<\/p>\n
1)- S\u00edndrome de compresi\u00f3n endotor\u00e1cica<\/strong><\/span>\u00a0<\/strong><\/p>\n Existe cuando la presi\u00f3n del torax es menos negativa que la normal. NEUMOTORAX A TENSION<\/span> NEUMOTORAX ABIERTO<\/span> FUGA MASIVA DE AIRE<\/span> ROTURA DIAFRAGMATICA<\/span> NEUMOTORAX ESPONTANEO<\/span> DERRAME PLEURAL<\/span> 2) SINDROME DE DEPRESION ENDOTORACICA<\/strong><\/span>\u00a0<\/strong> HEMORRAGIA INTRAPLEURAL CONTINUA<\/span> 5) SINDROME DE RESPIRACION PARADOJICA<\/strong><\/span><\/strong> 6) SINDROME DE INFECCION AGUDA Y GRAVE<\/span><\/strong> 1)- S\u00edndrome de compresi\u00f3n endotor\u00e1cica\u00a0 Existe cuando la presi\u00f3n del torax es menos negativa que la normal. Se manifiesta siempre que se acumulan sustancias no habituales en pleura, pulm\u00f3n, mediastino o pericardio, los cuadros m\u00e1s comunes son: hemotorax, neumotorax, hemoneumotorax, neumotorax abierto, migraci\u00f3n al torax de v\u00edsceras abdominales por ruptura diafragm\u00e1tica, grandes hematomas pulmonares, … <\/p>\n
\nSe manifiesta siempre que se acumulan sustancias no habituales en pleura, pulm\u00f3n, mediastino o pericardio, los cuadros m\u00e1s comunes son: hemotorax, neumotorax, hemoneumotorax, neumotorax abierto, migraci\u00f3n al torax de v\u00edsceras abdominales por ruptura diafragm\u00e1tica, grandes hematomas pulmonares, hemomediastino, enfisema mediast\u00ednico, hemopericardio, etc.
\nSi la presi\u00f3n intrator\u00e1cica supera a la presi\u00f3n externa o atmosf\u00e9rica, el s\u00edndrome compresivo se hace hipertensivo, generalmente por un mecanismo valvular en la zona de comunicaci\u00f3n broncopleural.<\/p>\n
\nEntra aire al espacio pleural por una lesi\u00f3n en el par\u00e9nquima pulmonar. El efecto de v\u00e1lvula unidireccional de la lesi\u00f3n, impide el regreso del aire al \u00e1rbol bronquial en la espiraci\u00f3n, para su salida por la tr\u00e1quea, surge tensi\u00f3n en el espacio pleural hasta que se alcanza el equilibrio con las presiones negativas que genera el organismo; en dicho punto cesa la ventilaci\u00f3n efectiva y ya no entra sangre venosa al torax.
\nEl dolor es el s\u00edntoma principal.
\nLa presi\u00f3n intrapleural aumenta poco a poco, los pulmones se colapsan y aparece el neumotorax a tensi\u00f3n.
\nLa desviaci\u00f3n mediast\u00ednica y compresi\u00f3n de grandes venas origina disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco, que puede culminar en muerte s\u00fabita.
\nEl diagn\u00f3stico se hace por que el paciente tiene las venas cervicales ingurgitadas, respira de manera espont\u00e1nea pero no puede mover aire.
\nExiste hiperresonancia a la percusi\u00f3n , ausencia o atenuaci\u00f3n del murmullo vesicular, ausencia de vibraciones vocales.
\nLa cianosis es tard\u00eda y puede no presentarse por hipovolemia asociada.
\nTRATAMIENTO: Introducir una aguja de gran calibre o una sonda de toracostom\u00eda. (Cat\u00e9ter sobre aguja 14G, a nivel del 2\u00b0 espacio intercostal, sobre la l\u00ednea hemiclavucular).
\nSi hay hipertensi\u00f3n se escuchar\u00e1 el silbido caracter\u00edstico del aire que escapa del t\u00f3rax para nivelar las presiones. Si se coloc\u00f3 el trocar con jeringa el aire saldr\u00e1 f\u00e1cilmente, desplazando al \u00e9mbolo.
\nNiveladas las presiones quedar\u00e1 en neumot\u00f3rax.normotensivo, que se tratar\u00e1 mediante la colocaci\u00f3n de un tubo de avenamiento pleural, a nivel de la l\u00ednea axilar media y a la altura del 5\u00b0 espacio intercostal.
