el desplazamiento anterior de la porci\u00f3n membranosa de la tr\u00e1quea, aunque ello no implica, en forma necesaria, la invasi\u00f3n de esa estructura. La par\u00e1lisis de una cuerda vocal certificar\u00e1 el compromiso recurrencial por adenopat\u00edas mediast\u00ednicas.<\/p>\n
\nEl objetivo de las t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas consiste en determinar en qu\u00e9 medida el tumor no es resecable, para obviar de tal forma una cirug\u00eda innecesaria.
\nLa biopsia cervical a la manera de Daniels se realiza en algunos casos de localizaci\u00f3n neopl\u00e1sica esof\u00e1gica alta y de prolongada evoluci\u00f3n. Si resulta positiva no se justifica la exploraci\u00f3n quir\u00fargica en estos casos.
\nEstadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer del es\u00f3fago
\n<\/strong>El sistema m\u00e1s utilizado de estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer del es\u00f3fago es el TNM.
\nRespecto del es\u00f3fago tor\u00e1cico, el criterios para clasificar el tumor (T1<\/sub>, T2<\/sub> o T3<\/sub>), es la profundidad de la invasi\u00f3n.
\nTx<\/sub>: se refiere a un tumor demostrable mediante la citolog\u00eda de los lavados o cepillados, pero que no presenta evidencias endosc\u00f3picas o radiogr\u00e1ficas
\nUn tumor se clasifica Tis <\/sub>cuando no ha atravesado la membrana basal.
\nT1<\/sub>: el tumor que invade hasta la submucosa.
\nEl tumor que se extiende hasta la muscularis propia, sin sobrepasarla es un T2<\/sub>
\nLos tumores que invaden la adventicia del es\u00f3fago, se denominan T3<\/sub>.
\nCuando existe extensi\u00f3n a las estructuras mediast\u00ednicas adyacentes, como el pericardio, el \u00e1rbol bronquial, la aorta o los cuerpos vertebrales, se consideran T4<\/sub>.
\nEl compromiso de los ganglios linf\u00e1ticos se designa como ausente (No<\/sub>), mientras que la denominaci\u00f3n Nx<\/sub>, corresponde a las situaciones en que la presencia o ausencia de adenopat\u00edas regionales, no ha podido ser determinada,\u00a0 la denominaci\u00f3n (N1) corresponde a la presencia de 1 a 2 ganglios metat\u00e1sicos, (N2) corresponde a la presencia de 3 a 6 ganglios y (N3) a la existencia de m\u00e1s de 6 ganglios. Las met\u00e1stasis a distancia, incluidos los ganglios linf\u00e1ticos que no se localizan en el mediastino, se consideran Mo<\/sub> si est\u00e1n ausentes o M1<\/sub> si est\u00e1n presentes. Mx<\/sub>, corresponde a situaciones en que la presencia de met\u00e1stasis a distancia no ha podido ser determinada<\/p>\n
\n
\nTx: Tumor primario que no ha sido estudiado
\nTo: No existen evidencias del tumor primario
\nTis: Carcinoma in situ
\nT1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla
\nT2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarla
\nT3: Tumor que invade la adventicia
\nT4: Tumor que invade las estructuras adyacentes
\nN: Ganglios regionales
\n<\/strong>Nx: Los ganglios regionales no pueden ser estudiados
\nNo No hay adenopat\u00edas regionales
\nN1: 1 a 2 Ganglios regionales con met\u00e1stasis<\/p>\n
\nM: Met\u00e1stasis a distancia<\/strong>
\nMo:No hay evidencias de met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos distantes o en otros \u00f3rganos
\nM1: Met\u00e1stasis distantes presentes<\/p>\n
\n![\"\"](\"https:\/\/blogs.unc.edu.ar\/cirugia\/files\/caresof1.jpg\")
<\/a><\/p>\n
\n<\/span>Mediast\u00ednico superior: paraesof\u00e1gico (5), paratraqueal (6), ventana aorticopulmonar (7), tronco innominado (8).
\n<\/span>Mediastino medio: zona traqueobronquial y subcarinal (9), hiliar (10), paraesof\u00e1gica (11).
\n<\/span>Mediastino inferior: paraesof\u00e1gico (11), diafragm\u00e1tico (12).
