{"id":151,"date":"2011-08-09T17:43:00","date_gmt":"2011-08-09T17:43:00","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.eco.unc.edu.ar\/cirugia\/?p=151"},"modified":"2011-08-09T17:43:00","modified_gmt":"2011-08-09T17:43:00","slug":"video-laparoscopia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.unc.edu.ar\/cirugia\/2011\/08\/09\/video-laparoscopia\/","title":{"rendered":"VIDEO LAPAROSCOP\u00cdA"},"content":{"rendered":"

El m\u00e9dico \u00e1rabe Albukasim (936 1013) fue el 1\u00ba que us\u00f3 luz reflejada para inspeccionar \u00f3rganos internos, en este caso, el cervix, otros medicos posteriormente idearon artefactos para examinar las fosas nasales, la vejiga urinaria, etc., con la ayuda de espejos y luz artificial.
\n<\/span>Fue inicialmente un problema refrigerar la fuente de luz, la cistoscopia que se comenz\u00f3 a desarrollar durante la pasada centuria, precedi\u00f3 a otras formas de endoscop\u00eda por el efecto refrigerante del agua.<\/span><\/p>\n

En 1874 Stein modific\u00f3 una c\u00e1mara fotogr\u00e1fica para obtener un registro de patolog\u00eda vesical.<\/span><\/p>\n

En 1901 Kelling us\u00f3 el cistoscopio para inspeccionar la cavidad peritoneal de un perro y acu\u00f1\u00f3 el t\u00e9rmino celioscop\u00eda.<\/span><\/p>\n

Jacobaeus, el medico sueco, en 1910, fue el primero en usarlo en el hombre.<\/span><\/p>\n

Goetz y ulteriormente Veress, 30 a\u00f1os despu\u00e9s desarrollaron c\u00e1nulas seguras y aparatos de insuflaci\u00f3n para realizar el neumoperitoneo<\/span><\/p>\n

En 1946 Decker ide\u00f3 la forma de realizar la culdoscop\u00eda con el fin de evitar la perforaci\u00f3n de visceras abdominales.
\n<\/span>Raoul Palmer en Par\u00eds aconsej\u00f3 colocar a los pacientes en posici\u00f3n de Trendelemburg, con el fin de hacer que el aire ocupara la pelvis y en 1944, remarc\u00f3 la importancia de monitorizar la presi\u00f3n del aire insuflado.<\/span><\/p>\n

Kurt Semm en Kiel, Alemania, desarroll\u00f3 un aparato que monitorea la presi\u00f3n intra abdominal y el flujo de gas.<\/span><\/p>\n

La introducci\u00f3n de las fibras \u00f3pticas en la d\u00e9cada del 60 que aportan luz fr\u00eda, eliminaron el riesgo de las quemaduras de intestino; las injurias de intestino producidas por la coagulaci\u00f3n monopolar persisten como problema.
\n<\/span>Se idearon anillos y clips para hemostasia y como procedimiento de esterilizaci\u00f3n, esto torn\u00f3 gradualmente la laparoscop\u00eda de diagn\u00f3stica en operativa.<\/span><\/p>\n

Kurt Semm acu\u00f1\u00f3 el nombre de pelviscop\u00eda operativa, introdujo un sistema de termocoagulaci\u00f3n, utiliz\u00f3 lentes ubicadas en \u00e1ngulo, ide\u00f3 la tijera en gancho, un movilizador de \u00fatero, en su departamento quir\u00fargico se invent\u00f3 el endoloop, un nudo que se ajusta desde el exterior del abdomen.
\n<\/span>Se ide\u00f3 adem\u00e1s un irrigador aspirador para evitar la oclusi\u00f3n por co\u00e1gulos, muchos otros instrumentos fueron creados en la universidad de Kiel.
\n<\/span>Semm ide\u00f3 procedimientos de sutura endosc\u00f3picas que permitieron tratar embarazos ect\u00f3picos por laparoscop\u00eda, a menudo con preservaci\u00f3n de la trompa, puso en pr\u00e1ctica la esterilizaci\u00f3n tubaria por coagulaci\u00f3n, salpingostom\u00eda oforectom\u00eda, salpingolisis, reducci\u00f3n tumoral, fimbriolisis, sutura intestinal, lisis de adherencias epiploicas, coagulaci\u00f3n de focos de endometrosis, biopsias de tumores para estadificaci\u00f3n, reparaci\u00f3n de perforaciones uterinas e incidentales apendicectom\u00edas.<\/span><\/p>\n