\nSe coloca en esta situaci\u00f3n pues existe la posibilidad de que en los neumotorax traum\u00e1ticos, aparezca hemotorax secundario, que se evacua con m\u00e1s facilidad con un avenamiento no muy alto. Se deben utilizar tubos gruesos de l\u00e1tex o pl\u00e1stico de 9mm de di\u00e1metro interno y 12mm de di\u00e1metro externo.<\/p>\n
\nComunmente se produce por contusiones o aplastamientos con amplios desgarros parietales.
\nLos bordes deflecados de partes blandas que quedan asomando en la brecha hacen un ruido caracter\u00edstico al ser movidos por el aire que entra y sale libremente del t\u00f3rax en cada movimiento respiratorio, originando un cuadro sonoro denominado \u2018\u2019 traumatopnea \u2018\u2019.
\nPor la presi\u00f3n intrapleural negativa penetra aire por un defecto de la pared tor\u00e1cica, cuando el di\u00e1metro del defecto de la pared tor\u00e1cica es mayor que el di\u00e1metro traqueal, el pasaje de aire es preferencial por el defecto y esto conduce a hipoxia.
\nEl pulm\u00f3n se colapsa totalmente y el mediastino sufre movimiento oscilatorio.
\nDIAGNOSTICO: Venas cervicales normales o contra\u00eddas, hay movimientos respiratorios pero no se intercambia aire.
\nTRATAMIENTO: Se debe cerrar cuanto antes la brecha parietal para evitar la competencia con las v\u00edas a\u00e9reas superiores,esto se hace con ap\u00f3sito impermeable y cat\u00e9ter intercostal. Posteriormente se colocar\u00e1 un avenamiento pleural adecuado y se cerrar\u00e1 quir\u00fargicamente la brecha traum\u00e1tica.<\/p>\n
\nResulta frecuentemente de la compresi\u00f3n de la tr\u00e1quea contras los cuerpos vertebrales por el volante de la direcci\u00f3n, se acompa\u00f1a de da\u00f1o completo de la tr\u00e1quea o uno de los bronquios principales.
\nLos signos y s\u00edntomas, variables, dependen de que haya o no comunicaci\u00f3n entre la lesi\u00f3n y la cavidad pleural.
\nSignos diagn\u00f3sticos de importancia son: atelectasia unilateral completa con fuga masiva de aire, o el desplazamiento sim\u00e9trico descendente de ambos hilios. Las lesiones distales con frecuencia originan neumotorax, tratable casi siempre por sonda de toracostom\u00eda.<\/p>\n
\nEs necesaria la reparaci\u00f3n quir\u00fargica cuando un volumen considerable de v\u00edsceras abdominales se hernian hacia el torax, impidiendo la ventilaci\u00f3n adecuada.
\nEl diafragma izquierdo se rompe 9 veces m\u00e1s que el derecho.
\nDIAGNOSTICO: Difuminaci\u00f3n del diafragma, con signos escasos de hemotorax, pasaje progresivo de v\u00edsceras abdominales hacia el t\u00f3rax, distensi\u00f3n gaseosa. La sonda nasog\u00e1strica est\u00e1 en t\u00f3rax y si se la insufla se percibe la entrada de aire en est\u00f3mago.
\nTRATAMIENTO: Reparaci\u00f3n trastor\u00e1cica o transabdominal.<\/p>\n
\nEl neumot\u00f3rax no traum\u00e1tico por lo general se produce por la rotura de una bulla o burbuja pulmonar, la presi\u00f3n intrator\u00e1cica negativa favorece el paso de aire al espacio pleural. El neumotorax contin\u00faa en aumento hasta que la fuga se sella con fibrina; las fugas de gran magnitud suelen ocasionar neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n.
\nLa resoluci\u00f3n espont\u00e1nea es posible una vez que se detiene la fuga.
\nHasta 80% de los pacientes, son j\u00f3venes, varones, ast\u00e9nicos, altos y sin neumopat\u00eda previa.
\nMANIFESTACIONES CLINICAS
\nDolor tor\u00e1cico.
\nDisnea
\nLa atenuaci\u00f3n de los ruidos respiratorios en evidente a la auscultaci\u00f3n.
\nEl lado afectado presenta hiperresonancia a la percusi\u00f3n si hay colapso pulmonar mayor del 25%.
\nLos j\u00f3venes sin neumopat\u00eda previa pueden estar asintom\u00e1ticos en reposo, con colapso casi completo de un pulm\u00f3n, adem\u00e1s que los gases sangu\u00edneos arteriales est\u00e1n en valores cercanos a lo normal.
