CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL
Prácticas que se pueden realizar sobre la pared abdominal.

Laparocentesis o paracentesis:Diagnóstica o terapéutica

Punción de la pared abdominal con un trocar

Preferente en Fosa ilíaca izquierda, pues el sigmoides es móvil y evitamos su lesión

Diagnóstica
Peritonitis, hemoperitoneo

Terapéutica

Evacuación de grandes ascitis

Neumoperitoneo

Inyección de aire en cavidad abdominal:

Visualización radiográfica, tiempo previo a laparoscopía, o

Neumoperitoneo Previo de Goñi Moreno

Produce restricción respiratoria gradual, habilitando a los músculos accesorios de la respiración

Da “derecho de domicilio a las vísceras”

Eleva el diafragma

Da elasticidad, complacencia a la pared abdominal.

Reintroduce las visceras en la cavidad abdominal, pues el aire se introduce en el saco.

tracciona y secciona las adherencias con las vísceras.

Sucesivas sesiones, hasta 20 litros de aire se pueden introducir progresivamente, si bien normalmente, gran parte de este aire se reabsorbe o se pierde en los días sucesivos, los flancos se hacen depresibles.

Laparoscopía

Instrumental: Pera insufladora, aguja, trocar, Aparato de laparoscopía con fuente de energía, un trocar operativo , pinzas o agujas de biopsia

Actualmente video laparoscopía con fuente de luz, aparato de insuflación, video cámara, monitor de T.V., material operativo.

Avenamientos o drenajes

División de abdomen en 9 partes, superficialmente

División interior en: Supramesocolónico e inframesocolónico

Supramesocolónico: Zona hepática, gástrica, esplénica.

Zona pancreática, retromesocolónica

Inframesocolónico: parietocólico derecho e izquierdo, mesenterocólico derecho e izquierdo.

Goteras anatómicas

Estos espacios pueden ser drenados preventivamente o por colecciones

Tubos de drenaje, sondas de Pezzer descabezadas, tubos de Kehr para vías biliares, dren de Penrose o cigarrillo, rubber o drenaje laminar

Colpotomía posterior

Es dejar un drenaje en el Douglas por vía vaginal posterior

LAPAROTOMIAS

Son las vías que se labra el cirujano para acceder a la cavidad abdominal. Se dividen en verticales horizontales y oblicuas. Las horizontales pueden ser rectas u oblicuas.

Incisiones

Pueden ser complejas o simples, según la forma en que atraviesen los planos, es decir si cambia la dirección de la incisión al atravesar los planos o no.

Incisión paramediana externa de Battle, Jalaguier, Kammerer, Lennander; desvitaliza músculo pues secciona vasos y nervios.

Incisión de Mc. Burney: Oblicua compleja

Incisión de Pfannestiel: Curva transversa

Subcostal de Kocher: para vías biliares.

Inc. de Kehr: Incisión compleja

Inc. de Marwedel: Compleja con componente vertical y horizontal, con la que se puede levantar la parrilla costal de manera de dar acceso al estómago, al bazo o al ángulo esplénico del colon.

Otras:Bevan vieja y nueva, Mayo robson, Mason, toracofrenolaparotomías.

HERNIAS

Es la protrusión de visceras contenidas en la cavidad abdóminopelviana, a través de zonas de debilidad de la pared abdominal o perineal congenitamente pre constituidos.

Distintos tipos:

  • Inguinales
  • crurales
  • umbilicales
  • epigástricas
  • Obturatrices
  • De la linea blanca
  • ciáticas o isquiáticas
  • perineales
  • Lumbares superiores e inferiores
  • Diafragmáticas

Hernias inguinales

Anatomía del conducto
Anatomía del contenido
Anatomía de las Fositas
Anatomía de la región del orificio crural del ombligo

Factores anatómicos predisponentes

Hernias inguinales directas: La anatomía normal en la pared posterior determina el triángulo de Hesselbach, constituido por: el ligamento de Hesselbach o la arteria epigástrica, por fuera; el tendón conjunto, por arriba y la arcada crural por debajo.

La predisposición anatómica a la existencia de las hernias inguinales directas está dada por la conformación del Triángulo de debilidad de William Hessert, constituido por la implantación alta del tendón conjunto y que consta de un borde superior, el tendón conjunto; un borde interno, que es el borde externo del musculo recto anterior del abdomen y un borde inferior, que es la arcada crural.

Hernias inguinales indirectas: Persistencia del conducto peritoneo vaginal

Motivo de consulta

bulto reductible, dolor, atascamiento, estrangulación, dolor alto, detención del tránsito intestinal, vómitos, nauseas, síntomas urinarios, operaciones previas

Antecedentes familiares: 25 a 30 %, Hernias en los padres
Edad:
indirectas en niños y adultos
Directas más frec. en adultos

Sexo:
Inguinales, predominio masculino
Crurales, predominio femenino
Umbilicales, predominio femenino

Ocupación: Levantar pesos excesivos , factor desencadenante.

Otros factores desencadenantes: tos, defecación, esfuerzo miccional en el prostático

Factores predisponentes: Ritmo intestinal, bronquitis, asma, prostatismo, fímosis, tos, traumatismos, embarazo, obesidad, pérdida de peso, enfermedades consumtivas.

INSPECCION
Paciente de pie, examinador sentado.

Inspección del abdomen, inspección de la región inguino-escrotal.

Forma, ubicación, tamaño:
intersticial
punta de hernia
intra funicular
paracordonal (directa)
inguinopúbica o bubonoide,
inguinoescrotales, (indirectas)

Inspección acostado: ver si es reductible espontaneamente o no

PALPACION:

Acostado y de pie: se explora el orificio inguinal superficial con el dedo, se solicita un esfuerzo si está de pie o que tosa.

Palpación del cordón, del testículo.

Palpación acostado: hernia reducida, se hace realizar un esfuerzo.

Maniobra de Landivar y Landivar Cuenca. Se realiza con los dedos de la mano homolateral del operador, con el fin de determinar por cual de los orificios de la región inguinal protruye la hernia.

Hernia no reducida:

  • Puede tener contenido epiploico, es más dura, epiplocele.
  • Puede tener contenido intestinal, gorgoteo,enterocele
  • Puede tener contenido mixto: Enteroepiplocele

Hernias por deslizamiento: Son las hernias en que una parte de la víscera que está dentro del saco, forma parte de la pared del saco.

Hernia crónica: lleva un tiempo más o menos prolongado protruida

Hernia aguda: exagera los síntomas bruscamente.

Hernia estrangulada: Es una hernia que sufre un episodio agudo, que determina una oclusión intestinal mecánica, por compresión a nivel del anillo herniario, o del cuello del saco, de visceras abdomino-pelvianas, preferentemente intestino; con detención del tránsito de materias fecales y gases y con compromiso circulatorio al principio venoso (Infartamiento) y luego arterial (infarto).

Hernia atascada: Con oclusión del tránsito intestinal pero sin compromiso de la vitalidad de la pared del intestino.

Estrangulación retrógrada o en W de Maydl: las asas comprometidas no están dentro del saco sino en la cavidad abdominal

Etapas de la estrangulación

1º Congestión y edema
2º Infartamiento
3º Infarto intestino mesentérico.
4º Necrosis, gangrena, a la que contribuyen los gérmenes que cobran patogenicidad.
5º Peritonitis sacular, pues se vuelca el contenido séptico intestinal en la cavidad del saco.
6º Absceso pioestercoraceo.

Diagnóstico diferencial: orquitis, hidrocele, quiste de cordón, ectopía testicular.