Semm tambi\u00e9n ide\u00f3 el pelvitrainer, para entrenar a nuevos cirujanos.<\/span><\/p>\n

En 1986, se adicion\u00f3 una c\u00e1mara de T.V. al laparoscopio lo que permiti\u00f3 poder realizar procedimientos m\u00e1s complejos con la participaci\u00f3n m\u00e1s activa de los ayudantes.<\/span><\/p>\n

El primer laser quir\u00fargico fue introducido en la d\u00e9cada de los 60. La luz laser difiere de la com\u00fan en que viaja en una sola direcci\u00f3n y tiene una sola longitud de onda.
\n<\/span>El primer reporte del uso de laser para pelviscop\u00eda operativa fue hecho por Bruhaut, Mage y Manhes en 1979, posteriormente, se lo us\u00f3 en toda la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/span><\/p>\n

El primer procedimiento laparosc\u00f3pico realizado por cirujanos generales fue la biopsia hep\u00e1tica dirigida, Warshaw, Tepper y Shipley, utilizaron laparoscop\u00eda para estadificar un tumor pancre\u00e1tico, desde entonces se la utiliza tambi\u00e9n para estadificar carcinomas pancre\u00e1ticos y g\u00e1stricos.<\/span><\/p>\n

La colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica fue realizada por primera vez en porcinos por Frimdberg en 1978. En 1985 Filippi Mall y Roosma, realizaron la primera colecistectom\u00eda en modelos animales, la arteria c\u00edstica fue coagulada y el c\u00edstico fue ligado con una fina banda de goma.
\n<\/span>En 1987 Mouret en Lyon realiz\u00f3 la primera colecistectom\u00eda video laparosc\u00f3pica en el hombre. Dubois en comunicaci\u00f3n con Mouret inici\u00f3 inmediatamente las pruebas de laboratorio y en 1988 realiz\u00f3 su primera colecistectom\u00eda videolaparosc\u00f3pica.<\/span><\/p>\n

Mc Kernan y Saye realizaron tambi\u00e9n en 1988 la primera colecistectom\u00eda videolaparosc\u00f3pica en E.E.U.U. <\/span>Reddick y Olsen en Nashville, Tenesse, pronto iniciaron su trabajo e hicieron de rutina este procedimiento, desarrollando la t\u00e9cnica para hacer colangiograf\u00eda intraoperatoria.
\n<\/span>En 1983 Semm report\u00f3 la primera apendicectom\u00eda por laparoscop\u00eda.
\n<\/span>Schreiber realiz\u00f3 en 1987 la primera apendicectom\u00eda en agudo.<\/span><\/p>\n

En 1990 Ger y cols. publicaron un modelo experimental para la reparaci\u00f3n de hernias inguinales por v\u00eda laparosc\u00f3pica, reparando por medio de clips especialmente dise\u00f1ados, hernias inguinales cong\u00e9nitas oblicuas externas (indirectas) en 12 animales, cerrando el anillo interno.<\/span><\/p>\n

Jacobaeus fue el primero en realizar una toracoscop\u00eda diagn\u00f3stica, en 1921 realiz\u00f3 una toracoscop\u00eda terap\u00e9utica para la secci\u00f3n de una adherencia pleural. Actualmente se realizan resecciones pulmonares parciales (segmentectom\u00edas) por videotoracoscop\u00eda, as\u00ed tambi\u00e9n como esofagectom\u00edas y correcciones de hernias diafragm\u00e1ticas.<\/span><\/p>\n