\nTaquipnea, cianosis e hipoxia en neumopat\u00edas coexistentes.
\nPuede concurrir enfisema subcut\u00e1neo masivo y neumomediastino si el aire que escapa de la ves\u00edcula rota sigue la v\u00eda de menor resistencia, hacia los tejidos blandos peribronquiales.
\nLa radiograf\u00eda revela ausencia de las marcas de referencia pulmonares y una l\u00ednea apenas visible que define el borde del pulm\u00f3n. Cuando se colapsa por completo hay un \u00e1rea de densidad irregular situada junto al hilio.
\nTRATAMIENTO: Drenaje por toracostom\u00eda a trav\u00e9s de una sonda colocada en el segundo espacio intercostal, a nivel de la l\u00ednea hemiclavicular. Esta sonda se conecta a un sistema de drenaje con sello hidr\u00e1ulico.
\nLa operaci\u00f3n de resecci\u00f3n est\u00e1 indicada en fugas masivas o continuas que duran m\u00e1s de una semana.<\/p>\n
\nEs la acumulaci\u00f3n de l\u00edquido en el espacio pleural, indica el efecto de enfermedades pleurales o sist\u00e9micas en la producci\u00f3n y reabsorci\u00f3n diaria de l\u00edquido en el espacio pleural. Depende del equilibrio de la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica con la presi\u00f3n onc\u00f3tica coloidal.
\nSe calcula que 5 a 10 Lts. pasan en 24 Hs. por el espacio pleural.
\nLa toracocentesis diagn\u00f3stica puede ser \u00fatil para diferenciar los exudados de los trasudados.
\nSe pueden hacer cultivos, identificar c\u00e9lulas neopl\u00e1sicas o descubrir un quilotorax (l\u00edquido blanquecino lechoso, rico en l\u00edpidos, que aparece por destrucci\u00f3n del conducto tor\u00e1cico, generalmente de causa quir\u00fargica).
\nPor su aspecto tambi\u00e9n podemos reconocer un empiema pleural, el l\u00edquido claramente sanguinolento siempre apunta a traumatismo, infarto pulmonar o c\u00e1ncer.
\nUn menisco c\u00f3ncavo en el \u00e1ngulo costofr\u00e9nico en la radiograf\u00eda de torax de pie, apunta a la presencia de por lo menos 250 cc de l\u00edquido. La proyecci\u00f3n en dec\u00fabito lateral permite detectar vol\u00famenes menores y confirma que est\u00e1 libre en la cavidad pleural.
\nTRATAMIENTO: m\u00e9dico en el trasudativo, drenaje en el exudativo, sobre todo si produce disnea.<\/p>\n
\nSe manifiesta cuando la presi\u00f3n endotor\u00e1cica, por lo menos en alg\u00fan momento del ciclo respiratorio, particularmente en la inspiraci\u00f3n, es m\u00e1s negativa que lo habitual. Esto sucede cuando se obstruyen las v\u00edas aereas y se producen atelectasias parciales y m\u00faltiples o masivas.
\nEsta situaci\u00f3n es bastante frecuente en los traumatismo contusos, obstruy\u00e9ndose las v\u00edas aereas con sangre o secreci\u00f3n.
\nOBSTRUCCION MASIVA DE LAS VIAS AEREAS<\/span>
\nUna respuesta verbal apropiada del paciente indica v\u00eda aerea permeable, ventilaci\u00f3n intacta y perfusi\u00f3n cerebral adecuada. Una respuesta inadecuada puede sugerir compromiso de la v\u00eda area y de la ventilaci\u00f3n.
\nInspecci\u00f3n: La agitaci\u00f3n del paciente sugiere hipoxia; el embotamiento sugiere hipercapnia. La cianosis indica hipoxemia debido a inadecuada ventilaci\u00f3n. Recordar que un paciente traumatizado que rehusa permanecer tranquilamente acostado puede estar intentando sentarse para limpiar de secreciones sus v\u00edas aereas.
\nAuscultaci\u00f3n: se debe investigar la existencia de ruidos anormales. Sonidos como ronquidos, gorgoteos y gargarismos pueden deberse a obstruci\u00f3n parcial de la laringe.
\nLa ronquera o disfon\u00eda implica obstrucci\u00f3n laringea.
\nUn traumatizado irritado y ofensivo puede estar hipoxico y no alcoholizado.
