CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL
Prácticas que se pueden realizar sobre la pared abdominal.

Laparocentesis o paracentesis:Diagnóstica o terapéutica

Punción de la pared abdominal con un trocar

Preferente en Fosa ilíaca izquierda, pues el sigmoides es móvil y evitamos su lesión

Diagnóstica
Peritonitis, hemoperitoneo

Terapéutica

Evacuación de grandes ascitis

Neumoperitoneo

Inyección de aire en cavidad abdominal:

Visualización radiográfica, tiempo previo a laparoscopía, o

Neumoperitoneo Previo de Goñi Moreno

Produce restricción respiratoria gradual, habilitando a los músculos accesorios de la respiración

Da «derecho de domicilio a las vísceras»

Eleva el diafragma

Da elasticidad, complacencia a la pared abdominal.

Reintroduce las visceras en la cavidad abdominal, pues el aire se introduce en el saco.

tracciona y secciona las adherencias con las vísceras.

Sucesivas sesiones, hasta 20 litros de aire se pueden introducir progresivamente, si bien normalmente, gran parte de este aire se reabsorbe o se pierde en los días sucesivos, los flancos se hacen depresibles.

Laparoscopía

Instrumental: Pera insufladora, aguja, trocar, Aparato de laparoscopía con fuente de energía, un trocar operativo , pinzas o agujas de biopsia

Actualmente video laparoscopía con fuente de luz, aparato de insuflación, video cámara, monitor de T.V., material operativo.

Avenamientos o drenajes

División de abdomen en 9 partes, superficialmente

División interior en: Supramesocolónico e inframesocolónico

Supramesocolónico: Zona hepática, gástrica, esplénica.

Zona pancreática, retromesocolónica

Inframesocolónico: parietocólico derecho e izquierdo, mesenterocólico derecho e izquierdo.

Goteras anatómicas

Estos espacios pueden ser drenados preventivamente o por colecciones

Tubos de drenaje, sondas de Pezzer descabezadas, tubos de Kehr para vías biliares, dren de Penrose o cigarrillo, rubber o drenaje laminar

Colpotomía posterior

Es dejar un drenaje en el Douglas por vía vaginal posterior

LAPAROTOMIAS

Son las vías que se labra el cirujano para acceder a la cavidad abdominal. Se dividen en verticales horizontales y oblicuas. Las horizontales pueden ser rectas u oblicuas.

Incisiones

Pueden ser complejas o simples, según la forma en que atraviesen los planos, es decir si cambia la dirección de la incisión al atravesar los planos o no.

Incisión paramediana externa de Battle, Jalaguier, Kammerer, Lennander; desvitaliza músculo pues secciona vasos y nervios.

Incisión de Mc. Burney: Oblicua compleja

Incisión de Pfannestiel: Curva transversa

Subcostal de Kocher: para vías biliares.

Inc. de Kehr: Incisión compleja

Inc. de Marwedel: Compleja con componente vertical y horizontal, con la que se puede levantar la parrilla costal de manera de dar acceso al estómago, al bazo o al ángulo esplénico del colon.

Otras:Bevan vieja y nueva, Mayo robson, Mason, toracofrenolaparotomías.

HERNIAS

Es la protrusión de visceras contenidas en la cavidad abdóminopelviana, a través de zonas de debilidad de la pared abdominal o perineal congenitamente pre constituidos.

Distintos tipos:

• Inguinales
• crurales
• umbilicales
• epigástricas
• Obturatrices
• De la linea blanca
• ciáticas o isquiáticas
• perineales
• Lumbares superiores e inferiores
• Diafragmáticas

Hernias inguinales

Anatomía del conducto
Anatomía del contenido
Anatomía de las Fositas
Anatomía de la región del orificio crural del ombligo

Factores anatómicos predisponentes

Hernias inguinales directas: La anatomía normal en la pared posterior determina el triángulo de Hesselbach, constituido por: el ligamento de Hesselbach o la arteria epigástrica, por fuera; el tendón conjunto, por arriba y la arcada crural por debajo.

La predisposición anatómica a la existencia de las hernias inguinales directas está dada por la conformación del Triángulo de debilidad de William Hessert, constituido por la implantación alta del tendón conjunto y que consta de un borde superior, el tendón conjunto; un borde interno, que es el borde externo del musculo recto anterior del abdomen y un borde inferior, que es la arcada crural.