Por video laparoscop\u00eda actualmente se realizan, en cirug\u00eda gastroenterol\u00f3gica: correcci\u00f3n de hernias de hiato esof\u00e1gico y tratamiento de la acalasia, vagotom\u00edas, resecciones g\u00e1stricas y el tiempo abdominal de las resecciones esof\u00e1gicas, resecciones y anastomosis col\u00f3nicas.
\nA partir de fines de la d\u00e9cada de 1990, la cirug\u00eda bari\u00e1trica se incorpor\u00f3 a la serie de procedimientos que se realizan por video laparoscop\u00eda, incluy\u00e9ndose entre estos procedimientos la colocaci\u00f3n de bandas g\u00e1stricas, la confecci\u00f3n de mangas g\u00e1stricas(un tipo de resecci\u00f3n parcial g\u00e1strica), y tambi\u00e9n, con el mismo fin de obtener un descenso ponderal el By pass g\u00e1strico y el \u00abswitch duodenal\u00bb (una t\u00e9cnica de alteraci\u00f3n del recorrido y la absorci\u00f3n de nutrientes, que reduce sustancialmente la superficie de incorporaci\u00f3n de los mismos por la mucosa intestinal)
\n<\/span>En cirug\u00eda de pared abdominal, la correcci\u00f3n de hernias y eventraciones.
\n<\/span>En cirug\u00eda ginecol\u00f3gica: resecciones de quistes de ovarios, ovariolisis, salpingolisis, fimbriolisis, tratamiento de embarazos ect\u00f3picos tubarios, histerectom\u00edas, etc.<\/span><\/p>\n

Los instrumentos<\/span><\/strong><\/p>\n

Debemos contar con una c\u00e1mara y uno o dos monitores de video, un equipo de insuflaci\u00f3n capaz de introducir CO2<\/sub> con un flujo variable entre unos mililitros y 20 litros por minuto, con el fin de producir el neumoperitoneo requerido y de compensar las p\u00e9rdidas que se producen durante la operaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n

El equipo b\u00e1sico de instrumental videolaparosc\u00f3pico consiste en 4 tr\u00f3cares, una aguja de Veress, un gancho de \u00e1ngulo recto, una esp\u00e1tula, una pinza disectora de 5 mm (Mariland), un disector en \u00e1ngulo recto (Pinza de doble utilidad, una o dos pinzas con cremallera, es decir capaces de mantener fija la prensi\u00f3n de los tejidos, otra pinza sin cremallera que puede ser utilizada para prender o disecar, una pinza para extracci\u00f3n de la pieza operatoria, fuerte, de 10 mm, con dientes, un separador a modo de manecilla, un aplicador de clips y laparoscopios de 10 mm de cero y 30 grados.
\n<\/span>Para cirug\u00eda m\u00e1s avanzada debe incluir m\u00e1s tr\u00f3cares, dos portaagujas, dos pinzas de Babcock de 10 mm, microtijeras, tijeras agudas, dos o tres sujetadores atraum\u00e1ticos, aplicadores de clips (mediano y grande) y tijera arm\u00f3nica o en su defecto una tijera bipolar y\/o pinza de coagulaci\u00f3n bipolar.
\n<\/span>Es recomendable poseer instrumental de repuesto para cubrir eventuales fallas durante la cirug\u00eda.
\n<\/span>Por \u00faltimo, es recomendable mantener disponibles un equipo de grabaci\u00f3n de video con cintas v\u00edrgenes adicionales listos para su empleo.<\/span><\/p>\n

POSICION DEL PACIENTE<\/span><\/strong><\/p>\n

Existen dos tipos b\u00e1sicos de posiciones, la adecuada para cirug\u00eda abdominal superior y otra para cirug\u00eda abdominal inferior.<\/span><\/p>\n

Posici\u00f3n para cirug\u00eda abdominal superior<\/span><\/strong><\/p>\n

Existen dos opciones para la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica, con modificaciones para los diversos procedimientos laparosc\u00f3picos avanzados.<\/span><\/p>\n

Posici\u00f3n \u00abamericana\u00bb del paciente<\/strong>. El cirujano se coloca de pie al lado izquierdo del paciente de cara al monitor, con el ayudante de c\u00e1mara casi siempre a su izquierda. La instrumentadora permanecer\u00e1 de pie a la derecha del primer ayudante, frente al cirujano.
\n<\/span>Posici\u00f3n \u00abfrancesa\u00bb del paciente.<\/strong> El paciente es colocado con las piernas separadas y el cirujano permanece de pie entre las piernas (posici\u00f3n en Y invertida). Los monitores est\u00e1n a ambos lados de la cabeza del paciente, el asistente de c\u00e1mara a la derecha del cirujano y el primer ayudante a su izquierda. La instrumentadora est\u00e1 de pie a la derecha del cirujano con una mesa de Mayo para colocar los instrumentos.<\/span><\/p>\n

Disposici\u00f3n para cirug\u00eda abdominal superior avanzada<\/span><\/strong><\/p>\n