\nPalpaci\u00f3n: se debe buscar la sensaci\u00f3n del aire que sale con el esfuerzo espiratorio y determinar la posici\u00f3n centrada o no de la traquea.
\n3) SINDROME HEMORRAGICO<\/strong><\/span><\/strong>
\nLa hemorragia puede ser externa o interna. La externa puede manifestarse a trav\u00e9s de hemoptisis o a trav\u00e9s de herida de la pared tor\u00e1cica.
\nEn la interna la sangre puede acumularse en cavidad pleural, mediastino, pericardio y aun el mismo pulm\u00f3n. En todas estas situaciones se constituye tambi\u00e9n un s\u00edndrome de compresi\u00f3n endotor\u00e1cica, que, en hemotorax masivo, puede ser hipertensivo.
\nHEMOTORAX MASIVO <\/span>
\nCasos en los que se extraen en breve plazo 1500 o m\u00e1s ml de sangre del espacio pleural con una sonda de toracostom\u00eda.
\nTambi\u00e9n puede ser diagnosticado por una radiograf\u00eda de torax obtenida en posici\u00f3n erguida, cuando existe un nivel l\u00edquido por encima del 2\u00ba arco costal posterior.
\nLa sonda de toracostom\u00eda se debe colocar si se identifica hemitorax completo con sonido mate a la percusi\u00f3n, ausencia de murmullo vesicular en el hemitorax afectado acompa\u00f1ado de hipotensi\u00f3n y a\u00fan shock, en pacientes con lesiones penetrantes o fracturas costales multiples.
\nLas venas cervicales pueden estar colapsadas por la hipovolemia o distendidas si la compresi\u00f3n endotor\u00e1cica es importante. Al cuadro de hipotensi\u00f3n se agrega hipoxia.
\nTRATAMIENTO: reponer la volemia, toracotom\u00eda de urgencia.<\/p>\n
\nSi continua la hemorragia de un tubo de toracostom\u00eda despues de su colocaci\u00f3n, durante m\u00e1s de 6 hs. en cantidades mayores de 100 ml.\/h., hay una lesi\u00f3n corregible por cirug\u00eda.
\nPor lo general el vaso sangrante es intercostal, pues los vasos del sistema pulmonar son de baja presi\u00f3n y se cohiben con la reespansi\u00f3n pulmonar. Pero se puede producir ante lesones vasculares masivas del pulm\u00f3n, o del mediastino, que como los parietales se hallan a presi\u00f3m sist\u00e9mica.
\nTAPONAMIENTO CARDIACO <\/span>
\nSe produce con m\u00e1s frecuencia por heridas penetranes, aunque las contusiones tambi\u00e9n pueden originar hemopericardio. La elasticidad del pericardio, por ser fibroso, es escasa, lo que hace que en agudo poca cantidad de sangre se requiera para comprimir el coraz\u00f3n y producir el cuadro de taponamiento (100 a 150 cc). Pero tambi\u00e9n por la misma raz\u00f3n, la extracci\u00f3n de peque\u00f1as cantidades de sangre por toracocentesis (20 a 30 cc) pueden mejorar al paciente grave.
\nLa triada de Beck consiste en: 1) elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n venosa central; 2) descenso de la tensi\u00f3n arterial y 3) apagamiento de los ruidos card\u00edacos.
\nPuede existir distensi\u00f3n de las venas del cuello por hipertensi\u00f3n venosa, pero este signo puede estar ausente por la hipovolencia.
\nEl signo de Kusmaul se manifiesta por el ascenso de la presi\u00f3n venosa durante la fase inspiratoria de la respiraci\u00f3n espontanea.
\nLa pericardiocentesis es m\u00e1s un procedimiento terap\u00e9utico transitorio que diagn\u00f3stico y no debe demorarse en su empleo, ante la simple sospecha de taponamiento, en un paciente en shock que no responde a las maniobras de resucitaci\u00f3n.
\nLa v\u00eda de eleccion para efectuar la pericardiocentesis es el \u00e1ngulo costoxifoideo izquierdo, con el paciente en posici\u00f3n supina y en ligera lordosis.
\n4) SINDROMES FUNCIONALES <\/strong><\/span><\/strong>
\nSe manifiestan con m\u00e1s frecuencia por trastornos electrocardiogr\u00e1ficos, o del ritmo card\u00edaco, alteraciones de los gases en sangre, etc. La causa m\u00e1s importante es un s\u00edndrome compresivo unilateral, particularmente si es hipertensivo, que desplaza el mediastino hacia el lado opuesto. Se pueden llegar a acodar las venas cavas, disminuyendo o cort\u00e1ndose el retorno venoso y produci\u00e9ndose a veces la muerte por paro card\u00edaco si no se descomprime rapidamente.