Percusión: de escaso interés, salvo en caso de oclusión intestinal por hernia atascada o estrangulada, donde la percusión abdominal revela timpanismo.

Auscultación: Gorgoteo, ruidos hidroaereos aumentados en la hernia estrangulada.

Examen radiológico:

  • H. estrangulada, Rx directa de abdomen.
  • Urograma: Orienta en los deslizamientos
  • Rx. colon: Estudios previos descartando obstrucciones.

Transiluminación: hidrocele

NEUMOPERITONEO PREVIO DE GOÑI MORENO

Técnica.
Ventajas.

  • Produce restricción respiratoria gradual, habilitando a los músculos accesorios de la respiración.
  • Da “derecho de domicilio a las visceras”
  • Eleva el diafragma
  • Da elasticidad, complacencia a la pared abdominal.
  • Reintroduce las vísceras en la cavidad abdominal, pues el aire se introduce en el saco.
  • Tracciona y secciona las adherencias con las visceras.

Contraindicaciones:

  • mal estado general
  • estrangulación
  • diabetes descompensada
  • insuficiencia cardiaca descompensada
  • hernias estranguladas

Complicaciones:

  • enfisema subcutaneo
  • perforación visceral
  • embolia gaseosa

TRATAMIENTO:

Taxis, solo en las hernias inguinales atascadas, en las 1as horas.

Maniobra del juicio salomónico, maniobra de la copa de champagne

Quelotomía: Es la intervención quirúrgica de la hernia estrangulada.

En la hernia de Richter, con pellizcamiento lateral, se puede realizar sutura del pellizcamiento.

Si el compromiso esta en la zona de estrictura se puede realizar sutura en telescopage, o hacer resección y anastomosis de la zona necrótica.

Lo primordial es restablecer el tránsito intestinal pues la reconstrucción herniaria no es prioritaria en la hernia estrangulada.

En caso de tener peritonitis sacular o absceco pioestercoraceo, tenemos que tratar primero la oclusión intestinal por una incisión paramediana o mediana en abdomen posteriormente se abre el saco, se retira la zona séptica y se reconstruye o no la hernia.

HERNIORRAFIA

INCISION

Se hace sobre la linea de Gregoire, que se determina con la bisectriz del ángulo entre el músculo recto y la arcada de Poupart.

Incisión de Felicet: coincide con el pliegue suprapúbico

Técnicas de hernioplastia

Reconstrucción según el método de Andrews I o Mugnai Aguilar, prefuniculares.

Reconstrucción según el método de Potemsky o Andrews II, retrofuniculares, que llevan el tendón conjunto y el oblicuo mayor a la arcada crural, por detrás del trayecto del cordón espermático.

La técnica de Bassini es una reconstrucción medio funicular

Técnica de Finochietto: Plicatura de la fascia transversalis, Reconstrucción retrofunicular, imbricación de las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo mayor.

Otra forma de reconstrucción es la de Mc. Vay que se usa para reparar las hernias crurales por vía inguinal, las hernias inguinales directas y algunas recidivadas.

Se agregó en los últimos años como opción terapéutica, la técnica de Shuldice, con reforzmiento por sutura de la fascia transversalis.

Unas palabras también merece la vía laparoscópica que actualmente se está utilizando a nivel mundial, siendo la reparación transabdominal preperitoneal la que más adeptos recoge, pues es la más anatómica, cubriendo con un parche de polipropileno, los tres orificios herniarios posibles de la región inguinal y cubre dicho parche con peritoneo evitando adherencias

Incisiones de descarga

Incisión de Rienoff Taner, Sobre la hoja anterior de la vaina de los rectos; o la de Zabaleta, que abarca sobre la aponeurosis de los oblicuos mayores de ambos lados, ambas vainas de los rectos.

Hernias por deslizaniento

Son las hernias en las que una parte de la víscera que está dentro del saco, forma parte de la pared del saco.

Técnicas para reconstruir hernias por deslizamiento:

Lardennois y ockinzick, Hotchis Bevan, La Roque.

HERNIA CRURAL

Orificio crural: limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral.

Infundíbulo crural: Está formado por la facsia cribiformis, el músculo pectíneo y la vena femoral.

Hernias: prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por dentro.

También existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna

Las visceras se dirigen hacia el triángulo de Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis que constituiría el orificio externo.

Triángulo de Scarpa

Sus límites son: Sartorio, aductor mediano, arcada crural, siendo su pared posterior constituida por el pectineo por dentro y por el psoas por fuera; su pared anterior es la fascia cribiformis.

Tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial.

Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera que la tornan irreductible

Diagnóstico diferencial:

Con adenitis por criptitis,o intertrigo micótico, o papilitis, adenopatía neoplásica de origen ginecológico, anal o rectal.

Puede dar sintomatología de oclusión intestinal, con dolores abdominales altos y si el médico no examina la zona herniógena puede ser interpretado como otra patología y no hacerse el diagnóstico correcto.

Tratamiento

Técnica de Mc. Vay

Ruggi Parlovecchio Dujarier, es histórica

Tecnica video laparoscópica Transabdominal preperitoneal.

HERNIAS UMBILICALES

Son aquellas que hacen protrusión a través del anillo umbilical no obliterado en la vida embrionaria, que serían las hernias congénitas, o bien a través de un anillo umbilical abierto después del nacimiento, que serían las hernias adquiridas del niño y del adulto.

El anillo fibroso que queda después de la caida del cordón umbilical está cubierta por una fascia que va de lado alado, fascia de Richet, a este anillo llegan desde abajo: los restos fibrosos de las venas umbilicales y el cordón fibroso del uraco, llegando desde arriba el cordón de la vena umbilical.

Causas predisponentes

Obesidad, embarazos, partos repetidos, disminución brusca de peso en los obesos, tumores intracavitarios, esfuerzos en constipados, prostáticos y tosedores, además las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen hacen tracción sobre las vainas de los rectos separándolos. En los niños las causas predisponentes pueden ser, la tos, constipación, el llanto, estornudos, flatulencia, traumatismo.

Las hernias umbilicales congénitas, sería el onfalocele o hernia amniótica, que debe ser tratada como una afección quirurgica de urgencia, no se trata de una hernia estrangulada, ni de una hernia, desde el punto de vista embriológico es una falta de coalescencia en la pared abdominal, es la protrusión de visceras que no se han introducido en el abdomen a través de la base del cordón umbilical.

El saco herniario está constituido porel saco amniótico y el peritoneo, puede a veces ser muy pequeño y ser confundido por un cordón umbilical normal. Cuando son grandes hay una gran desproporción entre la cavidad abdominal y las vísceras que protruyen, hay que tratar de cerrar el saco y cubrirlo con piel.

Tratamiento

Técnica de Gross: Despegamiento.

Técnica de Grown: Embrocado hasta formar costra.

Técnica de Shuster: Plancha de Marlex cubierta con Silastic; haciendo tracciones sucesivas.

Intubación nasogátrica y probablemente respiratoria, nutrición parenteral

Tratamiento de las hernias adquiridas

Operación de Mayo o de Seno, Neumoperitoneo previo de Goñi Moreno en las grandes Hernias

También se utilizan las técnicas de Welty Eudel modificada por Sanmartino, o la de Barrionuevo.

EVENTRACIONES

Toda protrusión subcutanea de una víscera abdominal, la que aparece en cualquier lugar de la pared abdominal o lumbar, como consecuencia tardía de un debilitamiento provocado por una intervención quirúrgica, o un traumatismo, o por afecciones sistémicas, como raquitismo, obesidad, paludismo, tifoidea poliomielitis, tabes, etc.

Postquirúrgicas , post-traumáticas y espontaneas.

