{"id":128,"date":"2011-08-09T16:43:11","date_gmt":"2011-08-09T16:43:11","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.eco.unc.edu.ar\/cirugia\/?p=128"},"modified":"2011-08-09T16:43:11","modified_gmt":"2011-08-09T16:43:11","slug":"clase-de-higado-y-vias-biliares","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.unc.edu.ar\/cirugia\/2011\/08\/09\/clase-de-higado-y-vias-biliares\/","title":{"rendered":"CLASE DE HIGADO Y VIAS BILIARES"},"content":{"rendered":"

El h\u00edgado est\u00e1 situado en la parte superior del abdomen, pesa aproximadamente 1500 gs en el cad\u00e1ver y 500 gs m\u00e1s en el vivo; se mantiene en su posici\u00f3n por la vena cava inferior y venas suprahep\u00e1ticas, ligamento coronario y ligamentos triangulares, ligamento redondo y suspensorio.
\nForma<\/span><\/strong>
\nPuede ser comparado a un ovoide de eje mayor transversal al que se le saca la parte inferior mediante una incisi\u00f3n oblicua.
\nCara anterosuperior<\/strong>
\nDividida por el ligamento suspensorio en dos l\u00f3bulos, derecho e izquierdo; est\u00e1 en Relaci\u00f3n con el diafragma y por medio de este con el coraz\u00f3n y las pleuras. Por arriba su borde superior se proyecta a la altura de la quinta costilla en la espiraci\u00f3n, por abajo rebasa el reborde de las costillas falsas en una medida variable, durante la inspiraci\u00f3n.
\nCara posteroinferior<\/strong>
\nC\u00f3ncava, En ella se reconoce un surco izquierdo formado por el resto embrionario de la vena umbilical y el cord\u00f3n fibroso del conducto venoso de Arancio.
\nSurco derecho formado por la ves\u00edcula biliar y la vena cava.
\nSurco transverso: da entrada al ped\u00edculo hep\u00e1tico, es el hilio del h\u00edgado. Divide la cara inferior en l\u00f3bulo cuadrado, l\u00f3bulo caudado, l\u00f3bulo derecho y l\u00f3bulo izquierdo.
\nEl l\u00f3bulo derecho tiene 3 facetas: C\u00f3lica, renal y suprarrenal.
\nL\u00f3bulo izquierdo: G\u00e1strica.
\nBorde anterior<\/strong>
\nDelgado, cortante, en relaci\u00f3n con las falsas costillas derechas, el hueco epig\u00e1strico y la sexta o s\u00e9ptima costilla izquierda; tiene dos escotaduras, una, la de la ves\u00edcula biliar y otra la del ligamento suspensorio.
\nBorde posterior<\/strong>
\nEn Relaci\u00f3n con el diafragma, columna vertebral (escotadura), vena cava, aorta, es\u00f3fago. A nivel del borde posterior se inserta el ligamento coronario.
\nExtremidad derecha<\/strong>
\nVoluminosa y convexa, en ella se inserta el ligamento coronario, formando el ligamento triangular derecho.
\nExtremidad izquierda<\/strong>
\nDelgada y aplanada, se extiende sobre la tuberosidad mayor del est\u00f3mago, est\u00e1 sujeta al diafragma por el ligamento triangular izquierdo.<\/p>\n

El h\u00edgado est\u00e1 cubierto por una cubierta fibrosa, la c\u00e1psula de Glisson, membrana delgada y transparente.
\nEl peritoneo que lo cubre, adem\u00e1s de los medios de fijaci\u00f3n forma el ligamento gastrohep\u00e1tico o epiplon menor.<\/p>\n

Vasos <\/span><\/strong>
\nVena porta y sus ramas.
\nArteria hep\u00e1tica, rama del tronco cel\u00edaco.<\/p>\n

V\u00eda biliar extrahep\u00e1tica<\/span><\/strong>
\nConducto hep\u00e1tico <\/span><\/strong>
\nNace en el hilio, de la convergencia biliar superior por la uni\u00f3n de los dos hep\u00e1ticos, derecho e izquierdo; recorre el epiplon gastrohep\u00e1tico por delante y a la derecha de la vena porta; mide 5mm de di\u00e1metro y 3 cm de largo, t\u00e9rmino medio.
\nVes\u00edcula biliar<\/span><\/strong>
\nRecept\u00e1culo membranoso y piriforme, puede llegar a medir hasta 10 o m\u00e1s cm de largo, puede contener por distensi\u00f3n hasta 200 cc de bilis.<\/p>\n

Conducto c\u00edstico <\/span><\/strong>
\nTortuoso y fino de aproximadamente 30 mm de largo.<\/p>\n

Col\u00e9doco <\/span><\/strong>
\nSupraduodenal, retroduodenal, pancre\u00e1tico e intraparietal. Largo: 6 a 8 cm, di\u00e1metro: 6 a 10 mm, desemboca en la ampolla de Vater en la segunda porci\u00f3n del duodeno.<\/p>\n

SEMIOLOGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES<\/strong><\/p>\n

Edad<\/span><\/strong><\/p>\n

\u00a0\"\"<\/a>
\nSexo: Litiasis y discinesias, predomin\u00e1ntemente femenino<\/p>\n