\nUna vez descartado el compromiso pleural como causa de este s\u00edndrome, debe sospecharse la contusi\u00f3n card\u00edaca o la pulmonar.<\/p>\n
\nTORAX POLIFRACTURADO MASIVO<\/span> (Torax M\u00f3vil Severo)
\nObservado en contusiones de gran intensidad
\nUn gran segmento de torax se torna inestable, una lesi\u00f3n no penetrante grave origina fracturas en dos puntos de cuatro o m\u00e1s costillas.
\nLa presi\u00f3n negativa del torax retrae el segmento inestable de su pared en un movimiento parad\u00f3jico con la inspiraci\u00f3n.
\nEl paciente no puede generar presi\u00f3n intra-traqueal suficientemente negativa para lograr la ventilaci\u00f3n adecuada, por lo que surge atelectasia, hipoxia e hipercapnia.
\nLa insuficiencia respiratoria que eventaulmente presentan estos pacientes se agrava principalmente por la contusi\u00f3n pulmonar subyacente y otros factores restrictivos (hemotorax, neumotorax, etc).
\nSi no pierde la conciencia, inmoviliza el segmento inestable, lo que dificulta el diagn\u00f3stico, luego se agota y da lugar a descompensaci\u00f3n respiratoria s\u00fabita
\nDIAGNOSTICO: Movimientos respiratorios intensos y\/o frecuentes, con escaso movimiento de aire.
\nEl diagn\u00f3stico de t\u00f3rax m\u00f3vil se hace por la inspecci\u00f3n y a veces por la palpaci\u00f3n, que puede detectar el movimiento paradojal y la presencia de crepitaci\u00f3n en los eventuales focos de fractura.
\nLa frecuente asociaci\u00f3n de segmento m\u00f3vil de pared tor\u00e1cica y contusi\u00f3n pulmonar, obliga a la determinaci\u00f3n secuencial de gases en sangre, dado que la hipoxemia resultante puede ser muy severa.
\nTRATAMIENTO: ventilaci\u00f3n adecuada, administraci\u00f3n de ox\u00edgeno adecuadamente humidificado y calentado y un control cuidadosos de la infusi\u00f3n de cristaloides, para evitar la sobrehidrataci\u00f3n.
\nEn estos pacientes se debe efectuar un adecuado control de la frecuencia respiratoria, del los gases en sangre y del trabajo respiratorio.
\nAunque no todos pacientes con t\u00f3rax m\u00f3vil requerir\u00e1n asistencia respiratoria mec\u00e1nica, generalmente ser\u00e1 \u00fatil en los pacientes inestables, un per\u00edodo inicial de intubaci\u00f3n endotraqueal y de asistencia respiratoria mec\u00e1nica.
\nFACTORES DE RIESGO COMO INDICADORES DE INTUBACION
\n1. Frecuencia respiratoria mayor de 25 al ingreso.
\n2. Frecuencia card\u00edaca mayor de 100 al ingreso.
\n3. Tensi\u00f3n sist\u00f3lica menor de 100 mm de hg.
\n4. Hipoxemia al ingreso.
\n5. Lesiones asociadas que justifiquen la intubaci\u00f3n.<\/p>\n
\nEn los traumatismos es generalmente secundario (no se ve en la etapa inicial) y se debe a sepsis generalizada o supuraci\u00f3n de colecciones hem\u00e1ticas incorrectamente evacuadas.
\nEMPIEMA <\/span>
\nEs una infecci\u00f3n supurativa confinada a un espacio anat\u00f3mico natural, limitado por epitelio normal.
\nEn la cavidad tor\u00e1cica es el espacio potencial que hay entre las pleuras pariental y visceral.
\nMANIFESTACIONES CLINICAS
\nFiebre, derrame pleural apreciable en la radiograf\u00eda tor\u00e1cica.
\nLa toracocentesis acompa\u00f1ada de tinci\u00f3n y cultivo del l\u00edquido, confirman el diagn\u00f3stico.
\nTRATAMIENTO: antibioticoterapia; si lo requiere, drenaje. En ocasiones toracotom\u00eda para tratar la causa; decorticaci\u00f3n pleural en casos cr\u00f3nicos con reacci\u00f3n fibrosa.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"