Para todas las operaciones de la parte alta del tubo digestivo, lo ideal es que el cirujano se coloque de pie entre las piernas del paciente, de cara al monitor, con el primer ayudante a la derecha y el asistente de c\u00e1mara a la izquierda del paciente.<\/span><\/p>\n

Disposici\u00f3n para cirug\u00eda abdominal inferior<\/span><\/strong><\/p>\n

Para los procedimientos en el abdomen inferior, el paciente puede colocarse en posici\u00f3n supina sin separar las piernas. Es natural que en las operaciones colorrectales el paciente se coloque en la posici\u00f3n de Lloyd Davies con las piernas separadas.
\n<\/span>El monitor se coloca a los pies del paciente para procedimientos colorrectales y reparaci\u00f3n de hernias, pero para la apendicectom\u00eda laparosc\u00f3pica se coloca a la derecha del paciente, con el cirujano de frente al monitor de TV.<\/span><\/p>\n

CREACION DEL NEUMOPERITONEO
\n<\/span>Existen dos t\u00e9cnicas b\u00e1sicas para crear el neumoperitoneo. Una es la t\u00e9cnica quir\u00fargica abierta que usa un tr\u00f3car de Hassan; la otra es una t\u00e9cnica cerrada que utiliza la aguja de Veress.
\n<\/span>Cuando se usa la aguja de Veress se recomienda instalar una sonda nasog\u00e1strica para desinflar el est\u00f3mago y evitar la punci\u00f3n. Cuando se practica una operaci\u00f3n en la parte baja del abdomen, es importante colocar una sonda vesical.
\n<\/span>Se realiza una peque\u00f1a incisi\u00f3n por debajo de la cicatriz umbilical. La piel alrededor de la incisi\u00f3n se toma con una mano o con las pinzas de Backaus y se eleva; luego se introduce despacio la aguja de Veress.
\n<\/span>Se realiza una prueba para saber si estamos en cavidad con soluci\u00f3n salina en una jeringa y si esta pasa libremente es que estamos en la cavidad peritoneal, si existe resistencia a\u00fan estamos en pared, se aspira para ver si aparece l\u00edquido que podr\u00eda ser hem\u00e1tico o intestinal y esto ser\u00eda indicaci\u00f3n de retirar la aguja y probablemente de convertir e procedimiento.<\/span><\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Es obligaci\u00f3n realizar la prueba de la jeringa antes <\/span>de conectar la manguera de insuflaci\u00f3n de CO2<\/sub>.
\n<\/span>Cuando la aguja est\u00e1 bien colocada, se inicia la insuflaci\u00f3n, una presi\u00f3n alta indica que la aguja no est\u00e1 en la cavidad abdominal, en este momento se suspende la insuflaci\u00f3n y se revisa de nuevo la posici\u00f3n de la aguja.
\n<\/span>Si se fracasa en la colocaci\u00f3n de la aguja por m\u00e1s de tres veces, se debe realizar una t\u00e9cnica abierta de ingreso al peritoneo con trocar de Hassan.
\n<\/span>La laparoscop\u00eda abierta requiere una peque\u00f1a incisi\u00f3n en la aponeurosis, luego se toman los bordes y se colocan puntos en la aponeurosis, Se inserta el tr\u00f3car a cielo abierto de Hassan bajo observaci\u00f3n directa y los puntos se anudan limitando la salida de gas alrededor del tr\u00f3car.<\/span><\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Colocaci\u00f3n ideal de los tr\u00f3cares para la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica. Posici\u00f3n \u00abamericana\u00bb, con el cirujano de pie a la izquierda del paciente. A = Tr\u00f3car quir\u00fargico; B = sujetador para el cirujano; C = separador del higado y sujetador; D = laparoscopio umbilical. C’ = cirujano; PA = primer ayudante; AC = asistente de c\u00e1mara.<\/span><\/strong><\/p>\n

DOS CARACTERISTICAS CLAVES DE LAS TECNICAS LAPAROSCOPICAS<\/span><\/span><\/p>\n

La triangulaci\u00f3n de los tr\u00f3cares<\/strong> y la creaci\u00f3n de un espacio de trabajo<\/strong> adecuado, tienen importancia crucial en la laparoscop\u00eda.<\/span><\/p>\n

Triangulaci\u00f3n de los tr\u00f3cares<\/span><\/strong><\/p>\n

La triangulaci\u00f3n de los instrumentos es un concepto clave en todos los procedimientos laparosc\u00f3picos. Esto significa que las manos izquierda y derecha del cirujano deben estar a cada lado de la c\u00e1mara, formando un \u00e1ngulo de aproximadamente 90\u00ba con la misma.<\/span><\/p>\n