\n<\/span><\/p>\n
\n<\/strong>El estadio 0 incluye los carcinomas in situ sin evidencias de invasi\u00f3n, compromiso ganglionar o met\u00e1stasis. Los estadios I y IIa<\/sub> corresponden a los tumores invasores sin evidencias de adenopat\u00edas regionales o met\u00e1stasis a distancia. El estadio IIb<\/sub> corresponde a los tumores que presentan invasi\u00f3n moderada y compromiso de los ganglios regionales pero sin met\u00e1stasis a distancia. El estadio III corresponde a los tumores que tienen mayor penetraci\u00f3n, con adenopat\u00edas regionales o sin ellas, y el estadio IV incluye cualquier tumor con met\u00e1stasis distantes.<\/p>\n<\/a><\/p>\n
\n<\/strong>Entre los procesos que m\u00e1s com\u00fanmente plantean dudas diagn\u00f3sticas, se hallan los tumores benignos ulcerados, la esofagitis cr\u00f3nica con erosi\u00f3n, ulceraci\u00f3n y estenosis y la hernia hiatal complicada con esofagitis grave y \u00falcera agregada.
\nPron\u00f3stico<\/strong>. Esta localizaci\u00f3n del c\u00e1ncer es de pron\u00f3stico grave por la coincidencia de varios factores desfavorables:
\na) Aparici\u00f3n en pacientes a\u00f1osos, muchas veces con enfermedades asociadas.
\nb) Localizaci\u00f3n en un \u00f3rgano muy extenso, profundamente ubicado y rodeado de estructuras nobles y vitales, con profusa circulaci\u00f3n linf\u00e1tica (intensa, extensa, no metam\u00e9rica ni regional) que facilita su propagaci\u00f3n.
\nc) Sintomatolog\u00eda habitualmente tard\u00eda.
\nd) Dif\u00edcilmente extirpable con criterio oncol\u00f3gico curativo, radical.
\ne) Con propagaciones directas (por contig\u00fcidad) frecuentes y muy graves por su irresecabilidad (columna, aorta, tr\u00e1quea, pleura, etc.).
\nf) De tanto mayor gravedad cuanto m\u00e1s alta sea la localizaci\u00f3n cancerosa (ley de la malignidad ascendente de Resano).
\ng) En un \u00f3rgano con resecciones parciales pr\u00e1cticamente imposibles.
\nh) Es un c\u00e1ncer que requiere gran cirug\u00eda para su ex\u00e9resis y restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo.
\nSolamente queda como factor favorable su lenta evoluci\u00f3n, lo cual determina que, cuando es detectado en una etapa operable y curable, lo sea relativamente por largo tiempo.
\nTratamiento
\n<\/strong>La cirug\u00eda, las radiaciones y la quimioterapia oncol\u00f3gica son los elementos que se utilizan actualmente, en ese orden de importancia, en el tratamiento del c\u00e1ncer del es\u00f3fago.
\nSolamente la cirug\u00eda ofrece, en series importantes, algunos casos de sobrevida a muy largo plazo, o sea, curaciones cl\u00ednicas.
\nEn 1913 Torek tuvo su primer \u00e9xito en una esofagectom\u00eda total. En nuestro pa\u00eds, Bengolea en 1918 y Finochietto en 1919 resecaron con \u00e9xito el es\u00f3fago en pacientes cancerosos.
\nConsideraremos la operabilidad<\/strong>, la t\u00e1ctica y t\u00e9cnica<\/strong> y los resultados del tratamiento quir\u00fargico.
\n<\/strong>Operabilidad<\/strong>. Es la posibilidad que tiene el paciente de ser explorado quir\u00fargicamente. La cifra porcentual de operables es muy fluctuante, puede variar (45 al 70 %).
\nSe descartan de la cirug\u00eda los pacientes muy a\u00f1osos, con baja expectativa de vida, y los enfermos graves, con muy mal estado de nutrici\u00f3n, insuficiencias parenquimatosas irreversibles, enfermedades sist\u00e9micas, propagaciones no soluciona-bles quir\u00fargicamente (aorta, columna, pleuras, pericardio), propagaci\u00f3n o fistulizaci\u00f3n al \u00e1rbol traqueobroncopulmonar, con adenopat\u00edas cervicales o biopsia de Daniels positiva, par\u00e1lisis de las cuerdas vocales, met\u00e1stasis a distancia (h\u00edgado, pulm\u00f3n), etc. Tampoco se operan los c\u00e1nceres muy extensos (m\u00e1s de 10 cm) con dilataci\u00f3n supraestrictural acentuada.