MOTIVO DE CONSULTA<\/span><\/strong>
\n\"\"<\/a>
\n\u00a0
\nDeterminar fecha de comienzo de los s\u00edntomas y duraci\u00f3n.
\nDeterminar forma de comienzo, brusca o lenta.
\nSitio de dolor y mayor intensidad.
\nHora del dolor: diurno, nocturno, Relaci\u00f3n con la ingesta, sobre todo con grasas Irradiaci\u00f3n: Al hombro homolateral, irradiaci\u00f3n en tirante, etc. Posiciones anti\u00e1lgicas
\nN\u00e1useas: productivas o improductivas
\nV\u00f3mitos: Acto reflejo por el que se elimina el contenido g\u00e1strico, activa y viol\u00e9ntamente por la boca.
\nBiliosos, alimenticios, porraceos, hematemesis, \u00e1cidos, acuosos.\u00a0
\n\"\"<\/a>
\nColuria<\/p>\n

Acolia<\/p>\n

Prurito<\/p>\n

Fiebre:
\nColecistitis
\nColangitis
\nHepatitis<\/p>\n

Distensi\u00f3n postprandial<\/p>\n

Eructos<\/p>\n

Pesadez<\/p>\n

Rubicundez<\/p>\n

Cefaleas<\/p>\n

Intolerancia a colecistokin\u00e9ticos<\/p>\n

Astenia<\/p>\n

Anorexia<\/p>\n

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL<\/span><\/strong>
\nAveriguar: fecha de iniciaci\u00f3n de los s\u00edntomas, si hubo cuadros anteriores similares, Relaci\u00f3n con la ingesta de comidas, contactos con hepat\u00edticos, inyectables, t\u00f3xicos (pintores, plomo, TNT, mercurio, ars\u00e9nico)<\/p>\n

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS<\/span><\/strong>
\nHigiene, vivienda, antecedentes profesionales (enfermeros, m\u00e9dicos), t\u00f3xicos, convivencia en grupos, h\u00e1bitos alimenticios, alcohol, berro (fasciola hep\u00e1tica), anticonceptivos orales, cloacas, agua corriente, agua de pozo, etc.<\/p>\n

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS<\/span><\/strong>
\nContacto con hepatitis, inyectables, sueros, transfusiones, hidatidosis, \u00abdi\u00e1tesis ur\u00e1tica\u00bb, amibiasis, esquistozomiasis, aflatoxina (asp\u00e9rgilus flavus)<\/p>\n

ANTECEDENTES QUIRURGICOS<\/span><\/strong>
\nOperaciones sobre el aparato digestivo y v\u00edas biliares, vagotom\u00edas, etc.<\/p>\n

ANTECEDENTES HEREDITARIOS<\/span><\/strong>
\nLitiasis biliar por trastornos metab\u00f3licos de l\u00edpidos y de pigmentos. Carcinoma de h\u00edgado y v\u00edas biliares, quistes cong\u00e9nitos de v\u00edas biliares como precursores de carcinoma de v\u00edas biliares.
\nEnfermedad de Gilbert: Hiperbilirrubinemia cr\u00f3nica ligera, menor de 3 mg %
\nCriggler Najjar: Gran ictericia por deficit de glucuronil transferasa, el tipo II es m\u00e1s benigno, disminuye la ictericia al administrar fenobarbital.
\nDubin Johnson: aumento de la bilirrubina directa, ictericia intermitente, trastorno de la excreci\u00f3n por parte del hepatocito de aniones org\u00e1nicos, entre ellos bilirrubina.
\nS\u00edndrome de Rotor: Semejante al Dubin Johnson, sin pigmentos en los hepatocitos
\nColostasis intrahep\u00e1tica familiar recurrente benigna, enfermedad de Summerskille: Episodios de 3 o 4 meses, con anorexia, p\u00e9rdida de peso, fosfatasa alcalina elevada, bilirrubina directa elevada, transaminasas elevadas.<\/p>\n

EXAMEN FISICO<\/span><\/strong><\/p>\n

INSPECCION<\/span><\/strong><\/p>\n

Ictericia;
\nflav\u00ednica: B.D. normal, B.I. elevada
\nVerd\u00ednica: B.D. elevada, B.I. normal
\nRub\u00ednica: B.D. Normal o elevada, B.I. elevada<\/p>\n

Ictericia con tonalidad bronce o negro, en algunas formas cr\u00f3nicas donde existe bilirrubina que impregna los tejidos y pigmento mel\u00e1nico por la irritaci\u00f3n prolongada.<\/p>\n

Ver conjuntivas y lugares de presi\u00f3n, en la palmas de las manos, la regi\u00f3n tenar.<\/p>\n

Telangiectasias, rub\u00edes, circulaci\u00f3n colateral<\/p>\n

Retracci\u00f3n palmar de Dupuytren
\nEritema palmar: Por dilatacion vascular, predominante en regi\u00f3n tenar e hipotenar
\nEdemas, ascitis, vientre batraciforme o en obus.<\/p>\n

Tumoraci\u00f3n en H.D., hepatomegalia.<\/p>\n

Asimetr\u00eda en caso de quistes hidat\u00eddicos hep\u00e1ticos o met\u00e1stasis o producida por hidropes\u00eda vesicular<\/p>\n

Vello pubiano de distribuci\u00f3n ginecoide, atrofia genital en el hombre, signos de rascado por prurito, estr\u00edas, ginecomastia, equ\u00edmosis, gingivorragias, epistaxis
\nFlapping tremor en la insuficiencia hep\u00e1tica.<\/p>\n

PALPACION<\/span><\/strong>
\nSe comienza en fosa il\u00edaca derecha y se termina en hipocondrio derecho Manos c\u00e1lidas<\/p>\n

Se efect\u00faa primero palpaci\u00f3n superficial, se detectan hepatomegalias, hiperestesias, cambios en el tono muscular.
\nLuego se realiza la palpaci\u00f3n profunda:
\nI Borde hep\u00e1tico:<\/p>\n