\nDIAGNOSTICO
\nLa principal manifestaci\u00f3n de la ascitis es la distensi\u00f3n abdominal, la mayor\u00eda de las veces de aparici\u00f3n insidiosa: el paciente nota un cambio del tama\u00f1o de su cintura y la necesidad de modificar o cambiar la ropa.
\nEl dolor no es un signo caracter\u00edstico, aunque algunas veces existe una molestia dorsal imprecisa. La disnea aparece cuando la ascitis est\u00e1 a tensi\u00f3n. Muchas veces el examen f\u00edsico muestra un paciente ict\u00e9rico con evidencias de deterioro muscular.
\nEl abdomen est\u00e1 distendido y se observan venas abdominales prominentes con circulaci\u00f3n colateral de tipo portal, que se irradian desde el ombligo en dirrecci\u00f3n cef\u00e1lica y\/o caudal. La matidez desplazable de los flancos es el signo m\u00e1s temprano de
\nascitis. El h\u00edgado y el bazo son de dif\u00edcil palpaci\u00f3n cuando existe ascitis abundante, pero pueden provocar el signo del t\u00e9mpano.
\nSe puede encontrar onda asc\u00edtica.
\nEl aumento de la tensi\u00f3n abdominal, puede producir la protrusi\u00f3n de las hernias, la mayor\u00eda de las cuales son umbilicales aunque tambi\u00e9n se observan las inguinales y a trav\u00e9s de anteriores laparotom\u00edas.
\nLas radiograf\u00edas simples de abdomen pueden mostrar hepatoesplenomegalia, opacidad difusa del abdomen con eliminaci\u00f3n de la sombra de los psoas y separaci\u00f3n de las asas intestinales. La radiograf\u00eda de t\u00f3rax puede revelar derrames pleurales.
\nLa ecograf\u00eda es de utilidad para el estudio de la ascitis, ya que puede detectar la presencia de cantidades peque\u00f1as de l\u00edquido, a\u00fan 100 ml.
\nLa presencia de ascitis se confirma con la paracentesis diagn\u00f3stica
\nEn la cirrosis el l\u00edquido es un trasudado con una densidad inferior a 1.016 y una concentraci\u00f3n de prote\u00ednas inferior a 2,5 gm\/100 ml. El recuento celular es inferior a 300\/ mm3<\/sup>, en su mayor parte constituido por c\u00e9lulas mononucleares.<\/p>\n
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
\nLa ascitis aparece en otros dos tipos de hipertensi\u00f3n portal: la obstrucci\u00f3n de las venas suprahep\u00e1ticas (s\u00edndrome de Budd Chiari) y la trombosis de la vena porta.
\nEn la obstrucci\u00f3n de las venas suprahep\u00e1ticas el comienzo de la ascitis suele ser brusco. La ictericia es leve o est\u00e1 ausente y el h\u00edgado est\u00e1 muy agrandado, doloroso, de consistencia aumentada y de superficie lisa.
\nLa ascitis es rara en presencia de trombosis portal no complicada pero puede aparecer luego de tratamientos infructuosos para su correcci\u00f3n quir\u00fargica.
\nLa ascitis se desarrolla en algunos casos como complicaci\u00f3n de las anastomosis portosist\u00e9micas. Por lo general, en estos casos se debe a insuficiencia hepatocelular o a la excesiva administraci\u00f3n posoperatoria de soluciones salinas.
\nLa ascitis muestra una particular predilecci\u00f3n para aparecer en presencia de flujo portal invertido.
\nPor \u00faltimo, la ascitis en el posoperatorio puede deberse en algunos casos, a la trombosis de la anastomosis venosa.
\nFuera de la hipertensi\u00f3n portal existen otras causas de ascitis
\n1. Ascitis relacionadas con neoplasias peritoneales. El l\u00edquido asc\u00edtico puede ser muy hemorr\u00e1gico o contener hemat\u00edes; la concentraci\u00f3n de prote\u00ednas es mayor que 2,5 gm\/ l00 ml.
\n2. Ascitis relacionada con la tuberculosis. El l\u00edquido es turbio. Hay aumento del n\u00famero de c\u00e9lulas, en especial de linfocitos. El diagn\u00f3stico se establece por el cultivo de los bacilos \u00e1cidorresistentes o por el estudio histol\u00f3gico de los granulomas.