Factores incriminados:

Injurias a los filetes nerviosos

Uso de material irreabsorbible que corta los músculos, o que actua produciendo isquemia y atrofia por excesivo ajuste.

Uso de catgut simple que se reabsorbe muy rapidamente, en lugares no adecuados

Colocación de drenajes.

Fallas técnicas en la reconstrucción, puntos mal dados en los extremos de la herida.

Heridas supuradas o hematomas.

Localizaciones

Abdominal superior: Epigastrio e hipocondrios.

Abdominal inferior: Fosas ilíacas, hipogastrio y flancos.

Eventración total: Xifopúbica.

Eventración lumbar.

Eventraciones estranguladas: Los anillos son más grandes las lesiones son más extensas.

La piel sufre transformaciones, en ocasiones no hay tej. celular que separa la víscera de la piel o del tej. cicatrizal, ésto hace dificultosa la disección, pues las asas pueden estar adheridas al saco.

La estrangulación puede ser intrasacular o subsacular en compartimientos del saco, o producida por bridas aun en la cavidad abdominal.

Las lesiones pueden ser irreversibles y deben ser tratadas como una oclusión intestinal con estrangulación de un asa, mediante resección y anastomosis.

EVENTRACIONES LUMBARES

Son de dificil solución, pueden dar dolores renales por que el riñón se adhiere al saco, en ocasiones por acodaduras pieloureterales, con trastornos disúricos.

En las eventraciones estranguladas la parietoplastia pasa a un segundo término,pues lo prioritario es restituir el tránsito intestinal.

Cuando se la prepara electivamente para cirugía, se utilza el neumo peritoneo previo en ocasiones , o se prepara su función respiratoria, especialmente cuando las vísceras han perdido el derecho de domicilio. Cuando hay atascamiento relativamente reciente, y no se puede hacer un preoperatorio adecuado, se colocan mallas de Marlex suturadas a los bordes de la eventración.

La corrección de las eventraciones lumbares se realizan por la técnica de Dowd Koontz. (incisión en T, invaginación en 2 planos, charnela con colgajo de aponeurosis glutea y de la fascia lata.

Eventraciones medianas

Welty Eudel San Martín, Técnica de Barrionuevo, Tecnicas invaginantes como Morestin Ceballos.

EVISCERACION AGUDA POST OPERATORIA

Es la salida de vísceras abdominales a través de una solución de continuidad producida en todos o algunos de los planos suturados quirúrgicamente, durante el proceso de cicatrización de la herida, en el post operatorio inmediato.

Debe considerarse evisceración a toda desunión aguda de los planos, aunque las vísceras no se visualicen saliendo por la herida operatoria. pueden quedar contenidas por los puntos de sutura. Los puntos de sutura pueden producir el aserrado de la pared de la víscera,e incluso después de producido el cierre de la pared abdominal se pueden manifestar fístulas intestinales.

Factores predisponentes para la aparición de evisceraciones

Período de inercia (4-6 días) la solidez de la cicatriz depende exclusivamente del material de sutura.

Período de proliferación fibroblástica, adquiere solidez la cicatriz, alcanza su máximo a los 10días.

Muchas veces las evisceraciones no se producen por fallas técnicas sino por problemas de desunión por patología de la cicatrización: obesidad, gran desnutrición, cancer, hipoproteinemia, hipovitaminosis, edemas, ictericias prolongadas, tratamientos con corticoides o A.C.T.H., ascitis.

Las evisceraciones son más frecuentes en:

Mayores de 60 años

Mujeres jóvenes sometidas a intervenciones ginecológicas.

Heridas complicadas con hematomas y supuraciones.

Pacientes distendidos.

Atonía vesical o retención completa de orina.

Son factores desencadenantes

Tos, vómitos, estornudos, esfuerzos defecatorios, miccionales

Estaría condicionado

Por el edema, hematoma, supuración.

Cuando el enfermo tiene un acceso de tos, siente como si algo se le hubiera soltado, intenso dolor, que se le ha abierto la herida.

Clínicamente puede haber una depresión o una evisceración total, puede estar cubierta por uno ovarios de los planos de sutura, puede haber una linea de sutura abovedada.

Por la linea de sutura se observa la salida de un líquido serosanguinolento que mancha la curación; los labios de la herida se presentan tensos brillantes, tensos, edematosos, otras veces aparece el epiplon o el intestino.

En general se producen de las 6 Hs. a la 3a semana, término medio corresponde a la 1a semana de post operatorio

La radiografía lateral de abdomen puede ayudar al diagnóstico pues se ven asas intestinales en tejido celular

Tratamiento

Cierre con esparadrapo

Reconstrucción con anestesia local o general.

cierre por planos o monoplano,

capitones o enclavijado, nunca se dejan menos de 12 días.

HERNIA OBTURATRIZ

Es la que aparece en el canal obturador o subpubiano, en el extremo superior del agujero obturador.

El saco de la hernia obturatriz al deslizarse por el canal subpúbico, aparece en la zona crural,por debajo del músclo pectineo.

Signo de Romberg, en las hernias estranguladas por compresión al tacto rectal o vaginal del nervio obturador.

Muchas de estas hernias se diagnostican al tratar una oclusión intestinal mecánica cuando se ve que un asa intestinal ingresa en el orificio obturador.

HERNIA DE LA LINEA BLANCA DE SPIEGEL

Resultante de debilidad en la zona en que las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen se dividen para formar las vainas de los rectos. por debajo de la arcada de Douglas se confunden con las hernias inguinales directas.

HERNIAS LUMBARES

TRIANGULO DE PETIT

Oblicuo mayor, dorsal ancho, cresta ilíaca.

CUADRILATERO DE GRINFELD

Arriba y adelante: 12a costilla.

Arriba y atrás: serrato menor posteroinferior.

Adelante: borde posterior del oblicuo menor.

Atrás: borde anterior del cuadrado lumbar.

Tratamiento por la técnica de Dowd Koontz.

HERNIAS ISQUIATICAS O GLUTEAS

Salen por la escotadura ciática

Se dividen en suprapiramidales, infrapiramidales, y espinotuberosas.

HERNIAS PERINEALES

En el hombre aparece el tumor herniario por delante del recto, porque ha progresado por el fondo de saco rectovesical.

En la mujer puede aparecer siguiendo el fondo de saco vésico uterino, sería la hernia perineal anterior; o a través del fondo de saco de Doglas, hernia perineal posterior o douglascele
La hernia perineal anterior en la mujer llega al labio mayor y se la designa hernia labial posterior para diferenciarla de la labial anterior o hernia inguinal oblicua externa.

 

POSTOPERATORIO

POST-OPERATORIO
Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.
Convalescencia: es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo después que este sufre una agresión, es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y síntomas.
El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en:

Inmediato: en el que se controlan los signos vitales, tensión arterial, pulso, respiración, esto implica valorar la permeabilidad de las vías aereas para descartar cualquier tipo de obstrucción.
También en este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a través de los drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria) que repecutirá en la frecuencia de pulso y en los valores tensionales.
La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional sobre el estado hemodinámico, hidratación y la eventual presencia de un fallo renal agudo.

Mediato: Se prestará atención al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolíticas, comienzo de la función intestinal.

Alejado: En este período se prioriza el control de la evolución de la cicatrización, así como la evolución de la enfermedad tratada.
La duración está determinada por la clase de operación y por las complicaciones.
La respuesta metabólica a un traumatismo quirúrgico de moderada magnitud (cirugía mayor abdominal, torácica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes.

Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se observa un aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a numeroso s factores relacionados con la intervención quirúrgica (temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia). Este incremento de la actividad adrenocorticoidea se expresa mediante una disminución en el recuento de eosinófilos, un estado antinatriurético y un incremento del catabolismo nitrogenado.
Simultáneamente con la tendencia a la retención salina suele observarse un estado antidiurético caracterizado por una disminución del volumen urinario.
Si la administración de agua ha sido excesiva durante este período se produce un incremento del peso corporal y una hiponatremia por dilución, que expresa un balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular.
Este estado sería debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurética y de la actividad adrenocorticoidea.
La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después de la operación pone clínicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.

RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)


Una vez realizada la primera evaluación clínica y ejecutado el tratamiento correspondiente se debera confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas. Durante este período la agresión postquirúrgica determina la presencia de ileo paralítico que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolíticas y calóricas.
El plan de hidratación parenteral debe ser confeccionado mediante la estimacion de las necesidades metabolicas y las pérdidas al exterior. Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles.
Conociendo la existencia de un estado antidiurético postoperatorio debera evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400 ml.
Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deberá adicionarse las pérdidas hídricas que pueden ocurrir por otras vías (sondas nasogástricas, drenajes, etc.).
Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar la reposición de sodio y de potasio, fundamentalmente.
Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq.
La reposición de potasio implica suministrar una cantidad equivalente a los ingresos de una dieta normal (60 a 100 meq/24 Hs)
La adecuación de la reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles séricos y al control de los egresos, de acuerdo a cantidad y calidad de las pérdidas.
Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base.
Puede darse la presencia de una alteración ácido-base vinculada al traumatismo quirúrgico y sin una causa que la perpetue, o por el contrario, el enfermo puede venir del quirófano equilibrado y presentar una patología que en las próximas horas de evolución determine un trastorno ácido-base, tales como alteraciones respiratorias o metabólicas vinculadas a trastornos de perfusión o hipoxemia.
Otra posibilidad de desequilibrio puede ser debida a una pérdida digestiva de H+ o COH3, que provocará una alcalosis o acidosis metabólica, que podremos evitar mediante una reposición ácida o alcalina acorde al ritmo de las pérdidas.


CUIDADOS INMEDIATOS 


Otra causa de reducción del flujo urinario, pero ya no por obstrucción a nivel del sistema excretor, es la Insuficiencia Renal Aguda, que clinicamente se expresa por oligoanuria e hiperazoemia, con baja concentración de la urea urinaria.
Este síndrome clínico se debe a la reducción brusca y transitoria del filtrado glomerular y puede ocurrir por causas prerrenales, renales y post renales.
Causas pre-renales: las que al provocar un trastorno hemodinámico general o regional, disminuyen el flujo plasmático renal y la filtración glomerular; (shock, hemorragia, deshidratación) cuadros que tienen en común, la hipovolemia arterial efectiva y la evolución aguda.
La disminución del flujo plasmático renal, conduce a una mayor resorción de sodio, cloro, urea y agua, así como a la activación de la liberación de renina, angiotensina, aldosterona y finalmente también a la liberación de hormona antidiurética; lo que produce oliguria con orinas de alta densidad.
La I.R.A. de causa renal, descripta como necrosis tubular aguda, puede ser producida por tóxicos, secundariamente a fallo hepático, por intoxicación de los sistemas enzimáticos, por progresión de la lesión producida por reducción del flujo arterial renal, o por transfusión de sangre incompatible. La sepsis grave puede provocar insuficiencia renal aguda por acción infecciosa o por efecto de sus complicaciones hemodinámicas.
Las causas postrenales dependen de obstrucción de las vías urinarias, a nivel pélvico o ureteral bilateral, prostáticas o vesicales.
El diagnóstico queda sentado ante la presencia de oliguria (reducción del flujo a menos de 20 ml / hora), mucho más evidente si se reduce a menos de 100 ml / día, con elevación de urea, creatinina, potasio y la eliminación de orina de baja densidad o iso-osmótica con el plasma.
Se intentará revertir el cuadro mejorando el flujo renal; utilizando diuréticos como fursemida, o diuréticos osmóticos como el manitol.
La actitud terapéutica debera dirigirse por un lado a suprimir o reducir la administracion de toda sustancia que se elimine por vía renal y por otra parte utilizar los procedimientos técnicos más adecuados para extraer del organismo aquellos elementos propios del metabolismo o farmacológicos que existan en exceso (diálisis).
Respecto del metabolismo hidrosalino, el aporte de agua cubrirá exclusivamente las pérdidas insensibles, digestivas y patológicas que pudieran existir (fístulas, drenajes, etc.) y del volumen urinario, mientras que el sodio y el potasio, no deberá administrarse salvo para reponer las pérdidas extrarrenales ostensibles.

Este breve esquema de clase es en realidad una introducción al tema de los cuidados peri y post operatorios. Se intenta complementar alguno de los conceptos de este esquema en las clases de nutrición y tratamiento hidroelectrolítico.

PREOPERATORIO

El acto quirúrgico surge de la realización y evaluación de una historia clínica correctamente confeccionada.

Anamnesis, examen físico y prácticas complementarias.

Anamnesis: Patología preexistente, medicación habitual, operaciones previas.

Examen físico: Semiología de la región afectada, presión arterial, pulso, auscultación cardíaca, adenopatías, examen ginecológico, tacto rectal, examen mamario, várices, auscultación pulmonar, color de piel y mucosas, alteraciones en ojos, nariz, oidos, fauces, articulación témporo-maxilar, etc.
La evaluación de la historia clínica permite clasificar a los pacientes en las siguientes categorías segun la escala ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Scale).

CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO SEGUN LA ASA

CLASE I – Individuo sano con enfermedad localizada


CLASE II – Paciente con enfermedad leve independiente de la causa que origina la intervención


CLASE III – Paciente con enfermedad grave no incapacitante


CLASE IV – Paciente con enf. incapacitante que condiciona riesgo de muerte


CLASE V – Paciente moribundo con expectativa de vida menor de 24 hs. con o sin operación


Laboratorio. Análisis de rutina:
Citológico de sangre
Eritrosedimentación
Glucemia
Uremia
Orina completa

Hemostasia:
Tiempo de hemorragia y coagulación de Protrombina
Recuento de plaquetas
K.P.T.T, etc.

Ionograma.

Análisis específicos para la patología en tratamiento

El electrocardiograma y la valoración cardiológica son partes fundamentales de la valoración prequirúrgica La radiografía de torax de frente y eventualmente de perfil.
La radiografía directa de abdomen si la patología lo requiere

Ayuno: es preferible que el paciente tenga el estómago desocupado aun para operaciones pequeñas, esto a veces no ocurre, especialmente si el paciente viene de la calle, por una urgencia; en ocasiones se hace necesario evacuar el estómago mediante una sonda nasogástrica
Rasurado: Para favorecer una posterior antisepsia de la piel
Enema : Conveniente en las operaciones en donde se indica un reposo más o menos prolongado, en las operaciones del aparato digestivo, no en las operaciones de urgencia, peritonitis, politraumatismos.

Es preferible que el paciente esté internado desde el día anterior, algunas cirugías requieren preparación, aun de varios días, tanto en internación como por externos.

Las operaciones de urgencia no requieren internación previa aunque en algunas especiales circunstancias permiten una expectación y evaluación, o una preparación indispensable para poder encarar con éxito la terapéutica quirúrgica, Ej.: levantar la tensión arterial, lograr diuresis, etc.

La evaluación neumonológica es indispensable en cirugía torácica y en algunas abdominales Ej.: Eventraciones, etc; como medio de predecir el deficit respiratorio posterior

La evaluación del anestesista debe ser global.