\nLa localizaci\u00f3n del c\u00e1ncer es tambi\u00e9n de importancia en la operabilidad. Decepcionados por los p\u00e9simos resultados quir\u00fargicos, numerosos autores prefieren no operar los c\u00e1nceres muy altos y conf\u00edan el tratamiento a la quimioterapia y a las radiaciones de alto voltaje, que pueden actuar con facilidad (lesiones muy accesibles), con mayor \u00e9xito y con mejores resultados.
\nLa conducta abstencionista para el c\u00e1ncer del es\u00f3fago cervical o tor\u00e1cico muy alto es compartida casi un\u00e1nimemente por los cirujanos de nuestro pa\u00eds.
\nT\u00e1ctica y t\u00e9cnica
\n<\/strong>La cirug\u00eda con estricto criterio oncol\u00f3gico curativo es pr\u00e1cticamente imposible.
\nC\u00e1ncer del es\u00f3fago alto<\/strong><\/em> (tercio medio y tor\u00e1cico alto).
\nSi el paciente no tiene una disfagia que le impide alimentarse, se puede comenzar con cobalto o acelerador lineal y medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas generales. Cinco semanas despu\u00e9s de completado el tratamiento radiante se realiza el acto quir\u00fargico.
\nEl tratamiento quir\u00fargico que consideramos m\u00e1s eficaz para el c\u00e1ncer del es\u00f3fago tor\u00e1cico consiste en la esofagectom\u00eda total con reconstrucci\u00f3n inmediata usando como \u00f3rgano de remplazo el est\u00f3mago, realizando una anastomosis faringoes\u00f3fago-g\u00e1strica en el cuello.
\nLa intervenci\u00f3n se realiza en un solo acto quir\u00fargico pero requiere tres v\u00edas de abordaje: Laparotom\u00eda, toracotom\u00eda y cervicotom\u00eda.
\nCreemos que en principio y como norma general, que todo c\u00e1ncer del es\u00f3fago debe ser tratado con esofagectom\u00eda total o casi total.
\nEsta afirmaci\u00f3n viene justificada por motivos de orden oncol\u00f3gico y otros t\u00e9cnicos
\nMotivos oncol\u00f3gicos:
\na) El c\u00e1ncer del es\u00f3fago muchas veces invade m\u00e1s all\u00e1 de los 5 cm del l\u00edmite macrosc\u00f3pico del tumor.
\nb) con frecuencia el c\u00e1ncer escamoso del es\u00f3fago presenta implantes a distancia en el mismo es\u00f3fago.
\nMotivos t\u00e9cnicos: La esofagectom\u00eda total o casi total obliga a efectuar la anastomosis faringo o esofagog\u00e1strica en la parte alta del cuello.
\nConsideramos que esta situaci\u00f3n de la anastomosis es mucho m\u00e1s favorable que en la situaci\u00f3n intrator\u00e1cica, en la que cualquier peque\u00f1a dehiscencia de anastomosis, representa un grave riesgo de muerte, o sino por lo menos, una grave mediastinitis de muy dificil resoluci\u00f3n
\nEn cambio la dehiscencia en cuello, significa una f\u00edstula que en ocasiones tiene resoluci\u00f3n espont\u00e1nea o un tratamiento de menor riesgo.
\nEsofagectom\u00eda total con plastia g\u00e1strica hasta la faringe (t\u00e9cnica de McKeown)
\n<\/strong>Se comienza la intervenci\u00f3n por el tiempo abdominal, porque es el lugar en donde es m\u00e1s dificil descartar en el preoperatorio, la extensi\u00f3n del tumor que contraindique la cirug\u00eda.
\na) La laparotom\u00eda media permite explorar la cavidad abdominal y a veces el tumor esof\u00e1gico a trav\u00e9s del hiato.
\nLaparotom\u00eda mediana supraumbilical: exploraci\u00f3n de la extensi\u00f3n lesional (adenopat\u00edas, met\u00e1stasis hep\u00e1ticas, etc.); si no hay signos de propagaci\u00f3n, esqueletizaci\u00f3n del est\u00f3mago
\nEsqueletizaci\u00f3n del est\u00f3mago: (Liberaci\u00f3n de la curvatura mayor g\u00e1strica, conservando la arcada vascular de la misma, a expensas de los vasos gastroepiploicos derechos, los vasos gastroepiploicos izquierdos, al igual que los vasos cortos son ligados y seccionados; ligadura y secci\u00f3n de la arteria g\u00e1strica izquierda en su origen, liberaci\u00f3n de la peque\u00f1a curvatura g\u00e1strica, conservando el ped\u00edculo de la arteria pil\u00f3rica).