\n3. Ascitis pancre\u00e1tica. Suele encontrarse asociada con seudoquistes de p\u00e1ncreas. El l\u00edquido tiene elevada concentraci\u00f3n de prote\u00ednas y amilasas.
\n4. Ascitis quilosa debida al bloqueo linf\u00e1tico, en general por un linfoma.
\nPuede constituir tambi\u00e9n una complicaci\u00f3n de un trauma quir\u00fargico inferido a la cisterna quilosa.
\nEl l\u00edquido asc\u00edtico es de aspecto lechoso por su elevado contenido en l\u00edpidos, que puede demostrarse por la coloraci\u00f3n con Sud\u00e1n III.
\n5. Ascitis relacionada con la nefrosis, se acompa\u00f1a con edemas generalizados y albuminuria.
\n6. Ascitis relacionada con la pericaditis constrictiva. El diagn\u00f3stico se reafirma por la presencia de calcificaciones peric\u00e1rdicas, ingurgitaci\u00f3n yugular y pulso paradojal.<\/p>\n
PATOGENIA
\nLos factores que facilitan el desarrollo de la ascitis en la cirrosis son una combinaci\u00f3n de hipertensi\u00f3n portal, reducci\u00f3n de la presi\u00f3n coloidosm\u00f3tica intravascular por la hipoalbuminemia y aumento de la filtraci\u00f3n de linfa a nivel de los linf\u00e1ticos hep\u00e1ticos distendidos.
\nEl cambio principal que se observa en el sistema neurohormonal, es el aumento de la actividad simp\u00e1tica y el hiperaldosteronismo. El aumento de la actividad simp\u00e1tica debido a la estimulaci\u00f3n de los barorreceptores, como consecuencia de la reducci\u00f3n del volumen intravascular.
\nAumento de la retenci\u00f3n de sodio. El aumento de la aldosterona se debe a la estimulaci\u00f3n de la corteza adrenal por angiotensina.
\nEn el paciente con cirrosis, se liberan grandes cantidades de renina como respuesta del aparato yuxtaglomerular a la redistribuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo y a la reducci\u00f3n de la irrigaci\u00f3n de la corteza renal.
\nExiste adem\u00e1s una alteraci\u00f3n del clearence de agua, secundaria al aumento de la hormona antidiur\u00e9tica.<\/p>\n
COMPLICACIONES DE LA ASCITIS TRATAMIENTO MEDICO PRONOSTICO Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO Efecto de las derivaciones portosist\u00e9micas<\/strong> PARACENTESIS
\nLos pacientes con cirrosis y ascitis est\u00e1n expuestos a desarrollar dos complicaciones importantes: la peritonitis bacteriana y el s\u00edndrome hepatorrenal.
\nLa peritonitis bacteriana<\/strong> y la bacteriemia aparecen en forma espont\u00e1nea sin
\nuna aparente fuente clara de infecci\u00f3n. Los s\u00edntomas principales son fiebre, dolor abdominal y disminuci\u00f3n de los ruidos intestinales. El examen del l\u00edquido asc\u00edtico revela una elevada densidad, gran concentraci\u00f3n de proteinas, y un recuento elevado de c\u00e9lulas. Leucocitos (> 300\/ml). El hallazgo de m\u00e1s de 500 polimorfonucleares por ml es evidencia de peritonitis bacteriana aun en pacientes asintom\u00e1ticos. Las bacterias que con mayor frecuencia se cultivan son la Escherichia col\u00ed,neumococos y estreptococos beta-hemol\u00edticos. Las bacterias anaerobias s\u00f3lo rara vez producen peritonitis.
\nEl s\u00edndrome hepatorrenal<\/strong> se caracteriza por su aparici\u00f3n lenta, con oliguria y azoemia asociada con el deterioro de la funci\u00f3n hep\u00e1tica. La diuresis diaria puede disminuir hasta llegar a s\u00f3lo l00 o 150 ml, pero nunca llega a la anuria total. Son factores precipitantes reconocidos la depleci\u00f3n aguda del volumen plasm\u00e1tico secundaria a la administraci\u00f3n de diur\u00e9ticos, la paracentesis, las hemorragias digestivas o la septicemia. La causa de la insuficiencia renal parece estar vinculada con la redistribuci\u00f3n del flujo renal excluyendo a los glom\u00e9rulos.