Hernias inguinales indirectas: Persistencia del conducto peritoneo vaginal

Motivo de consulta

bulto reductible, dolor, atascamiento, estrangulación, dolor alto, detención del tránsito intestinal, vómitos, nauseas, síntomas urinarios, operaciones previas

Antecedentes familiares: 25 a 30 %, Hernias en los padres
Edad:
indirectas en niños y adultos
Directas más frec. en adultos

Sexo:
Inguinales, predominio masculino
Crurales, predominio femenino
Umbilicales, predominio femenino

Ocupación: Levantar pesos excesivos , factor desencadenante.

Otros factores desencadenantes: tos, defecación, esfuerzo miccional en el prostático

Factores predisponentes: Ritmo intestinal, bronquitis, asma, prostatismo, fímosis, tos, traumatismos, embarazo, obesidad, pérdida de peso, enfermedades consumtivas.

INSPECCION
Paciente de pie, examinador sentado.

Inspección del abdomen, inspección de la región inguino-escrotal.

Forma, ubicación, tamaño:
intersticial
punta de hernia
intra funicular
paracordonal (directa)
inguinopúbica o bubonoide,
inguinoescrotales, (indirectas)

Inspección acostado: ver si es reductible espontaneamente o no

PALPACION:

Acostado y de pie: se explora el orificio inguinal superficial con el dedo, se solicita un esfuerzo si está de pie o que tosa.

Palpación del cordón, del testículo.

Palpación acostado: hernia reducida, se hace realizar un esfuerzo.

Maniobra de Landivar y Landivar Cuenca. Se realiza con los dedos de la mano homolateral del operador, con el fin de determinar por cual de los orificios de la región inguinal protruye la hernia.

Hernia no reducida:

• Puede tener contenido epiploico, es más dura, epiplocele.
• Puede tener contenido intestinal, gorgoteo,enterocele
• Puede tener contenido mixto: Enteroepiplocele

Hernias por deslizamiento: Son las hernias en que una parte de la víscera que está dentro del saco, forma parte de la pared del saco.

Hernia crónica: lleva un tiempo más o menos prolongado protruida

Hernia aguda: exagera los síntomas bruscamente.

Hernia estrangulada: Es una hernia que sufre un episodio agudo, que determina una oclusión intestinal mecánica, por compresión a nivel del anillo herniario, o del cuello del saco, de visceras abdomino-pelvianas, preferentemente intestino; con detención del tránsito de materias fecales y gases y con compromiso circulatorio al principio venoso (Infartamiento) y luego arterial (infarto).

Hernia atascada: Con oclusión del tránsito intestinal pero sin compromiso de la vitalidad de la pared del intestino.

Estrangulación retrógrada o en W de Maydl: las asas comprometidas no están dentro del saco sino en la cavidad abdominal

Etapas de la estrangulación

1º Congestión y edema
2º Infartamiento
3º Infarto intestino mesentérico.
4º Necrosis, gangrena, a la que contribuyen los gérmenes que cobran patogenicidad.
5º Peritonitis sacular, pues se vuelca el contenido séptico intestinal en la cavidad del saco.
6º Absceso pioestercoraceo.

Diagnóstico diferencial: orquitis, hidrocele, quiste de cordón, ectopía testicular.

Percusión: de escaso interés, salvo en caso de oclusión intestinal por hernia atascada o estrangulada, donde la percusión abdominal revela timpanismo.

Auscultación: Gorgoteo, ruidos hidroaereos aumentados en la hernia estrangulada.

Examen radiológico:

• H. estrangulada, Rx directa de abdomen.
• Urograma: Orienta en los deslizamientos
• Rx. colon: Estudios previos descartando obstrucciones.

Transiluminación: hidrocele

NEUMOPERITONEO PREVIO DE GOÑI MORENO

Técnica.
Ventajas.

• Produce restricción respiratoria gradual, habilitando a los músculos accesorios de la respiración.
• Da “derecho de domicilio a las visceras”
• Eleva el diafragma
• Da elasticidad, complacencia a la pared abdominal.
• Reintroduce las vísceras en la cavidad abdominal, pues el aire se introduce en el saco.
• Tracciona y secciona las adherencias con las visceras.

Contraindicaciones:

• mal estado general
• estrangulación
• diabetes descompensada
• insuficiencia cardiaca descompensada
• hernias estranguladas

Complicaciones:

• enfisema subcutaneo
• perforación visceral
• embolia gaseosa

TRATAMIENTO:

Taxis, solo en las hernias inguinales atascadas, en las 1as horas.