\nDecolamiento pancreaticoduodenal (Amplia maniobra de Kocher hasta el borde izquierdo de la aorta)
\nSecci\u00f3n del peritoneo del hilio hep\u00e1tico, vaguectom\u00eda troncular y liberaci\u00f3n del es\u00f3fago abdominal y a trav\u00e9s del hiato, por unos cent\u00edmetros.
\nSecci\u00f3n del est\u00f3mago con grapadora lineal desde la izquierda del cardias, hasta cerca de la incisura angular; formando pieza con el es\u00f3fago, el cardias y la peque\u00f1a curvatura g\u00e1strica, con las adenopat\u00edas que pudieran existir en la ra\u00edz de la arteria g\u00e1strica izquierda.
\nSutura sero-serosa de la l\u00ednea de grapado lineal de la brecha g\u00e1strica, cubriendo los clips.
\nPiloroplastia por la t\u00e9cnica de Miculickz
\nQueda as\u00ed un tubo g\u00e1strico que llega bien vascularizado hasta la parte alta del cuello.
\nb) Toracotom\u00eda posterolateral derecha (v\u00eda de Lewis) por el quinto o sexto espacio intercostal: Liberaci\u00f3n del pulm\u00f3n derecho. <\/em>Localizaci\u00f3n, disecci\u00f3n, ligadura y secci\u00f3n del cayado de la vena \u00e1cigos y apertura de la pleura mediast\u00ednica, resecci\u00f3n del es\u00f3fago tor\u00e1cico con el tejido celulolinfoganglionar que lo rodea.
\nA trav\u00e9s del t\u00f3rax se sube el es\u00f3fago abdominal con la peque\u00f1a curvatura g\u00e1strica y el mu\u00f1\u00f3n g\u00e1strico que remplazar\u00e1 al es\u00f3fago, o se labra un t\u00fanel retroesternal con los dedos o con valvas apropiadas desde el abdomen hasta el cuello. Se remolca el est\u00f3mago al cuello desde la cervicotom\u00eda.
\nc) Cervicotom\u00eda.<\/em> La incisi\u00f3n cervical puede hacerse del lado derecho o del izquierdo, lo clasico es acceder por el lado izquierdo pero si el paciente presenta el lado derecho m\u00e1s accesible por su dec\u00fabito, se prefiere este aunque el es\u00f3fago est\u00e1 un poco m\u00e1s escondido detr\u00e1s de la tr\u00e1quea.
\nLa incisi\u00f3n cervical debe ser amplia siguiendo el borde anterior del esterno- cleidomastoideo, secci\u00f3n del omohioideo y disecci\u00f3n del es\u00f3fago respetando el nervio recurrente.
\nSecci\u00f3n alta del es\u00f3fago en la uni\u00f3n con la faringe o muy cerca de ella.
\nExtracci\u00f3n del est\u00f3mago a trav\u00e9s de la brecha de la parte alta del mediastino hacia el cuello y anastomosis faringo o es\u00f3fago-g\u00e1strica en un plano. Se anastomosa el cabo esof\u00e1gico a la cara anterior del mu\u00f1\u00f3n g\u00e1strico.
\nd) Cierre de la brecha del mediastino superior para cerrar la cavidad pleural y para evitar que cualquier fallo de la anastomosis drene al mediastino. S\u00edntesis de la toracotom\u00eda, laparotom\u00eda y de la cervicotom\u00eda. Conviene pasar una sonda nasog\u00e1strica por la anastomosis para descomprimir el est\u00f3mago por 7 o m\u00e1s d\u00edas, o mejor dejar un tubo de gastrostom\u00eda en el est\u00f3mago intrator\u00e1cico con el mismo objetivo. Se deja con bastante frecuencia una yeyunostom\u00eda con sonda colocada a lo witzel con fines de iniciar una r\u00e1pida alimentaci\u00f3n enteral.
\nEl pasaje del tubo esof\u00e1gico puede ser: mediastinal, retroesternal, o pre-esternal.
\nLa incorporaci\u00f3n de quimioter\u00e1picos de reciente generaci\u00f3n (cisplatino, vindesina) ha demostrado tener respuestas satisfactorias sobre el tumor.<\/p>\n