Dieta previa, especialmente en cirugía del aparato digestivo.
Reposo preoperatorio es importante en las hernias
Evacuación vesical y eventual sonda vesical en operaciones pelvianas o prolongadas
En pacientes con arritmias, preparación con antiarrítmicos y eventualmente anticoagulación post-operatoria.
En enfermedades pulmonares obstructivas: Broncodilatadores.
En hipoalbuminemias: albuminas, plasma, alimentación parenteral o enteral programada, en ocasiones requiere la colocación de un cateter de yeyunostomía.
En anemias: Transfusión de sangre.
En operaciones del aparato digestivo, donde puede haber anastomosis: transfusiones de plasma y albúmina, si surge el requerimiento, de la evaluación del paciente y de la patología, se puede indicar alimentación parenteral.
La alimentación parenteral consiste en hacer aportes calóricos y de elementos plásticos por vías distintas de la enteral; así suministraremos hidratos de carbono, lípidos, aminoácidos, lo que aportará calorías y elementos para la síntesis proteica.
Administraremos además agua y sales, vitaminas y algunos oligoelementos imprescindibles para un normal metabolismo
Se deben valorar los emunctorios, especialmente el renal.
Evaluar la permeabilidad de las vías urinarias, especialmente en el preoperatorio de hernias.
Valorar la hemostasia, hacer aporte de vitamina K si fuera conveniente y si surgiera de los exámenes hematológicos algún déficit, corregirlo.
Actualmente existe una tendencia a realizar antibioticoterapia o quimioterapia prequirúrgica; Ej.: Cirugía intestinal, especialmente preoperatorio de colon.
Algunos preoperatorios requieren preparación especial.

Preoperatorio de hernias y eventraciones:

  • Evaluación pulmonar
  • Descartar obst. urinaria
  • Constipación

Neumoperitoneo previo de Goñi Moreno cuando las vísceras han perdido el derecho de domicilio dentro del abdomen y para habilitar los músculos respiratorios accesorios.
Eventual uso de mallas de polipropileno o poligalactina.

Preoperatorio de tiroides.
En los cuadros de hipertiroidismo se debe llevar al paciente a una función tiroidea normal; se utilizan las siguientes drogas: Metilmercaptoimidazol, propiltiouracilo, solución lugol, beta bloqueantes.

BIOPSIAS

BIOPSIAS

Realizar una biopsia consiste en tomar una muestra de tejido en un sujeto vivo, para realizar estudios hitológicos, histoquímicos, físicos, químicos, cultivos; cuyos FINES son tendientes a realizar un diagnóstico de una determinada patología, en ocasiones para establecer una terapéutica y en otras ocasiones la biopsia es terapéutica en sí,( cuando se realiza en el mismo acto de la biopsia, la ablación total de la lesión). O para establecer una táctica quirúrgica, o con fines pronósticos, determinando la agresividad de un tumor al valorar la invasión ganglionar o de tejidos circundantes, en el acto operatorio. Ej. en colon: Dukes A, B, o C.
También se puede utilizar con el fin de establecer pronóstico, la valoración de euploidía o aneuploidía, estudiando la carga del material nuclear de las celulas obtenidas por biopsias, mediante la citología de flujo o la citología digital.
Para control de un paciente en cuanto a su evolutividad, el seguimiento se puede hacer por biopsias seriadas en el tiempo; ej.: punción aspiración periódica de médula en la cresta ilíaca, utilizada en las leucemias. O mediante la detección de marcadores tumorales en los tejidos de la biopsia, (PA 53, CA 19, ABH, antígeno de superficie) que al ser después detectados serológicamente, nos indican recidiva tumoral.

TECNICA

Incisión: Biopsia de hígado o de cualquier tejido superficial, se saca una parte del tejido por sección a bisturí

Escisión

Sacabocados: cuello uterino, biopsias endoscópicas

Raspado o cureteado: en útero y hueso.

Abrasión: Acción o efecto de raer o desgastar por fricción.
Ej.: Balón abrasivo. Superficie lisa sobre superficie lisa.

Cepillado: Biopsias endoscópicas

Punción:

  • Tiroides
  • Hígado – Agujas de Vim Silverman y de Menghini
  • Bazo
  • Pleura – Aguja de Cope
  • Médula osea, en cresta ilíaca o en esternón

Aspiración:

  • A veces punción aspiración (Menghini)
  • Tiroides
  • Hígado

Escoplado o trepanado: Hueso

Examen directo: Un tejido que se elimina solo. Ej.: Mama, exudado que sale por el pezón.

METODO

Congelación o inmediato, cuando no se hace fijación. Es para diagnóstico rápido, en quirófano.
En estos tejidos se pueden hacer estudios histoquímicos

Convencional o mediato (Fijación)

PREMISAS BASICAS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIAS

Indicación correcta: Referente a la técnica para cada patología

Ambiente quirúrgico

Instumental adecuado

Anestesia correspondiente

Asepsia perfecta

Técnica depurada

Fijación conveniente:
Formol al 4 %
Alcohol al 50 %

Datos clínicos completos

Identificación topográfica: Orientación de la pieza

Envío seguro

Patólogo competente:
Consultas
Conserva el taco de fijación
Conserva el portaobjetos numerado

Grafico

ERRORES

Material inadecuado:

  • Escaso
  • Mal tratado (destrucción en la obtención)
  • Coagulado

Extravío

Alteración de datos o datos insuficientes

Rotulación equivocada

Mala fijación

Falta de margen adecuado

Falta de orientación de la pieza

BIOPSIA DE DANIELS (1949)

Biopsia de grasa pre-escalénica

Es la ablación con fines diagnósticos del tejido célulo-ganglionar ubicado en la profundidad de la región supra-clavicular, delante de los músculos escalenos.
De valor diagnóstico en los procesos pulmonares en los que ni la radiología, ni el esputo, hubieran dado resultados; utilizado en estos casos como método para evitar la toracotomía exploradora.

Fundamento anatómico

Es la riqueza de tejido linfático, que recibe aferentes de ambos campos pulmonares.
Los linfáticos del mediastino, pulmón derecho y lóbulo inferior del izquierdo, drenan de preferencia a nivel del confluente yúgulo-subclavio derecho, en tanto el lóbulo superior del izquierdo lo hace en el confluente yúgulo-subclavio izquierdo.
Los linfáticos torácicos tienen como estación principal en el cuello el ganglio del confluente yúgulo-subclavio.
Se llegó a preconizar la extirpación del ganglio del confluente (Maloney), además del tejido pre-escalénico.

Técnica correcta

Vía de acceso: Incisión paralela y a un cm del borde superior de la clavícula, de 4 a 6 cm de longitud, que se inicia en la mitad del esternocleidomastoideo y se extiende hacia atrás; cuando el cuerpo muscular es grueso, se aconseja seccionar el haz clavicular.
Se realiza el vaciamiento célulo-ganglionar de la parte inferior de la región supraclavicular, en un area comprendida entre el paquete vásculonervioso del cuello por dentro, el borde anterior del trapecio por fuera, la vena subclavia por abajo, que debe quedar al descubierto, así como el ángulo yúgulo-subclavio y el plano de los músculos escalenos por detrás, donde debe ser claramente identificable el nervio frénico.

BIOPSIAS DE GANGLIOS

Existiendo la posibilidad de elegir entre 3 ganglios, uno de consistencia dura, otro de consistencia mediana y otro blando; se elige para la obtención de tejido el de consistencia mediana, pues el duro puede tener fibrosis que altera la histología y el blando puede presentar material purulento o necrótico.