Maniobra del juicio salomónico, maniobra de la copa de champagne

Quelotomía: Es la intervención quirúrgica de la hernia estrangulada.

En la hernia de Richter, con pellizcamiento lateral, se puede realizar sutura del pellizcamiento.

Si el compromiso esta en la zona de estrictura se puede realizar sutura en telescopage, o hacer resección y anastomosis de la zona necrótica.

Lo primordial es restablecer el tránsito intestinal pues la reconstrucción herniaria no es prioritaria en la hernia estrangulada.

En caso de tener peritonitis sacular o absceco pioestercoraceo, tenemos que tratar primero la oclusión intestinal por una incisión paramediana o mediana en abdomen posteriormente se abre el saco, se retira la zona séptica y se reconstruye o no la hernia.

HERNIORRAFIA

INCISION

Se hace sobre la linea de Gregoire, que se determina con la bisectriz del ángulo entre el músculo recto y la arcada de Poupart.

Incisión de Felicet: coincide con el pliegue suprapúbico

Técnicas de hernioplastia

Reconstrucción según el método de Andrews I o Mugnai Aguilar, prefuniculares.

Reconstrucción según el método de Potemsky o Andrews II, retrofuniculares, que llevan el tendón conjunto y el oblicuo mayor a la arcada crural, por detrás del trayecto del cordón espermático.

La técnica de Bassini es una reconstrucción medio funicular

Técnica de Finochietto: Plicatura de la fascia transversalis, Reconstrucción retrofunicular, imbricación de las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo mayor.

Otra forma de reconstrucción es la de Mc. Vay que se usa para reparar las hernias crurales por vía inguinal, las hernias inguinales directas y algunas recidivadas.

Se agregó en los últimos años como opción terapéutica, la técnica de Shuldice, con reforzmiento por sutura de la fascia transversalis.

Unas palabras también merece la vía laparoscópica que actualmente se está utilizando a nivel mundial, siendo la reparación transabdominal preperitoneal la que más adeptos recoge, pues es la más anatómica, cubriendo con un parche de polipropileno, los tres orificios herniarios posibles de la región inguinal y cubre dicho parche con peritoneo evitando adherencias

Incisiones de descarga

Incisión de Rienoff Taner, Sobre la hoja anterior de la vaina de los rectos; o la de Zabaleta, que abarca sobre la aponeurosis de los oblicuos mayores de ambos lados, ambas vainas de los rectos.

Hernias por deslizaniento

Son las hernias en las que una parte de la víscera que está dentro del saco, forma parte de la pared del saco.

Técnicas para reconstruir hernias por deslizamiento:

Lardennois y ockinzick, Hotchis Bevan, La Roque.

HERNIA CRURAL

Orificio crural: limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral.

Infundíbulo crural: Está formado por la facsia cribiformis, el músculo pectíneo y la vena femoral.

Hernias: prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por dentro.

También existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna

Las visceras se dirigen hacia el triángulo de Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis que constituiría el orificio externo.

Triángulo de Scarpa

Sus límites son: Sartorio, aductor mediano, arcada crural, siendo su pared posterior constituida por el pectineo por dentro y por el psoas por fuera; su pared anterior es la fascia cribiformis.

Tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial.

Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera que la tornan irreductible

Diagnóstico diferencial:

Con adenitis por criptitis,o intertrigo micótico, o papilitis, adenopatía neoplásica de origen ginecológico, anal o rectal.

Puede dar sintomatología de oclusión intestinal, con dolores abdominales altos y si el médico no examina la zona herniógena puede ser interpretado como otra patología y no hacerse el diagnóstico correcto.

Tratamiento

Técnica de Mc. Vay

Ruggi Parlovecchio Dujarier, es histórica

Tecnica video laparoscópica Transabdominal preperitoneal.

HERNIAS UMBILICALES

Son aquellas que hacen protrusión a través del anillo umbilical no obliterado en la vida embrionaria, que serían las hernias congénitas, o bien a través de un anillo umbilical abierto después del nacimiento, que serían las hernias adquiridas del niño y del adulto.

El anillo fibroso que queda después de la caida del cordón umbilical está cubierta por una fascia que va de lado alado, fascia de Richet, a este anillo llegan desde abajo: los restos fibrosos de las venas umbilicales y el cordón fibroso del uraco, llegando desde arriba el cordón de la vena umbilical.