\nEl s\u00edndrome hepatorrenal debe ser diferenciado del da\u00f1o tubular agudo, que puede ser producido por hipotensi\u00f3n, hipokalemia o exceso de administraci\u00f3n de neomicina. En el da\u00f1o tubular agudo el sedimento urinario muestra cilindros celulares
\ny anormalidades en la capacidad de concentraci\u00f3n y retenci\u00f3n de sodio.
\nNo existe tratamiento espec\u00edfico para el s\u00edndrome hepatorrenal. Se trata, como otras situaciones de insuficiencia renal, mediante la restricci\u00f3n de los l\u00edquidos, sodio, potasio y prote\u00ednas. En algunos casos, la infusi\u00f3n de dopamina o la colocaci\u00f3n de las derivaciones peritoneovenosas han producido mejor\u00edas de la funci\u00f3n renal.<\/p>\n
\nComo consecuencia de la incapacidad que muestra el paciente cirr\u00f3tico para excretar el sodio en forma efectiva, la mayor parte del sodio contenido en la dieta es retenido.
\nEl tratamiento principal de la ascitis se basa en la restricci\u00f3n del sodio.
\nLa natremia baja indica la retenci\u00f3n de l\u00edquidos por encima del sodio retenido.
\nLos pacientes cirr\u00f3ticos tratados con reposo en cama y restricci\u00f3n de agua y sodio suelen desarrollar una diuresis espont\u00e1nea que coincide con la mejor\u00eda de su funci\u00f3n hep\u00e1tica.
\nEl uso de diur\u00e9ticos, con control de los electrolitos s\u00e9ricos, urea y creatinina se inicia con Espironolactona, que actua inhibiendo la acci\u00f3n de aldosterona, produciendo un aumento de la excreci\u00f3n de sodio y tambi\u00e9n reduce la p\u00e9rdida de potasio. La dosis inicial es de 100 mg \/ d\u00eda, que puede ser incrementada en forma gradual hasta 400 mg\/d\u00eda. La ginecomastia puede complicar la administraci\u00f3n prolongada de espironolactona.
\nPara obtener una diuresis m\u00e1s efectiva se combina con hidroclorotiazida, 50 a 100 mg\/d\u00eda, o fursemida en dosis de 40 mg \/d\u00eda, pero puede producir una p\u00e9rdida exagerada de potasio, por lo que se lo administra a este elemento en tabletas.
\nLas paracentesis diaria de 4 a 6 litros, junto con la infusi\u00f3n intravenosa de 40 g de alb\u00famina pobre en sodio, ha sido efectiva para su control.<\/p>\n
\nEl pron\u00f3stico de los pacientes con afecciones hep\u00e1ticas que presentan ascitis es malo; se estima una supervivencia media de 2 a\u00f1os cercana al 40%. Este pron\u00f3stico depende, en forma especial, del estado funcional del h\u00edgado.
\nEs obvio que cuanto m\u00e1s avanzada es la afecci\u00f3n hep\u00e1tica, con ictericia y encefalopat\u00eda, peor es el pron\u00f3stico.
\nLa respuesta satisfactoria a los diur\u00e9ticos, que determina el control de la ascitis pero no en forma necesaria su eliminaci\u00f3n, se observa en el 75 % de los pacientes.<\/p>\n
\nCerca del 5% de los pacientes no muestran ninguna mejor\u00eda con el tratamiento m\u00e9dico y otro 20% s\u00f3lo presentan una respuesta parcial. Para este grupo de pacientes se han ideado diversos tratamientos quir\u00fargicos. Ninguno de ellos tiene en la actualidad aplicaci\u00f3n alguna en el tratamiento de la ascitis.
\nLa \u00fanica operaci\u00f3n que en la actualidad se utiliza para el tratamiento de la ascitis refractaria al tratamiento, es la derivaci\u00f3n peritoneo-venosa. Las derivaciones porto-sist\u00e9micas, no indicadas s\u00f3lo para el tratamiento de la ascitis, han determinado
\nconsecuencias sobre la ascitis que merecen especial consideraci\u00f3n.
\nLa ascitis es muchas veces un signo de enfermedad hep\u00e1tica avanzada y en algunos casos el trasplante hep\u00e1tico est\u00e1 indicado para revertir la insuficiencia hep\u00e1tica y aliviar la ascitis.<\/p>\n
\nLa presi\u00f3n sinusoidal aumentada, secundaria al bloqueo post sinuosidal, es uno de los factores involucrados en la producci\u00f3n de la ascitis.