En lo posible no se debe tomar material de ganglios inguinales, pues por lo general presentan procesos inflamatorios previos que podrían modificar la histología.

 

SÍNTESIS. SUTURAS ESTÉTICAS DE PIEL. CIRUGÍA PLÁSTICA, REPARADORA Y RECONSTRUCTIVA

SINTESIS

ES EL CONJUNTO DE MANIOBRAS QUE REALIZA EL CIRUJANO PARA REPARAR LA SOLUCION DE CONTINUIDAD PRODUCIDA EN LOS TEJIDOS, FAVORECIENDO LA MAS RAPIDA Y PERFECTA CURACION DE LA HERIDA.

INSTRUMENTAL UTILIZADO EN LA SINTESIS

SINTESIS

PORTAAGUJAS: POZZI, HEGAR, FINOCCHIETTO, STICH, ETC.
Son instrumentos destinados a facilitar los movimientos de la mano del cirujano, en precisión y en delicadeza.
Se los utiliza en cualquier sutura de tejidos blandos, pero de un modo particular cuando se tiene que actuar en espacios reducidos, profundos, o en cavidades que exigen agujas muy pequeñas.
El portagujas con mango libre, como el de Stich, exige la presión constante de los dedos, lo que es fatigante.
Las agujas son instrumentos de acero, destinadas a pasar los hilos a través de los tejidos.
Se las puede clasificar según el cuerpo, la punta, el ojo, según la forma de manejarlas, es decir, con mango o sin mango, como se ve en el cuadro.
Modo de tomar las agujas
Se toman las rectas con tres dedos.
Las agujas rectas se pasan del borde proximal al distal de la herida, mientras las agujas curvas que generalmente se usan con portaagujas, se pasan del labio distal al proximal de la herida.
Las agujas con mango, como las de Reverdin o Doyen, son curvas y también se pasan del labio distal al proximal de la herida, generalmente son utilizadas para atravesar varias capas de tejido, como cuando se realiza capitonado o enclavijado.
Hilos: Cualquiera de ellos actuará como un cuerpo extraño y provocará un proceso defensivo del organismo, que se manifestará como una inflamación aséptica y cuya resultante fibrosa contribuirá a la unión de los tejidos.

 

 

Suturas (CONDICIONES)

  • °Asepsia
  • °Hemostasia
  • °Bordes netos
  • °Espacios libres
  • °Cuerpos extraños
  • °Material delicado
  • °Técnica correcta
  • °Tracción moderada
  • °Afrontamiento anatómico

 

SUTURAS ESTETICAS DE PIEL

En una herida de piel se producirá cicatriz, siempre que la capa basal de la epidermis esté lesionada.
Cuando la capa basal o generatriz se halle intacta, no quedará cicatriz visible.

SINTESIS ESTETICA

Procedimiento de ocultamiento:

Efectuar las incisiones en regiones escondidas de la piel. Ej.: Pfannestiel, submamaria, submaxilar, retro- auricular, etc.

Procedimiento instrumental:

Pequeñas láminas de niquel que actuan como pinzas, que juntan los bordes cutaneos de la herida por presión.
Broches o grapas. El broche se dobla formando un lomo y las puas penetran en la piel fijándola.
Se retiran al 5º o 6º día.

Sutura intradémica:

Deja cicatriz lineal, debe ser precedida de un surget, de tejido celular subcutaneo, que hará hemostasia y aproximará los bordes de la herida, favoreciendo el afrontamiento. La asepsia debe ser perfecta, sección neta de los bordes. No ejercer excesiva tracción.

CIRUGIA PLASTICA, REPARADORA O RECONSTRUCTIVA
Tiene por objeto restablecer la integridad anatómica o funcional de un organismo alterado por defectos físicos, congénitos o adquiridos.

Las OPERACIONES RECONSTRUCTIVAS tienen por objeto rehacer un órgano, más o menos destruido por tumor o traumatismo. Ej.: Restauración de apéndice nasal.

Las OPERACIONES REPARADORAS tratan de restituir la forma normal de un órgano con función alterada. Ej.: Imperforación anal.
Tratan de corregir una deformidad congénita. Ej.: Labio leporino.
Tratan de corregir una desfiguración. Ej.: Cicatriz por quemadura o pérdida de tejidos.

Las OPERACIONES ORTOPEDICAS tienden a corregir deformaciones que afectan a los huesos, músculos, nervios o tendones; especialmente de los miembros. Ej.: Pie bot.

Las OPERACIONES ESTETICAS O COSMETICAS tienden a mejorar el aspecto físico de una persona.

El traslado a la región de los tejidos ausentes es la base de todos los tratamientos plásticos.
Incorpora tejido en sustitución de porciones ausentes, o utiliza sustancias que actuan como relleno (Vitalio, acrílico, siliconas, etc.)
Los tejidos pueden ser usados en forma de INJERTOS o de COLGAJOS.

INJERTOS: Injertar es la acción de implantar en el cuerpo de una persona, trozos de tejidos sacados de su propio cuerpo o tomados de un individuo diferente.
Este tejido se desprende completamente de su sitio de origen y se vincula a otra zona desde donde va a recibir nutrición.
De acuerdo al individuo del cual proviene el injerto puede clasificarse en autoplastia, homoplastia, o heteroplastia (cuando proviene de otra especie).
Existen dos PLEXOS vasculares: en la cara profunda de la dermis, del primer plexo salen ramas ascendentes, que atraviesan toda la dermis y forman el segundo plexo o subpapilar, del que se desprenden los vasos papilares.

INSTRUMENTAL Y MATERIALES

La toma del injerto se hace con navajas bisturíes o dermátomos (dermátomos con hojas renovables).
Es condición indispensable, cuando se hace un injerto de piel, poner en completa inmovilidad la región receptora.

Tipos de injertos

REVERDIN: en estampilla, Gabarro.

OLLIER TIERSH: dermoepidérmicos, en forma de largas tiras (epidermis y las puntas de las papilas dérmicas).

Zonas dadoras por excelencia son: La cara anterolateral del muslo, abdomen, donde no apoya el cinturón.
De estas zonas se pueden sacar los injertos con navaja o dermátomo, este último se usa con cola de carpintero, esteril, o con algún tipo de adhesivo sintético.

WOLFE KRAUSE: es un injerto que se hace con todo el espesor de la piel, desprovista de tejido celular, se obtiene con bisturí.

Los injertos de piel, deben ser tomados de tamaño un tercio más grande, por lo menos, que la zona receptora, pués los tejidos blandos tienden a retraerse en esa proporción.
Actualmente se subsana este problema de múltiples formas, una de las cuales, es mediante el uso de expansores.
Los expansores son un sistema de navajas, que seccionan parcialmente los injertos haciéndolos más extensibles.
Recientemente un grupo de Rosario liderado por el Dr. Kaplan, simplificó un método de cultivo de piel, que permite cubrir amplias zonas que requieren injertos, con tejidos del paciente. Esto cobra gran importancia en el tratamiento de los grandes quemados, donde hasta hoy todavía, se usan algunos tipos de heteroinjertos como la piel de porcino.
COLGAJO: El colgajo es un tejido al que se lo desvincula parcialmente de su sitio de origen y se lo traslada a otra zona, llevando su nutrición por el borde, o por el pedículo, que mantiene la unión con su base natural.
Tiende a reparar una pérdida de sustancia.
Puede ser de piel, piel y celular, piel, celular y músculos y aún tendones.