Causas predisponentes

Obesidad, embarazos, partos repetidos, disminución brusca de peso en los obesos, tumores intracavitarios, esfuerzos en constipados, prostáticos y tosedores, además las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen hacen tracción sobre las vainas de los rectos separándolos. En los niños las causas predisponentes pueden ser, la tos, constipación, el llanto, estornudos, flatulencia, traumatismo.

Las hernias umbilicales congénitas, sería el onfalocele o hernia amniótica, que debe ser tratada como una afección quirurgica de urgencia, no se trata de una hernia estrangulada, ni de una hernia, desde el punto de vista embriológico es una falta de coalescencia en la pared abdominal, es la protrusión de visceras que no se han introducido en el abdomen a través de la base del cordón umbilical.

El saco herniario está constituido porel saco amniótico y el peritoneo, puede a veces ser muy pequeño y ser confundido por un cordón umbilical normal. Cuando son grandes hay una gran desproporción entre la cavidad abdominal y las vísceras que protruyen, hay que tratar de cerrar el saco y cubrirlo con piel.

Tratamiento

Técnica de Gross: Despegamiento.

Técnica de Grown: Embrocado hasta formar costra.

Técnica de Shuster: Plancha de Marlex cubierta con Silastic; haciendo tracciones sucesivas.

Intubación nasogátrica y probablemente respiratoria, nutrición parenteral

Tratamiento de las hernias adquiridas

Operación de Mayo o de Seno, Neumoperitoneo previo de Goñi Moreno en las grandes Hernias

También se utilizan las técnicas de Welty Eudel modificada por Sanmartino, o la de Barrionuevo.

EVENTRACIONES

Toda protrusión subcutanea de una víscera abdominal, la que aparece en cualquier lugar de la pared abdominal o lumbar, como consecuencia tardía de un debilitamiento provocado por una intervención quirúrgica, o un traumatismo, o por afecciones sistémicas, como raquitismo, obesidad, paludismo, tifoidea poliomielitis, tabes, etc.

Postquirúrgicas , post-traumáticas y espontaneas.

Factores incriminados:

Injurias a los filetes nerviosos

Uso de material irreabsorbible que corta los músculos, o que actua produciendo isquemia y atrofia por excesivo ajuste.

Uso de catgut simple que se reabsorbe muy rapidamente, en lugares no adecuados

Colocación de drenajes.

Fallas técnicas en la reconstrucción, puntos mal dados en los extremos de la herida.

Heridas supuradas o hematomas.

Localizaciones

Abdominal superior: Epigastrio e hipocondrios.

Abdominal inferior: Fosas ilíacas, hipogastrio y flancos.

Eventración total: Xifopúbica.

Eventración lumbar.

Eventraciones estranguladas: Los anillos son más grandes las lesiones son más extensas.

La piel sufre transformaciones, en ocasiones no hay tej. celular que separa la víscera de la piel o del tej. cicatrizal, ésto hace dificultosa la disección, pues las asas pueden estar adheridas al saco.

La estrangulación puede ser intrasacular o subsacular en compartimientos del saco, o producida por bridas aun en la cavidad abdominal.

Las lesiones pueden ser irreversibles y deben ser tratadas como una oclusión intestinal con estrangulación de un asa, mediante resección y anastomosis.

EVENTRACIONES LUMBARES

Son de dificil solución, pueden dar dolores renales por que el riñón se adhiere al saco, en ocasiones por acodaduras pieloureterales, con trastornos disúricos.

En las eventraciones estranguladas la parietoplastia pasa a un segundo término,pues lo prioritario es restituir el tránsito intestinal.

Cuando se la prepara electivamente para cirugía, se utilza el neumo peritoneo previo en ocasiones , o se prepara su función respiratoria, especialmente cuando las vísceras han perdido el derecho de domicilio. Cuando hay atascamiento relativamente reciente, y no se puede hacer un preoperatorio adecuado, se colocan mallas de Marlex suturadas a los bordes de la eventración.

La corrección de las eventraciones lumbares se realizan por la técnica de Dowd Koontz. (incisión en T, invaginación en 2 planos, charnela con colgajo de aponeurosis glutea y de la fascia lata.

Eventraciones medianas

Welty Eudel San Martín, Técnica de Barrionuevo, Tecnicas invaginantes como Morestin Ceballos.