\nEsta hipertensi\u00f3n sinusoidal causa, en forma presumible, aumento de la linfa hep\u00e1tica en los espacios de Disse y la formaci\u00f3n de ascitis. El hiperaldosteronismo secundario est\u00e1 tambi\u00e9n relacionado de alguna forma con ese fen\u00f3meno. La mayor\u00eda de las derivaciones portosist\u00e9micas reducen la presi\u00f3n sinusoidal y, por ello, tienden a aliviar la ascitis, aunque algunas son m\u00e1s efectivas que otras en relaci\u00f3n con ese
\nefecto.
\nLa anastomosis portocava t\u00e9rmino-lateral elimina el aporte portal al flujo hep\u00e1tico y de esta forma reduce la presi\u00f3n intrahep\u00e1tica. Sin embargo, esos shunts no reducen la hipertensi\u00f3n sinusoidal a niveles normales. Por otra parte, tampoco mejoran la salida de la sangre hep\u00e1tica. Por ello, en los pacientes con estancamiento bidireccional, o con flujo portal invertido espont\u00e1neamente, esas anastomosis pueden condicionar aumento de la presi\u00f3n sinusoidal al eliminar la posibilidad del flujo retr\u00f3grado a trav\u00e9s de la vena porta. Por esta raz\u00f3n es probable que entre el l0 y el 15% de los pacientes desarrollen ascitis luego de la creaci\u00f3n de un shunt portocava t\u00e9rmino-lateral.
\nLa anastomosis portocava l\u00e1tero-lateral no s\u00f3lo deriva del h\u00edgado la sangre espl\u00e1cnica sino que tambi\u00e9n sirve como tracto de salida para el flujo retr\u00f3grado de la sangre portal desde el h\u00edgado hacia la vena cava de menor presi\u00f3n. Es probable que, por esta raz\u00f3n, la presi\u00f3n sinusoidal se reduzca hasta lo normal luego de esas derivaciones. Por lo tanto, la anastomosis portocava l\u00e1tero-lateral ha mostrado ser efectiva para el tratamiento de la ascitis refractaria al tratamiento, controlando tanto el hiperaldosteronismo como el exceso de producci\u00f3n de linfa hep\u00e1tica.
\nExisten diversas t\u00e9cnicas para las derivaciones portosist\u00e9micas que en realidad funcionan como shunts l\u00e1tero-laterales. Entre ellas se incluyen el shunt esplenorrenal com\u00fan, el mesocava directo, el mesocava con injerto en H, el portorrenal y otros, cuyos efectos fisiol\u00f3gicos son similares a los producidos por las anastomosis l\u00e1tero-laterales y hacen pensar que pueden ofrecer la misma efectividad.
\nDebe hacerse notar que los shunts portosist\u00e9micos electivos, como el esplenorrenal, han sido dise\u00f1ados para preservar el flujo mesent\u00e9rico-portal y por lo tanto, mantener una presi\u00f3n sinusoidal elevada y por ello tienden a producir o agravar la ascitis.
\nEstas operaciones no deben ser utilizadas s\u00f3lo para el tratamiento de la ascitis. Sin embargo, cuando se precisa un shunt para controlar las v\u00e1rices esof\u00e1gicas sangrantes, la selecci\u00f3n espec\u00edfica del tipo de derivaci\u00f3n que debe practicarse, por lo menos en parte, debe considerar la presencia o ausencia de ascitis grave o intratable.<\/p>\n
\nEsta terap\u00e9utica sigue siendo practicada; ya no se considera apropiado drenar la ascitis en forma completa, En la actualidad, el paciente se coloca en posici\u00f3n supina. Es importante que la vejiga est\u00e9 vac\u00eda. Los lugares de preferencia para la inserci\u00f3n del cat\u00e9ter o el tr\u00f3car se encuentran en la l\u00ednea media, a un tercio de la distancia umbilicopubiana o inmediatamente por fuera del m\u00fasculo recto anterior y en cualquiera de los cuadrantes inferiores. Se desinfecta y aisla la zona seleccionada y luego se efect\u00faa anestesia local con lidocaina. Para la paracentesis se pueden utilizar diferentes t\u00e9cnicas pero quiz\u00e1s la m\u00e1s simple sea la de agregar tres orificios laterales en la porci\u00f3n terminal de un cat\u00e9ter com\u00fan. Luego de punzar la cavidad abdominal con un tr\u00f3car se introduce el cat\u00e9ter, se extrae el tr\u00f3car y luego se aspira con una jeringa de tres v\u00edas. El cat\u00e9ter puede ser fijado a una tubuladura para infusiones intravenosas que se conecta a un recipiente colector colocado en el suelo, dejando que el l\u00edquido asc\u00edtico fluya por efecto de la gravedad.