Existen dos grandes clases de colgajos:

LOCALES: se construyen en las márgenes del defecto y se suturan directamente a las zonas receptoras.
De acuerdo con la manera de ser realizados, se dividen en: por deslizamiento o método francés, por rotación y por transpoSición o plástica en Z.
Se puede lograr cubrir un defecto por medio de incisiones de descarga, por triángulos de compensación, o al realizar autoplastia por incisión simple y cierre perpendicular
PEDICULADOS: Constan de:

  • Cabeza: porción libre movilizada
  • Cuerpo: que cumple la función reparadora.
  • Pie o pedículo: Segmento por el que penetran los vasos.

Leyes de los colgajos:
Los colgajos deben ser lo suficientemente amplios, para que las suturas no experimenten tironeamiento.
El colgajo será tallado un tercio mayor de lo necesario.
Su longitud será el triple del ancho del pedículo, cuando se lo obtiene de una región muy vascularizada, de lo contrario será prudente, no pasar del doble.
La forma será determinada por la de la zona a reparar, teniendo la precaución de redondear los ángulos.
El borde se cortará a bisel, para que la superficie de coaptación sea más amplia.
Es necesario que la piel que ha de proporcionar el colgajo, sea análoga a la de la región que se ha de reparar.

Colgajos pediculados:

Método Indiano de torsión y flexión.

Método Italiano de pedículo único

Método Italiano de pedículo doble

Método Tubular

OPERACIONES. NOMENCLATURA. SALA DE OPERACIONES. ASEPSIA. ANTISEPSIA. ESTERILIZACION

Cirugía es la rama de la medicina que tiene por objeto curar las enfermedades por medio de intervenciones manuales.
Toma su nombre de las palabras griegas JEIR que significa mano y ERION que significa trabajo.
Anteriormente al siglo pasado el cirujano era solo un realizador de tareas manuales, sin jerarquía científica.
Con el progreso de la asepsia y la anestesia, los médicos se arriesgaron a realizar nuevas intervenciones quirúrgicas.
Basados en su propio discernimiento y en el mejor conocimiento de la fisiología y la patología, los cirujanos llevaron la jerarquía de su rango, al mismo nivel que los clínicos.

Clasificación de las intervenciones de acuerdo a su intención

Las “operaciones” o intervenciones quirúrgicas, pueden ser divididas, de acuerdo a su intención en:

  • Intervenciones de intención curativa
  • Intervenciones de intención paliativa, o simplemente técnicas tendientes a permitir la realización de una terapéutica más compleja.

Ej.: Flebotomías para permitir hidratación Shunts arteriovenosos, para realizar diálisis

Nomenclatura de las operaciones

Centesis significa punción, así tendremos Pleurocentesis, laparocentesis.
Tomía significa incisión; ej.: laparotomía, apertura del abdomen, o toracotomía……
También se puede referir a la apertura de un órgano, gastrotomía, flebotomía, traqueotomía, etc.
La terminación oscopía, significa realizar el examen de cavidades, preferentemente mediante el uso de instrumental óptico, ej. gastroscopía, laparoscopía.
La extirpación total o parcial de un órgano se expresa como ectomía, ej.: Gastrectomía, nefrectomía, etc.
La apertura o abocamiento de un órgano al exterior, se denomina ostomía, ej.: Traqueostomía, gastrostomía.
Anastomosis: es la unión de órganos huecos. Ej.: Gastroentero-anastomosis, etc.
La terminación rafia significa sutura, ej.: Tenorrafia
Esta terminación también se usa para referirse a la reparación herniaria, herniorrafia, pudiendo también usarse el término hernioplastia.
Pexia es la terminación que se utiliza para referirse a las operaciones que se realizan para fijar o suspender un órgano, ej.: nefropexia.
La terminación lisis es empleada en la denominación de las intervenciones quirúgicas tendientes a liberar un órgano de sus adherencias, ej.: Enterolisis, fimbriolisis, etc.
Desis, es utilizado como terminación, para denominar a las intervenciones que tienen como fin inmovilizar una articulación. Ej.: Artrodesis.
Plastias, se denominan las operaciones cuyo fin es reparar o restaurar la estructura o la función de un órgano, estructura o sistema. Ej.: Rinoplastia, hernioplastia, angioplastia.

EL EQUIPO QUIRURGICO

El cirujano es el director y responsable del equipo quirúrgico, de el se espera un entrenamiento y criterios adecuados, debe haber obtenido estos, desempeñándose en centros quirúrgicos de reconocida trayectoria, al lado de maestros que le hayan brindado su experiencia, y que con vocación docente formen a las nuevas generaciones.
Cuando nos referimos a criterios, no solo estamos diciendo criterio clínico y quirúgico, sino que esperamos de esta persona inteligente, un enfoque humano global del acto HUMANO de asistir a un enfermo.
El cirujano, surge entonces de una amalgama de factores, como son el aprendizaje de la anatomía, de la fisiología y de las técnicas quirúrgicas, asi como de la voluntad de observación, del aprendizaje y de la devoción puestas al servicio de la salud de nuestros semejantes.
El o los ayudantes, son por lo general cirujanos en formación, que mediante estas prácticas adquieren la experiencia necesarias para operar, asisten al cirujano, secan el campo quirúrgico, separan las estructuras que impiden una correcta visualización, controlan la hemostasia y van forjando sus criterios para actuar.
En ocasiones el ayudante es el avezado cirujano, que asiste al novel discípulo, guiando su mano, orientando su mente, para obtener el logro de una buena operación y el aprendizaje deseado.

El equipo quirúrgico además está compuesto por instrumentadoras, circulantes de sala, técnicos de quirófanos en algunas areas, y hasta mucamas que hayan aprendido a moverse en un ambiente tan especial. Todos requieren un entrenamiento adecuado.
Un párrafo aparte requiere el anestesista, un médico que debe ser excelentemente formado, con las condiciones de un completo internista, capaz de resolver los múltiples problemas que se generan durante la cirugía, manejando con solvencia el medio interno, la dinámica cardiocirculatoria y respiratoria.
Debe participar dentro del quirófano un cardiólogo, o por lo menos estar dispuesto, cuando se requiere monitoreo cardiológico intraoperatorio.

EL DEPARTAMENTO QUIRURGICO

Quirófanos

Anexos: Sala de anestesia o recuperación
Lavatorios
Baños
Sala de esterilización
Sala de instrumental y materiales
Vestuarios

Quirófano

Se debe tener más de un quirófano, para cubrir eventuales emergencias.
Se debe contar con un quirófano para operaciones sépticas.
Las paredes del quirófano deben ser lisas, de ángulos redondeados, con aberturas externas herméticas.
Las aberturas internas, de comunicación con otros ambientes, serán cerradas con puertas de vaiven.
En el area quirúrgica habrá vitrinas, armarios, negatoscopios.
Las paredes estarán cubiertas por azulejos o materiales grises, verdes o blancos, poco brillantes; lisos, para permitir su facil lavado.
El quirófano, en lo posible estará orientado hacia el sur, para recibir luz natural, difusa y no brillante.

Contará con una o varias lámparas sialíticas, además de frontolux, para ofrecer a los cirujanos, en caso de necesidad de iluminación adicional del campo quirúrgico.
Debe contar con aireación y temperatura adecuada, entre 23º y 25º C. Equipos de aire acondicionado, que regulen la temperatura, filtren y humedezcan convenientemente el aire.

La mesa de operaciones: generalmente derivan de un modelo original articulado, de De Quervain, del cual derivan casi todas las mesas de cirugía, como la mesa de Finochietto.

La mesa de instrumental, de doble nivel.
El quirófano contará con aspirador, bocas de energía, oxígeno central y en tubos de reserva, aire comprimido central, cardioscopios, desfibriladores, equipos de Rx. portátiles, etc.