EVISCERACION AGUDA POST OPERATORIA

Es la salida de vísceras abdominales a través de una solución de continuidad producida en todos o algunos de los planos suturados quirúrgicamente, durante el proceso de cicatrización de la herida, en el post operatorio inmediato.

Debe considerarse evisceración a toda desunión aguda de los planos, aunque las vísceras no se visualicen saliendo por la herida operatoria. pueden quedar contenidas por los puntos de sutura. Los puntos de sutura pueden producir el aserrado de la pared de la víscera,e incluso después de producido el cierre de la pared abdominal se pueden manifestar fístulas intestinales.

Factores predisponentes para la aparición de evisceraciones

Período de inercia (4-6 días) la solidez de la cicatriz depende exclusivamente del material de sutura.

Período de proliferación fibroblástica, adquiere solidez la cicatriz, alcanza su máximo a los 10días.

Muchas veces las evisceraciones no se producen por fallas técnicas sino por problemas de desunión por patología de la cicatrización: obesidad, gran desnutrición, cancer, hipoproteinemia, hipovitaminosis, edemas, ictericias prolongadas, tratamientos con corticoides o A.C.T.H., ascitis.

Las evisceraciones son más frecuentes en:

Mayores de 60 años

Mujeres jóvenes sometidas a intervenciones ginecológicas.

Heridas complicadas con hematomas y supuraciones.

Pacientes distendidos.

Atonía vesical o retención completa de orina.

Son factores desencadenantes

Tos, vómitos, estornudos, esfuerzos defecatorios, miccionales

Estaría condicionado

Por el edema, hematoma, supuración.

Cuando el enfermo tiene un acceso de tos, siente como si algo se le hubiera soltado, intenso dolor, que se le ha abierto la herida.

Clínicamente puede haber una depresión o una evisceración total, puede estar cubierta por uno ovarios de los planos de sutura, puede haber una linea de sutura abovedada.

Por la linea de sutura se observa la salida de un líquido serosanguinolento que mancha la curación; los labios de la herida se presentan tensos brillantes, tensos, edematosos, otras veces aparece el epiplon o el intestino.

En general se producen de las 6 Hs. a la 3a semana, término medio corresponde a la 1a semana de post operatorio

La radiografía lateral de abdomen puede ayudar al diagnóstico pues se ven asas intestinales en tejido celular

Tratamiento

Cierre con esparadrapo

Reconstrucción con anestesia local o general.

cierre por planos o monoplano,

capitones o enclavijado, nunca se dejan menos de 12 días.

HERNIA OBTURATRIZ

Es la que aparece en el canal obturador o subpubiano, en el extremo superior del agujero obturador.

El saco de la hernia obturatriz al deslizarse por el canal subpúbico, aparece en la zona crural,por debajo del músclo pectineo.

Signo de Romberg, en las hernias estranguladas por compresión al tacto rectal o vaginal del nervio obturador.

Muchas de estas hernias se diagnostican al tratar una oclusión intestinal mecánica cuando se ve que un asa intestinal ingresa en el orificio obturador.

HERNIA DE LA LINEA BLANCA DE SPIEGEL

Resultante de debilidad en la zona en que las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen se dividen para formar las vainas de los rectos. por debajo de la arcada de Douglas se confunden con las hernias inguinales directas.

HERNIAS LUMBARES

TRIANGULO DE PETIT

Oblicuo mayor, dorsal ancho, cresta ilíaca.

CUADRILATERO DE GRINFELD

Arriba y adelante: 12a costilla.

Arriba y atrás: serrato menor posteroinferior.

Adelante: borde posterior del oblicuo menor.

Atrás: borde anterior del cuadrado lumbar.

Tratamiento por la técnica de Dowd Koontz.

HERNIAS ISQUIATICAS O GLUTEAS

Salen por la escotadura ciática

Se dividen en suprapiramidales, infrapiramidales, y espinotuberosas.

HERNIAS PERINEALES

En el hombre aparece el tumor herniario por delante del recto, porque ha progresado por el fondo de saco rectovesical.

En la mujer puede aparecer siguiendo el fondo de saco vésico uterino, sería la hernia perineal anterior; o a través del fondo de saco de Doglas, hernia perineal posterior o douglascele
La hernia perineal anterior en la mujer llega al labio mayor y se la designa hernia labial posterior para diferenciarla de la labial anterior o hernia inguinal oblicua externa.