\nDERIVACION PERITONEOVENOSA
\nLa v\u00e1lvula activada por presi\u00f3n, dise\u00f1ada por Leveen, se abre s\u00f3lo cuando existe un gradiente de 3 a 5 cm de H2<\/sub>O entre la presi\u00f3n peritoneal y la de la vena cava superior intrator\u00e1cica. De esta forma, si la presi\u00f3n venosa sube por la infusi\u00f3n excesiva de l\u00edquido asc\u00edtico, la v\u00e1lvula se cierra y evita el retroceso de la sangre hacia el tubo y su trombosis.
\nLos drenajes peritoneovenosos pueden insertarse bajo anestesia local, aunque se prefiere la general, cuando es posible, debido a la dificultad existente para la creaci\u00f3n del t\u00fanel subcut\u00e1neo bajo los efectos de la primera.
\nEn el preoperatorio se debe obtener una muestra de l\u00edquido asc\u00edtico para su cultivo y recuento celular. La colocaci\u00f3n de la derivaci\u00f3n peritoneo-cava est\u00e1 contra-indicada si el cultivo es positivo o si el recuento revela m\u00e1s de 300 elementos por ml.
\nSe efect\u00faa una incisi\u00f3n abdominal transversal de 4 a 5 cm por fuera del m\u00fasculo recto anterior y por debajo del reborde hep\u00e1tico; se divulsionan los m\u00fasculos abdominales hasta alcanzar el peritoneo. Se colocan sobre el peritoneo jaretas opuestas de tracci\u00f3n, de material absorbible 3-0, para luego efectuar la apertura peritoneal entre ellas. Se
\nconsidera como un hecho bien establecido que el riesgo de la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada posoperatoria puede reducirse en forma significativa si se elimina la mayor parte del l\u00edquido asc\u00edtico en el momento de la operaci\u00f3n.
\nUna vez que se ha evacuado el volumen deseado, se extrae la c\u00e1nula de aspiraci\u00f3n y se introduce en el peritoneo el tubo perforado y el tallo de la v\u00e1lvula.
\nSe tracciona de ambas jaretas ajustando los hilos alrededor del tallo de la v\u00e1lvula y dejando que el tubo perforado se llene con l\u00edquido asc\u00edtico, luego de haber eliminado su contenido a\u00e9reo, para luego pinzarlo con una pinza de Kelly con ramas acolchadas con tubos de goma. El extremo venoso del tubo se arrolla y se fija con una hebra larga de seda para facilitar su tracci\u00f3n y pasaje a trav\u00e9s del t\u00fanel subcut\u00e1neo. En la zona supraclavicular homolateral se traza una incisi\u00f3n vertical o transversal, por detr\u00e1s del borde posterior del estemocleidomastoideo.
\nSe lleva este m\u00fasculo hacia adentro y se reconoce la vena yugular interna para luego liberarla en una extensi\u00f3n de 3 o 4 cm y aislarla entre pinzas vasculares o asas de hilo. Se crea un t\u00fanel subcut\u00e1neo mediante un instrumento adecuado y luego se arrastra a su trav\u00e9s el extremo venoso del tubo hasta alcanzar el cuello. Se mide el tubo con cuidado, de modo que pueda ingresar a la vena yugular y alcanzar s\u00f3lo hasta el segundo espacio intercostal. Para evitar la trombosis temprana del sistema, es imperativo que el tubo venoso sea colocado en este nivel, es decir a la altura de la uni\u00f3n de la vena cava superior con la aur\u00edcula derecha. Se recorta el exceso del tubo en pico de flauta descartando el sobrante. La v\u00e1lvula misma queda por fuera del peritoneo y recubierta por los m\u00fasculos, aponeurosis, tejido subcut\u00e1neo y piel, que se cierran todos con sutura continua, incluyendo la piel, a fin de evitar la filtraci\u00f3n del l\u00edquido asc\u00edtico.<\/p>\n
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