ASEPSIA

Asepsia significa ausencia de materia séptica, es decir de infección; por extensión constituye también el método de prevenir las infecciones, sobretodo se la realiza actualmente por procedimientos físicos.

ANTISEPSIA

Antisepsia es el conjunto de procedimientos físicos, mecánicos y preferentemente químicos, que se emplean para destruir los gérmenes patógenos, es sinónimo de desinfección.
Mediante la antisepsia, los materiales quirúrgicos y la piel del enfermo, alcanzan un estado de desinfección tal, que se evita la contaminación operatoria.
Se utilizaron: Fenol, cresol, agua oxigenada.
El alcohol, de escaso efecto antiséptico, desengrasa.
Los jabones de sodio y potasio son también utilizados para iniciar la antisepsia de la piel.
Los detergentes catiónicos, como los compuestos de amonio cuaternario:

  • DG6: Cloruro de lauraminio.
  • Cloruro de benzalconio, se usó con el nombre comercial de Zephirán
  • Nitrofurazona, nombre comercial Furacín, se utiliza en pomadas y en solución acuosa al 2%

Cresoles en uso actual:

  • Cloroxilenol: Espadol
  • Hexaclorofeno: Fisohex

Antisépticos de mayor uso actual: Polivinil pirrolidona Iodo. P.V.P.I. en solucion o jabonosa.
Alcohol Iodado, efectivo contra esporos
Clorhexidina: Hibiscrub
Las soluciones alcoholicas o acuosas de los derivados orgánicos del mercurio, se emplean para la antisepsia de la piel: Timerosal: Merthiolate
Merbromina: Mercurocromo

Antisépticos de superficie para ambientes: Creolina
Hipoclorito de Na

SALA DE ESTERILIZACION

AUTOCLAVE: Se realiza la esterilización por el vapor de agua a presión. El modelo más usado es el de Chamberland.
Esteriliza a 120º a una atmósfera de presión, o a 134º a 2 atmósferas de presión, se deja el material durante 20 a 30 minutos.
Consta de una caldera de cobre, sostenida por una camisa externa metálica, que en la parte inferior recibe calor por combustión de gas o por una resistencia eléctrica.
La caldera se cierra en la parte superior, por una tapa de bronce que se ajusta perfectamente gracias a un anillo de caucho, mediante bulones a “mariposa”. Esta tapa posee tres orificios, uno para el manómetro, otro para el escape de vapor en forma de robinete y el tercero, para una válvula de seguridad que funciona por contrapeso o a resorte.
Para hacerlo funcionar se coloca agua en la caldera, 2 o 3 litros, procurando que su nivel no alcance a los objetos que se disponen sobre una rejilla de metal. Se cierra asegurando la tapa, sin ajustar los bulones y se da calor, dejando abierta la válvula de escape hasta que todo el aire se desaloje y comience la salida de vapor en forma de chorro continuo y abundante, lo que indica que el aparato está bien purgado de aire. Se cierra la llave de escape y se ajustan los bulones de la tapa en forma pareja, se deja subir 1 o 2 atmósferas la presión, manteniéndola constante durante el tiempo necesario.
Luego se interrumpe la emisión de calor, se abre la válvula de escape, a fin de que entre el aire al interior del aparato, luego de estas precauciones recién se destapa el autoclave.
En autoclave se esteriliza en tambores o paquetes, materiales de goma, latex, plásticos, telas e hilos, en ocasiones también material de vidrio.

ESTUFA

Doble cámara, el aire caliente generado por una resistencia, circula por la cavidad principal y por el espacio entre ambas cámaras, a temperatura de 170º C para el instrumental metálico y a 140º C para el contenido de los tambores.
Se mantiene una temperatura estable mediante termostatos de metal, que al dilatarse por el calor, cortan el circuito eléctrico.
Esterilización por métodos químicos

Formaldehido: Es un cuerpo gaseoso, que se expende en el comercio en soluciones acuosas al 40 % denominadas formol. Este antiséptico se usa diluido al 4 % como fijador de proteinas y al 5 o 10 % para esterilizar ambientes.

Trioximetileno: Paraformaldehido, es un polímero del formaldehido que se presenta sólido, en pastillas.
Se pueden utilizar en cajas, dispuestas las pastillas en el fondo envueltas en gasa o algodón, que después pueden ser expuestas al calor para obtener una más rápida esterilización. Las pastillas de formalina, son directamente utilizadas en ESTUFAS DE FORMOL, que son cajas metálicas de doble fondo , en las que el piso interior es perforado para que pasen los vapores de paraformaldehido, mientras que en su base se disponen 40 a 60 pastillas. El sistema es calentado por una resistencia eléctrica para llevarlo a temperaturas de 60º C. Se usan las estufas de formalina para esterilizar material de latex, gomas, drenajes, plásticos, etc.
Las pastillas de formalina a temperatura ambiente obtienen la esterilización en 36 hs. de exposición.

ESTUFAS DE ESTERILIZACION POR OXIDO DE ETILENO

Destruye todos los organismos y microorganismos conocidos, incluso esporos y virus. Esteriliza sin deterioro artículos de goma, plástico, metal, madera, lana, piel, papel, productos farmacéuticos.
Esterilización con embalajes: a este gas son permeables sustancias como polietileno, nylon, celofán, etc.
En 1928, autores americanos: Bac, Cotton y Ellington; Schrader y Bossert y Autores alemanes: Gassner y Hase, descubrieron las propiedades del óxido de etileno.
En 1933 fueron certificadas las propiedades del óxido de etileno en un laboratorio de La Sorbona y en 1939 se estudió en un laboratorio de investigación del Ejercito de U.S.A.
El óxido de etileno era bactericida, esporicida, con gran poder de penetración, efectivo a bajas temperaturas y penetra sustancias porosas; para evitar su poder explosivo y su alto potencial inflamable se mezcló con CO2 en una proporción de 7,15 veces el volumen de óxido de etileno. Trabajo de Phillips y Kaye.
El tiempo de esterilización que requiere el material depende de múltiples variables, el vacío que se produce, la humedad, la concentración del gas expresado en gs./l y la temperatura, es decir que reduciendo la temperatura aumenta el tiempo de exposición requerido.
El gas se adquiere en botellas metálicas o cartuchos que se vaporizan, cambian de líquido a gas a 10º C.
Todos los artículos deberán airearse por 6 hs. después de una esterilización.

Esterilización por glutaraldehido: Se sumerje totalmente el material a esterilizar en la solución, se pueden esterilizar plasticos, metales, vidrios, gomas, etc. En 10 minutos se logra una conveniente desinfección del material y en media hora, una esterilización completa.
El glutaraldehido es también un derivado del formol

Otras formas de esterilización

Esterilización con rayos Gamma, en embalajes de polietileno es duradera por un año.
Esterilización por rayos ultravioletas en quirófanos.

Tyndalización: Esterilización por acción discontinua del vapor de agua, se basa en el principio de Tyndall “Las bacterias que resisten una sesión de calefacción, hecha en determinadas condiciones, pueden ser destruídas cuando la misma operación se repite con intervalos separados y en varias sesiones.
Se efectua por medio del autoclave de Chamberland, dejando abierta la válvula de escape, o sea funcionando a la presión normal. Puede también realizarse a temperaturas más bajas, 56º u 80º C, para evitar la descomposición de las sustancias a esterilizar, por las temperaturas elevadas. También se pueden hacer en estufas a calor seco.
Métodos para verificar la efectividad de la esterilización
Indicadores
Cintas que se colocan en el paquete o caja a esterilizar, que viran de color, cuando se alcanzan las temperaturas adecuadas para la esterilización.

Pruebas de cultivo