\"\"<\/a>
\nEl concepto de triangulaci\u00f3n<\/p>\n

El Espacio de Trabajo<\/span><\/strong><\/span><\/p>\n

En el abdomen el espacio de trabajo es virtual, debe crearse y mantenerse.
\n<\/span>La creaci\u00f3n del neumoperitoneo con CO2<\/sub> o la utilizaci\u00f3n de retractores mec\u00e1nicos de pared, son medidas tendientes a la conformaci\u00f3n de este espacio de trabajo, convirtiendo este espacio de virtual en real.
\n<\/span>El espacio de trabajo puede aumentarse por medio de varias maniobras, como la inclinaci\u00f3n del paciente con la cabeza arriba o abajo, a la derecha o izquierda; se utiliza la gravedad para desplazar \u00f3rganos adyacentes al sitio quir\u00fargico.
\n<\/span>En las operaciones de la parte superior del abdomen, el espacio de trabajo se crea por la inclinaci\u00f3n del paciente con la cabeza hacia arriba, para permitir que est\u00f3mago, colon y la grasa epiploica desciendan por gravedad. Para la reparaci\u00f3n de hernias, el paciente se coloca en una posici\u00f3n de Trendelenburg muy inclinada, para que el intestino delgado se mueva en direcci\u00f3n cef\u00e1lica y libere el \u00e1rea p\u00e9lvica. Para la cirug\u00eda de colon y apendicectom\u00edas, el espacio de trabajo se crea en la misma forma, con la adici\u00f3n de la inclinaci\u00f3n lateral de la mesa Para retirar el intestino delgado del campo quir\u00fargico. La t\u00e9cnica de esplenectom\u00eda, tambi\u00e9n implica la creaci\u00f3n de un espacio de trabajo, para lo que se coloca al paciente con la cabeza elevada y el lado izquierdo hacia arriba, lo que permite que est\u00f3mago y colon caigan al lado derecho y permitan el acceso al hipocondrio izquierdo.
\n<\/span>El concepto de espacio de trabajo tiene importancia especial cuando se inserta el laparoscopio. Si el espacio de trabajo se limita mucho, como en el caso de la obstrucci\u00f3n del intestino delgado con distensi\u00f3n, la inserci\u00f3n directa del laparoscopio en la cicatriz umbilical no solo es peligrosa, sino que no permitir\u00e1 una visi\u00f3n completa del abdomen. Por lo tanto, es mejor introducir el laparoscopio en un espacio m\u00e1s amplio, que casi siempre se forma en el \u00e1rea opuesta a la distensi\u00f3n intestinal m\u00e1xima.
\n<\/span>Es recomendable ser flexible para elegir los sitios de inserci\u00f3n de los tr\u00f3cares, con base en el principio sencillo de la triangulaci\u00f3n que regula la inserci\u00f3n de estos instrumentos.
\n<\/span>El espacio de trabajo tambi\u00e9n es creado por la acci\u00f3n de separadores din\u00e1micos, como lo son las manecillas de separaci\u00f3n, que se utilizan para la retracci\u00f3n del h\u00edgado y el intestino, o el artefacto de lavado y aspiraci\u00f3n; cumpliendo parecida funci\u00f3n la tracci\u00f3n que sobre visceras huecas ejercen en ocasiones las pinzas atraum\u00e1ticas y los graspings con dientes, as\u00ed como las pinzas de Babcock utilizadas en cirug\u00eda videolaparosc\u00f3pica de colon y en \u00f3rganos del abdomen superior.
\n<\/span>Estos graspings adem\u00e1s ayudan con el fen\u00f3meno de tracci\u00f3n y contra-tracci\u00f3n a exponer y tensar las estructuras permitiendo la disecci\u00f3n de las mismas.<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

El m\u00e9dico \u00e1rabe Albukasim (936 1013) fue el 1\u00ba que us\u00f3 luz reflejada para inspeccionar \u00f3rganos internos, en este caso, el cervix, otros medicos posteriormente idearon artefactos para examinar las fosas nasales, la vejiga urinaria, etc., con la ayuda de espejos y luz artificial. Fue inicialmente un problema refrigerar la fuente de luz, la cistoscopia … <\/p>\n

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